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中風(fēng)是以猝然昏倒、不省人事或突然發(fā)生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為腦出血和腦缺血，腦組織嚴(yán)重受損，臨床表現(xiàn)有一定局限性神經(jīng)癥狀。中風(fēng)病急性期的主要病機為竅閉神昏，此時治以醒腦開竅為佳。開竅藥(麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲、牛黃)具有開竅醒神的功效，主要用于閉證神昏的藥物，為搶救多種危重疾病之佳品。開竅劑(蘇合香丸、安宮牛黃丸)由芳香開竅藥物為主組成，具有通關(guān)開竅，啟閉醒神作用，能使昏迷病人蘇醒，可以廣泛使用于竅閉神昏病人。醒腦開竅注射劑(醒腦靜注射液、清開靈注射液)是由古方“安宮牛黃丸”研制而成的復(fù)方注射劑，具有開竅醒腦、鎮(zhèn)驚止痛、清熱解毒、安神定志、涼血行氣功效。該類醒腦開竅藥在臨床治療中風(fēng)病療效確切，效果顯著，近年來有關(guān)實驗研究作用機制取得較大的進展，現(xiàn)綜述如下。

1 對血腦屏障(blood brain barrier，BBB)的影響

血腦屏障是由腦內(nèi)的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞相互作用組成，是保持大腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和生理機制，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)和血液的分界面[1-3]。趙庭鑒等[4]研究發(fā)現(xiàn)在正常腦組織中麝香酮與冰片聯(lián)合使用可增加血腦屏障的通透性，促進神經(jīng)生長因子透過血腦屏障，可以使神經(jīng)生長因子的應(yīng)用效果和范圍增加。汪宏錦等[5]在冰片對血腦屏障通透性的雙向調(diào)節(jié)作用影響因素及機制探討中，發(fā)現(xiàn)冰片單獨使用可以增加生理性血腦屏障通透性，對病理性血腦屏障能降低其通透性，冰片還可以增加其他藥物進入CNS的濃度。丁潔等[6]實驗研究中發(fā)現(xiàn)，蘇合香可顯著增加伊文思藍(lán)(evansblue，EB)在皮層、海馬和下丘腦區(qū)域分布，安息香組可顯著提高EB在皮層、下丘腦和紋狀體區(qū)域的分布，二者對血腦屏障都有區(qū)域性開放作用。倪彩霞等[7]研究發(fā)現(xiàn)，安息香全藥組具有雙向作用，提高正常小鼠BBB的通透性、降低病理狀態(tài)下BBB的通透性、保護腦組織。肖一鑫等[8]在研究石菖蒲煎劑對不同時長急性腦缺血再灌注大鼠BBB保護效應(yīng)中證明，石菖蒲煎劑對血腦屏障有保護作用，能改善其通透性，降低缺血再灌注損傷。趙亞群等[9]研究發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸可促進十一氫巰基十二硼化鈉(BSH)透過血腦屏障進入腦組織，同甘露醇相比安宮牛黃丸方劑療效更持久。高永紅等[10-11]研究發(fā)現(xiàn)清開靈注射液在缺氧損傷中，通過調(diào)控肌球蛋白輕鏈激酶(myosin light chain kinase，MLCK)和緊密連接蛋白claudin-5表達，降低血腦屏障的通透性而起到保護作用。鐘志越等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血再灌注損傷后48 h和72 h，醒腦靜注射液能上調(diào)血腦屏障緊密連接蛋白1(ZO-1)的表達，保護BBB，減輕腦組織中EB的含量。

醒腦開竅類藥對BBB有著雙向調(diào)節(jié)作用，在生理狀態(tài)下可以誘導(dǎo)其生理性開放、增加藥物進入腦組織內(nèi)的濃度，在病理狀態(tài)下還可以抑制病理性開放，對其結(jié)構(gòu)具有一定的保護作用。

2 抗氧化作用

正常情況下，人體對氧自由基損傷具有一定的防御能力，但是當(dāng)腦組織持續(xù)缺血缺氧時，產(chǎn)生大量的活性氧(ROS)，ROS破壞細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙造成細(xì)胞損傷以致死亡[13]。孫蓉等[14]研究發(fā)現(xiàn)麝香酮能增加完全性腦缺血再灌注大鼠模型腦組織超氧化物歧化酶(SOD)含量，減輕腦組織氧化應(yīng)激損傷。研究發(fā)現(xiàn)，冰片與丹參合用可降低丙二醛(MDA)水平，增加超氧化物歧化酶含量以及細(xì)胞核蛋白表達水平，且效果優(yōu)于單用丹參；冰片可減輕細(xì)胞內(nèi)活性氧(ROS)和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)/NO通路，抑制炎癥因子的釋放，保護大腦神經(jīng)細(xì)胞[15-16]。鄭英等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與空白組相比，石菖蒲可顯著增加小鼠血中谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)活性與過氧化氫酶(CAT)活性，具有明顯的抗氧化作用。董世芬等[18]研究表明安宮牛黃丸可顯著降低乳酸脫氫酶(LDH)和丙二醛含量，并升高超氧化物歧化酶活力和谷胱甘肽(GSH)含量，改善氧化應(yīng)激損傷，而對實驗中大鼠腦缺血有保護作用。高永紅等[19]實驗研究發(fā)現(xiàn)，缺氧再復(fù)氧損傷后，清開靈注射液可降低小膠質(zhì)細(xì)胞gp91phox的表達，從而減少腦組織內(nèi)活性氧的產(chǎn)生而抑制腦缺血損傷后的氧化應(yīng)激反應(yīng)。馬斌等[20]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液可提高腦組織中超氧化物歧化酶、GSH-PX活性，降低腦組織MDA活性，減輕氧自由基損傷。

