陸永攀，劉 明，趙 波，趙亞男，丁 亮

吳師機著《理瀹駢文》說：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”指出外治療法其實與內(nèi)治療法的原理相通，但給藥方式與途徑不同，并提示我們不能忽視外治療法。漢代著名外科醫(yī)家華佗《神醫(yī)秘傳》中提到將清熱解毒的中藥研末外敷腳趾治療“脫疽”。中醫(yī)外治法是將中藥直接作用于皮膚或黏膜，使之吸收，從而發(fā)揮治療作用[1]，而周圍血管疾病以四肢病變?yōu)橹鞑⒁韵轮嘁?，常體現(xiàn)在肌膚表面，外治法十分適宜，其在周圍血管疾病治療中具有獨到優(yōu)勢，為更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，筆者將中醫(yī)外治法在周圍血管疾病治療中的應(yīng)用特點、機理機制及具體作用作一概括。

1 中醫(yī)外治法在周圍血管疾病治療中的優(yōu)勢

1.1 療效明顯，收效迅速 下肢靜脈曲張伴淤積性皮炎的患者，皮膚瘙癢嚴重，用馬黃酊涂擦瘙癢部位，數(shù)小時后瘙癢癥狀可明顯緩解[2]。

1.2 安全可靠，副作用少 臁瘡患者在應(yīng)用復(fù)方黃柏液溻漬時，與創(chuàng)面接觸，可以根據(jù)患者的情況及時應(yīng)對處理，安全可靠。

1.3 操作簡便，易于推廣 外用方藥易于掌握，冰硝散外敷在治療股腫病時，將其裝入布袋內(nèi)外敷患肢即可，操作簡便[3]。

1.4 實惠易取，便于掌握 應(yīng)用公英解毒洗劑外洗治療臁瘡及脫疽，實惠簡便。

2 中醫(yī)外治法在周圍血管疾病治療中的機制

由于局部病變與機體臟腑經(jīng)絡(luò)有密切的聯(lián)系，中醫(yī)外治療法又是在整體觀念與辨證論治的原則指導下進行的，所以必須從祖國醫(yī)學理論來理解和研究其作用機理。外治療法是應(yīng)用藥物接觸皮膚，借助溫熱、機械等物理和化學刺激的方法，直接作用于機體患處[4]。中醫(yī)學文獻中早就有關(guān)于外治療法作用機理的記載，如對熏洗療法作用記載的有《太平圣恵方》：“腫赤熱而疼痛，或已潰，或未潰，毒氣結(jié)聚，當用藥煮湯溻瘡上，散其熱毒……能蕩滌壅滯，宣暢血脈”。根據(jù)周圍血管疾病的部位不同，其藥物作用途徑與機制亦不相同，中醫(yī)外治藥物主要為皮膚透入、黏膜吸收、經(jīng)絡(luò)傳導這三種途徑。

2.1 皮膚透入 中藥通過表皮吸收作用于人體，可彌補口服辨證用藥的不足，無需考慮胃腸道與肝臟對藥物作用的影響，同時也避免了口服藥物對臟器的直接損害，提高了藥物的利用度。周圍血管疾病治療中經(jīng)皮膚給藥多采用敷、貼、薰、洗、箍圍等。中藥可通過皮膚對局部及全身產(chǎn)生治療作用，有研究表明皮膚含水量是影響皮膚吸收作用的因素之一，皮膚透入可以使局部皮膚的角質(zhì)層含水量增加，角質(zhì)層經(jīng)水合作用后，可使細胞通透性增加，更有利藥物的吸收。愈瘍靈軟膏作為周圍血管病科常用的外用藥，趙亞男等[5]通過觀察愈瘍靈軟膏對60 只 Wistar糖尿病潰瘍大鼠創(chuàng)面愈合的影響及其作用機制，隨機分為對照組、模型組、凡士林組、愈瘍靈組，每組 15 只，觀察給藥第 3、7、14 d各組大鼠創(chuàng)面愈合情況，結(jié)果顯示愈瘍靈組大鼠的創(chuàng)面組織中β-連環(huán)素(β-catenin)的表達水平比其他組改善情況明顯，可見愈瘍靈軟膏促進糖尿病潰瘍大鼠創(chuàng)面愈合的機制可能是通過對Wnt /β-catenin 信號通路進行調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的，該學者從信號通路角度對中醫(yī)外治法的作用機制作了簡單解釋?？傊?，外用中藥通過皮膚吸收，可達到解毒消炎、消腫止痛、提膿祛腐、生肌斂口等作用。通過皮膚吸收藥物的途徑主要有血管通路、表面活性劑作用、水合作用、芳香藥物的促進作用等。

