王俊微,陳俊宇,趙淑華

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041)

在全世界范圍內(nèi)，每年宮頸癌新發(fā)病例約52萬例，死亡病例約26萬，并且發(fā)展中國家的宮頸癌發(fā)病率要遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家，大約90%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。宮頸殘端癌作為宮頸癌的一個少見的特殊類型，長期以來并不被人們所重視。現(xiàn)今，隨著要求保留宮頸患者數(shù)量的增加，實(shí)施子宮次全切除術(shù)的頻率也逐年上升，作為實(shí)施子宮次全切除術(shù)主要潛在風(fēng)險的宮頸殘端癌逐漸受到研究者的重視。

1 宮頸殘端癌

宮頸殘端癌是指于子宮次全切除術(shù)后殘留的宮頸發(fā)生了癌變，其主要臨床表現(xiàn)與一般宮頸癌類似，早期多無特異性表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)展表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或接觸性出血、陰道流液、盆腔疼痛等。根據(jù)宮頸殘端癌診斷距子宮次全切除術(shù)的時間，可分為兩類：①隱性殘端癌(或稱并存殘端癌)，是指子宮次全切除術(shù)后2年內(nèi)殘端宮頸發(fā)生的癌變；②真性殘端癌，是指子宮次全切除術(shù)2年后殘端宮頸發(fā)生的癌變[2]。陳魯?shù)葓蟮赖?0例宮頸殘端癌患者中真性殘端癌為86.67%，假性殘端癌為13.33%[3]。趙婷婷等報道的53例宮頸殘端癌患者中，從子宮次全切除術(shù)后到診斷宮頸殘端癌的中位時間為5年(12天至30年)，其中真性殘端癌占64.15%，假性殘端癌占35.85%[4]。其病理學(xué)分型主要是鱗癌(75%-96%)、腺癌(4%-16.66%)及少部分鱗腺癌(3.33%)[3,5-7]。

宮頸殘端癌的發(fā)病年齡，國內(nèi)外報道差異性較大，且國外研究報道的平均年齡(54歲-60歲)較我國報道的平均年齡(44.8-53.7)偏大，但均較一般宮頸癌平均年齡偏大，這可能會導(dǎo)致篩查效率的降低[5,6,8-10]。Andersson等報道其發(fā)生率為1-3%，占同期宮頸癌發(fā)生的比例為3-9%[5]。Silva等研究表明，在15年的時間里，363例接受治療的宮頸癌患者有14例(3.85%)是宮頸癌殘端癌[11]。雖然我國報道的子宮頸殘端癌占同期宮頸癌發(fā)生的比例(0.44-0.72%)遠(yuǎn)低于國外報道,但由于患者子宮體的缺如、盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、前次手術(shù)造成的膀胱、直腸及殘端宮頸的粘連、組織纖維化等，手術(shù)治療宮頸殘端癌的難度增加，且術(shù)中發(fā)生副損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的可能性也會增大[2]。關(guān)于宮頸殘端癌預(yù)后的研究尚存在爭議，有研究稱其預(yù)后同于一般宮頸癌，5年生存率為60%-68%[3,12,13]。亦有研究報道其預(yù)后差于一般宮頸癌[2]，Hellstr?M等報道宮頸殘端腺癌預(yù)后差于一般宮頸癌[5,6,14]，五年生存率為32.9%。該病起病隱匿，早期無明顯癥狀，極易被忽略，一旦有所察覺，疾病已進(jìn)展到中晚期，大部分研究都認(rèn)為，晚期宮頸殘端癌的預(yù)后差于一般宮頸癌[2,5]。故研究宮頸殘端癌的致病因素及預(yù)防措施成為臨床上的重要工作之一。

2 宮頸殘端癌的致病因素及預(yù)防

2.1 子宮次全切除術(shù)與宮頸殘端癌

子宮次全切除術(shù)的主要原因?yàn)樽訉m肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、胎盤早剝及產(chǎn)后出血等?，F(xiàn)今研究普遍認(rèn)為，與子宮全切除術(shù)相比，子宮次全切除術(shù)對患者的性功能方面的影響較小，有利于保證患者的身心健康；子宮次全切除術(shù)對支持盆底的韌帶組織影響較小，能減少全子宮切除術(shù)后發(fā)生盆腔臟器脫垂的幾率[15]；同時也可避免術(shù)中損傷膀胱、直腸、輸尿管及支配膀胱的神經(jīng)。

由于以上多種原因，患者多要求保留宮頸，行子宮次全切除術(shù)，故臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握子宮次全切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥：①子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤等，需切除子宮而子宮頸正常的年輕婦女，可保留子宮頸；②子宮頸無嚴(yán)重病變，而患者一般情況欠佳，或有全身嚴(yán)重并發(fā)癥，不能支持較復(fù)雜的全子宮切除術(shù)者，或有廣泛粘連，行全子宮切除術(shù)有困難者；③伴有嚴(yán)重合并癥，對手術(shù)耐受性差需盡快結(jié)束手術(shù)的患者。且保留宮頸，日后便有病變的可能性，故于術(shù)前應(yīng)與患者及其家屬充分溝通，告知患者保留宮頸的利弊，結(jié)合患者病情及患者意愿決定最終是否保留子宮頸。但子宮或?qū)m頸有惡變趨勢或已惡變者為子宮次全切除術(shù)的禁忌證[16]。嚴(yán)格掌握子宮次全切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證是既是臨床醫(yī)生的工作職責(zé)，也是預(yù)防宮頸殘端癌的重要手段之一。

為預(yù)防宮頸殘端惡性腫瘤，在嚴(yán)格掌握子宮次全切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證的前提下，術(shù)前必須明確宮頸有無嚴(yán)重病變，進(jìn)行詳細(xì)的宮頸常規(guī)檢查，包括婦科檢查、HPV病毒檢測、薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查，必要時行陰道鏡下宮頸組織活檢術(shù)；術(shù)后患者也應(yīng)定期行宮頸常規(guī)檢查，術(shù)后沒有條件進(jìn)行隨訪的患者應(yīng)盡量避免行子宮次全切除術(shù)[17]。

2.2 HPV與宮頸殘端癌

HPV病毒即人乳頭瘤病毒，主要類型為HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，其中HPV16和18型長期感染可能與女性宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。HPV對宮頸上皮的感染是宮頸癌進(jìn)展的一種重要的危險因子，目前已經(jīng)明確HPV和宮頸癌進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)系，尤其是高危型HPV與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)[18]。臨床工作經(jīng)驗(yàn)提示絕大多數(shù)宮頸惡性腫瘤患者的HPV呈陽性。有文章報道考慮機(jī)體在長期的HPV感染后已經(jīng)失去了保護(hù)性免疫能力清除病毒，提示宮頸病變的發(fā)生趨勢[19]。李桂的研究表明，13例宮頸殘端癌的患者中有10例(76.92%)呈HPV陽性，這提示HPV感染極有可能是宮頸殘端癌發(fā)生的重要因素[9]。故患者在行子宮次全切除術(shù)前應(yīng)行宮頸HPV檢測及宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，甚至行陰道鏡檢查，以確定保留宮頸的安全性。

我國大陸和香港均已經(jīng)有預(yù)防性的疫苗，可以預(yù)防HPV16、18、31、33、45、52和58型感染引起的宮頸癌、外陰癌、陰道癌和肛門癌。故患者可行HPV疫苗注射以預(yù)防HPV感染導(dǎo)致的進(jìn)一步病變，但其接種年齡、適用范圍及倫理學(xué)研究仍存在較大爭議，故而囑咐患者在性生活中進(jìn)行有效的預(yù)防及定期臨床早期篩查仍是必要的。楊莉[20]等人的研究表明使用避孕套作為避孕方法的女性HPV的感染率(23.8%)明顯低于(P<0.05)采用其他避孕方法的婦女HPV感染率(55.2%)。雖然子宮次全切除術(shù)后女性無生育的可能，無需采用避孕措施，但使用避孕套可以明顯降低HPV病毒的感染風(fēng)險，因此，應(yīng)在子宮次全切除術(shù)后的患者中推廣使用避孕套。對于HPV病毒陽性的子宮次全切除術(shù)后患者，應(yīng)采取積極的態(tài)度，對癥治療，以避免HPV病毒持續(xù)侵犯宮頸組織，導(dǎo)致宮頸發(fā)生病變。

2.3 不良性生活史與宮頸殘端癌

初次性生活的年齡、性伴侶數(shù)量、性衛(wèi)生等多方面因素，均可能與宮頸殘端癌的發(fā)生密切相關(guān)。國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)：初次發(fā)生性生活的年齡在18歲之前會增加其患宮頸惡性腫瘤的危險性，這可能與青春期宮頸尚未發(fā)育成熟，對致癌因素的抵抗較弱有關(guān)[9,21]。隨著中國社會經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，現(xiàn)代人多個性伴侶的現(xiàn)象十分普遍，導(dǎo)致女性可能反復(fù)感染不同的高危型HPV病毒，機(jī)體及現(xiàn)有藥物難以徹底清除，持續(xù)感染導(dǎo)致宮頸進(jìn)一步病變。故于社會性教育方面應(yīng)予以重視，特別是對于行子宮次全切除術(shù)后的患者，應(yīng)正確教育女性關(guān)于性、性衛(wèi)生及性傳播疾病方面的知識，提倡安全健康的性行為。

2.4 其他因素

在吸煙，環(huán)境污染等諸多因素的共同作用下，大多數(shù)婦女容易出現(xiàn)抵抗力下降以及內(nèi)分泌失調(diào)等問題，宮頸感染幾率隨之增大[22]。行子宮次全切術(shù)后的患者罹患子宮殘端癌的幾率也可能因此而增大，但現(xiàn)有研究缺乏此些方面的大樣本流行病學(xué)研究。

3 總結(jié)

宮頸殘端癌是一個由多方面因素共同作用導(dǎo)致的疾病，同一般宮頸癌一樣甚至更為威脅女性的生命健康，故臨床婦科醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議行子宮次全切除術(shù)的患者定期接受婦科檢查，頻率以1年1次為最佳，一旦檢出早期宮頸疾病，盡早接受診療，以避免病變進(jìn)一步發(fā)展。同一般宮頸癌一樣，早期宮頸殘端癌的診斷也需經(jīng)“三階梯”，即：細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及組織病理學(xué)。其中宮頸組織病理檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[23]。在宮頸癌發(fā)病率居高不下的今天，隨著要求保留宮頸的患者數(shù)量的增多，宮頸殘端癌的預(yù)防需引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的極大重視。

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