2.2 黏膜吸收 臁瘡、脫疽患者創(chuàng)面處給藥，中藥從黏膜吸收，既避免了藥物的首過作用又加強了藥物靶向作用，提高了生物利用度。臨床多采用中藥溻漬法、足浴熏洗法等，中藥溻漬熏洗以中藥材的性味為基礎(chǔ)，以臟腑經(jīng)絡(luò)學說為依據(jù)，一方面通過溫熱作用促進局部血液循環(huán)，改善臨床癥狀；另一方面通過皮膚吸收、血管擴張，將藥物作用于血管和神經(jīng)，促進局部以至全身的血液、淋巴循環(huán)，具有疏暢血脈、改善局部病變的作用。王雁南等[6]選取54例下肢靜脈性潰瘍患者給予公英解毒洗劑溻漬，探討公英解毒洗劑溻漬對下肢靜脈性潰瘍瘡周微循環(huán)的影響。隨機分為兩組，治療4周后發(fā)現(xiàn)治療組血流灌注量基線值、加熱后增加率及經(jīng)皮氧分壓均高于治療前并均高于對照組。該學者從血流灌注量、經(jīng)皮氧分壓等微循環(huán)角度闡述了公英解毒洗劑外用于臁瘡創(chuàng)面的作用機理。

2.3 經(jīng)絡(luò)傳導 借助中藥材的藥物歸經(jīng)，通過經(jīng)絡(luò)傳導，在外與皮膚腠理相連接，在內(nèi)與五臟六腑相對應(yīng)，運行氣血、貫穿上下可達到治病目的。臁瘡、脫疽患者的證型多以濕熱下注型多見，部分患者夾以肝經(jīng)濕熱為重，外用藥物中加入歸肝經(jīng)的藥物可提高療效。

3 中醫(yī)外治法在周圍血管疾病治療中的應(yīng)用

周圍血管疾病經(jīng)中醫(yī)外治法治療后，能明顯地看到治療效果，受到越來越多患者的肯定。本法在繼承前輩積累的寶貴經(jīng)驗基礎(chǔ)上，不斷發(fā)揚創(chuàng)新，具體作用如下。

3.1 通絡(luò)活血 周圍血管疾病的主要病機是血脈淤滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，對應(yīng)的治則是活血化瘀通絡(luò)。常用于慢性肢體動脈閉塞性疾病，如閉塞性動脈硬化癥、血栓閉塞性脈管炎等，肢體出現(xiàn)缺血、瘀血，肢端皮膚呈潮紅、紫紅者。也可用于下肢靜脈回流障礙性疾病和血液倒流性疾病，如下肢靜脈功能不全，血液回流障礙引起靜脈瘀阻，瘀血停滯脈絡(luò)，發(fā)生肢體的腫脹、脹痛，皮膚色素沉著，脂質(zhì)硬皮癥等[7]。淋巴管疾病，如淋巴回流障礙發(fā)生的淋巴水腫。主要應(yīng)用熏洗的藥物，有活血消腫洗藥、活血止痛散等。常用藥物：大黃、芒硝、蘇木、羌活、雞血藤、海風藤、紅花、川芎等。司呈泉等[8]應(yīng)用活血止痛散治療血栓性淺靜脈炎療效顯著，正是通絡(luò)活血法的體現(xiàn)。

3.2 清熱燥濕 下肢靜脈倒流性疾病和回流障礙性疾病，使下肢靜脈瘀血、高壓、缺氧，造成小腿皮膚營養(yǎng)障礙，脂質(zhì)硬皮改變，并發(fā)生色素沉著，脫屑、瘙癢、滲液，形成濕疹樣皮炎或繼發(fā)感染。此為濕熱蘊結(jié)，可以應(yīng)用清熱燥濕法。應(yīng)用燥濕洗藥、潤膚洗藥、止癢洗藥等熏洗患處，經(jīng)祛風、止癢、燥濕的藥物熏洗或浸浴后，患者皮膚瘙癢減輕，感到舒適，增厚的皮膚變軟，皮疹或增生病變消散脫落，皮膚逐漸恢復(fù)。復(fù)方黃柏液是其典型代表。侯小麗等[9]將復(fù)方黃柏液應(yīng)用于糖尿病足潰瘍，對潰瘍創(chuàng)面愈合有明顯療效，對缺血或非缺血性潰瘍患者均適用。楊博華等[10]應(yīng)用行氣活血、清熱利濕法治療下肢深靜脈血栓形成，效果顯著，總有效率達到了96.67%，治療后患肢水腫、脹痛、皮色異常等癥狀均較治療前有顯著改善，本病總屬濕熱蘊結(jié),絡(luò)脈瘀滯而致脈絡(luò)不通。在初期病人以熱壅脈絡(luò)而致血瘀,熱邪是因,血瘀是果。下肢深靜脈血栓形成后遺癥期病人,因急性期已過,熱象漸退,瘀則成為主要矛盾,但仍兼有濕熱之證。所以通絡(luò)祛瘀的同時，一定不要忘記清熱燥濕。

3.3 收斂生肌 在周圍血管疾病的各種潰瘍治療法則里，收斂生肌法可以貫穿始終。無論是動脈性潰瘍、靜脈性潰瘍、復(fù)雜性潰瘍還是其他潰瘍，其治療目的都是為了盡快結(jié)痂，使其愈合。常用的有愈瘍靈軟膏、珍珠生肌散粉、玉紅生肌散粉、長皮膏等?？膳浜仙∮窦t油紗換藥，如慢性肢體動脈閉塞性疾病，肢體發(fā)生破潰，瘡口膿少、肉芽組織灰淡等；亦可用于下肢靜脈性潰瘍經(jīng)久不愈者[11]。中醫(yī)學的生肌斂口法是建立在改善肢體血流灌注和靜脈瘀血的基礎(chǔ)上進行的，因此對促進慢性潰瘍愈合有良好效果。熏洗療法、貼敷療法、摻藥療法常常配合使用，可起到抗菌消炎、清潔創(chuàng)口、加速結(jié)痂、改善局部血液循環(huán)的作用，同時還可以為植皮手術(shù)創(chuàng)造條件。劉明等[12]應(yīng)用愈瘍靈軟膏治療下肢靜脈性潰瘍, 愈瘍靈能迅速改善創(chuàng)面色澤及滲液量,促進新生肉芽及上皮組織生長，可有效縮短創(chuàng)面愈合時間,是收斂生肌法的典型代表。

3.4 消腫止痛 股腫病即下肢深靜脈血栓形成，在其急性期可用冰硝散外敷。芒硝1000 g、冰片5 g，共研成粉狀，混合后裝入布袋中，敷于腫脹的患肢。待布袋濕后取下，重新更換。連續(xù)敷用5 d左右，可見下肢明顯消腫并減輕患肢疼痛。慢性期的股腫病可用中藥湯劑外洗，如活血止痛散，1次/d，30～45 min/次。

筋瘤患者下肢靜脈瓣膜回流障礙，典型表現(xiàn)是雙下肢的青筋迂曲擴張隆起，伴有局部黑褐色色素沉著，下肢酸脹沉重感明顯，朝輕暮重。在初期可用馬黃酊溻漬消腫止痛，緩解下肢的沉脹感。侯玉芬等[13]應(yīng)用冰硝散外敷治療急性期下肢深靜脈血栓形成，選取92例病人，冰硝散外敷3 d后,患肢疼痛消失42例,腫脹減輕83例。外敷5～7 d，92例患肢疼痛完全消失,腫脹均有不同程度減輕。冰硝散的應(yīng)用正是消腫止痛法的體現(xiàn)。

3.5 溫陽補虛 肢體缺血性疾病，如血栓閉塞性脈管炎、糖尿病肢體動脈閉塞癥、雷諾綜合征、多發(fā)性大動脈炎、閉塞性動脈硬化癥等，患肢多有發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白，肢體冰涼，遇寒冷疼痛加重等陰寒表現(xiàn)，主要是寒凝血瘀導致。如肢體動脈閉塞性疾病多出現(xiàn)陰寒證，可以應(yīng)用溫經(jīng)回陽法治療，以溫通經(jīng)脈，緩解動脈血管的痙攣，擴張血管，促進肢體血液循環(huán)，改善患肢缺血狀態(tài)。常用熏洗方劑有回陽止痛洗藥、溫脈通洗藥等。常用中藥有當歸、艾葉、川芎、生南星、生草烏、桂枝等。賈連城等[14]應(yīng)用回陽生肌膏治療慢性難愈性皮膚潰瘍，發(fā)現(xiàn)回陽生肌膏可以改善慢性潰瘍創(chuàng)面的局部炎癥狀態(tài),促進新生血管生成；可促進膠原合成,尤其是Ⅰ型膠原形成；可使慢性皮膚潰瘍邊緣組織中成纖維細胞生長因子2(fibroblast growthfactor-2， FGF-2) 和血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)的表達呈上升的趨勢。結(jié)論是，回陽生肌膏借助溫經(jīng)回陽來促進創(chuàng)面愈合、促進新生組織形成。梁峰等[15]應(yīng)用補腎活血法治療糖尿病周圍血管神經(jīng)病變，選取48例符合條件患者隨機分成對照組與觀察組，觀察組有效率為95.83%，對照組為70.83%，結(jié)果顯示溫補腎陽法配合活血法治療糖尿病周圍血管神經(jīng)病變效果顯著。

3.6 清熱解毒 多用于脫疽、臁瘡等疾病中證屬熱毒證或濕熱證。臁瘡在初期局部紅腫、破潰、滲液較多者，適宜選用洗劑：馬齒莧60 g、黃柏20 g、大青葉30 g。煎水溫濕敷，3～4次/d。局部紅腫、滲液少者，先用慶大霉素紗布與復(fù)方黃柏液交替換藥3次左右，再用金黃膏薄敷。脫疽患者如果潰瘍面較小，可用當歸15 g、獨活30 g、桑枝30 g、威靈仙30 g，煎水熏洗后，用慶大霉素紗布換藥數(shù)次，再改用生肌玉紅膏或珍珠生肌散換藥。下肢靜脈性潰瘍急性期如果瘡面未發(fā)生感染，可用公英解毒洗劑溻漬，達到清熱解毒的目的。公英解毒洗劑可通過溻漬熏洗，對慢性潰瘍組織中基質(zhì)金屬蛋白酶-3(matrix metalloprote inase-3，MMP-3)及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(tissue inhibitor of metallopro teinase-1，TIMP-1)的表達產(chǎn)生一定的影響，有利于刺激潰瘍部位肉芽組織的生長，促進瘡面愈合。郝清智等[16]選取30例糖尿病潰瘍患者給予公英解毒洗劑熏洗，觀察記錄潰瘍周圍血流灌注量、經(jīng)皮氧分壓及患肢足背動脈血流及踝肱指數(shù)等微循環(huán)指標的變化。研究發(fā)現(xiàn)，熏洗后血流灌注量基線值、踝肱指數(shù)均高于熏洗前，經(jīng)皮氧分壓、足背動脈血流最大速度均低于熏洗前。從血流灌注量、經(jīng)皮氧分壓角度研究公英解毒洗劑促進創(chuàng)面愈合的部分機理，公英解毒洗劑以清熱解毒為目的，可顯著改善潰瘍微循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合。

3.7 提膿祛腐 熱盛膿毒未出的患者，可借助外洗的藥物托毒外出透膿。適用于潰瘍初期，膿液未成，腐肉未脫，或膿水不凈、新肉未生的階段。提膿祛腐的主藥是升丹，目前多采用的是小升丹[17]，臨床使用時如果瘡口大者可摻于瘡口，瘡口小者可黏附在藥線上插入，也可摻于膏藥、油膏上貼敷。升丹藥效較猛，臨床一般不常用，多用黑虎丹、九一丹、八二丹等代替。張朝暉等[18]應(yīng)用紅升丹治療糖尿病足潰瘍，紅升丹通過提膿去腐，抑制糖尿病足潰瘍部位的細菌控制感染，提高療效。

4 展望

中醫(yī)外治法有悠久的歷史，適應(yīng)證廣泛，近年來已被臨床廣泛運用。因其具有簡、便、廉、驗等特點，故在運用中醫(yī)外治法治療周圍血管疾病中具有一定的優(yōu)勢。然而中醫(yī)外治也存在臨床實驗療效評分標準不統(tǒng)一、臨床報道樣本小、不同臨床分型的患者治療方式不統(tǒng)一等問題，以及對中藥作用靶點分子學及作用機制的研究尚不明確、對中藥的安全性指標尚不確定等，這些也限制了其在臨床廣泛有效的應(yīng)用。這也給廣大中醫(yī)外科人指出了努力的新方向，繼續(xù)深入研究，取長補短，擴大優(yōu)勢。