3 對細(xì)胞凋亡的影響

細(xì)胞凋亡又稱程序性死亡(programmed cell death， PCD)，自然情況下是生理性死亡，但中風(fēng)之后腦組織缺血缺氧可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞過度凋亡，加重腦損傷。方永奇等[21]研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲組分 (β-細(xì)辛醚、含油水提液、揮發(fā)油)能不同程度抑制大鼠腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)細(xì)胞Bax基因表達，從而抑制缺血再灌注損傷大鼠神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用。徐曉琳[22]研究發(fā)現(xiàn)，牛黃有效成分(?；切苋パ跄懰?和清開靈注射液均可抑制大鼠腦缺血再灌注損傷，降低實驗大鼠海馬皮層中內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)抗體(CHOP、caspase-12)的表達，顯著抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生，起到保護腦損傷的作用。王國驊等[23]研究發(fā)現(xiàn)，安宮牛黃丸可能通過上調(diào)腦缺血后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)磷酸化的表達，而抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的發(fā)生，減輕缺血引起的腦組織損傷。另外實驗研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜注射液通過增加P-AKT的表達以及抑制3-半胱天冬酶的激活緩解細(xì)胞凋亡，表現(xiàn)出良好的干預(yù)作用[24-25]。

4 減輕炎癥反應(yīng)

中風(fēng)后腦組織存在劇烈的炎癥反應(yīng)，研究表明，基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)均與炎癥反應(yīng)有關(guān)[26]。倪彩霞[7]發(fā)現(xiàn)冰片可降低缺血側(cè)腦組織血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量，麝香則有降低VEGF與MMP-9含量的趨勢。王斌等[27]通過將麝香、冰片分別灌胃的方法發(fā)現(xiàn)，麝香、冰片均能提高實驗大鼠神經(jīng)功能缺損評分，降低大鼠腦組織勻漿環(huán)氧合酶(COX-2)和5-脂氧合酶(5-LOX)活性，抑制腦海馬組織半胱氨酰白三烯CysLT2蛋白表達，減輕大鼠腦缺血-再灌注急性期炎性損傷。文靜等[28]研究發(fā)現(xiàn)，蘇合香可升高模型大鼠血清VEGF的含量，降低TNF-α的含量，減輕模型大鼠血清炎癥因子反應(yīng)，減緩腦缺血損傷。顏俊文等[29]研究顯示，安宮牛黃丸可抑制腦組織中炎癥因子白介素-1β(IL-1β)、TNF-α和iNOS mRNA的表達，起到腦保護作用。冉會敏等[30]在新清開靈注射液干預(yù)大鼠腦出血血腫周圍腦水腫的作用途徑研究中發(fā)現(xiàn)，其減輕腦水腫作用機制與抑制炎癥反應(yīng)、提高SOD活性、降低MMP-9、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)表達有關(guān)。鄭明華等[31]研究表明醒腦靜注射液能夠減少腦出血大鼠血腫周圍Toll樣受體4(TLR4)、IL-1β和TNF-α的表達，抑制炎癥反應(yīng)，保護腦組織。

5 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要神經(jīng)遞質(zhì)是氨基酸類，氨基酸類及其他多種神經(jīng)遞質(zhì)在昏迷與覺醒過程中發(fā)揮重要的作用。王剛等[32]研究合成冰片影響B(tài)BB促進槲皮素入腦的情況，加入5-羥色胺(5-HT)抑制劑后，腦組織中槲皮素的含量顯著下降；麝香可影響大鼠紋狀體氨基酸遞質(zhì)的表達，增加天門冬氨酸、谷氨酸、甘氨酸及γ-氨基丁酸(GABA)的含量[33]。張衛(wèi)同等[34]研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲有效成分可降低大鼠腦紋狀體區(qū)細(xì)胞外液中因腦缺血而升高的谷氨酸和天門冬氨酸，減少腦缺血時興奮性神經(jīng)遞質(zhì)過度釋放的毒性，從而保護腦缺血后神經(jīng)元的繼發(fā)性損傷。楊文清等[35]研究安宮牛黃丸對急性腦出血大鼠腦組織iNOS及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響實驗中，表明安宮牛黃丸可以降低NO和神經(jīng)遞質(zhì)的含量而起到腦保護作用。程發(fā)峰等[36]研究發(fā)現(xiàn)精制清開靈注射液可抑制缺血缺氧后大鼠腦組織中谷氨酸(Glu)含量升高，發(fā)揮腦保護作用。沈思鈺等[37]研究發(fā)現(xiàn)醒腦靜注射液有可能拮抗 N-甲基-D 天冬氨酸受體(NMDA) 的表達，對局灶性腦缺血大鼠具有明確的神經(jīng)保護作用。

6 干預(yù)細(xì)胞自噬

中風(fēng)后大腦組織缺血缺氧，此時細(xì)胞自噬發(fā)揮重要的作用，在細(xì)胞輕度缺血缺氧情況下，細(xì)胞自噬對神經(jīng)元細(xì)胞具有一定的保護作用，但在過度缺血缺氧情況下，過度表達的自噬過程又反而會進一步加重神經(jīng)細(xì)胞損傷[38-39]。劉林等[40]研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲的主要有效成分β-細(xì)辛醚可降低缺血缺氧后腦組織內(nèi)Beclin1基因含量，降低自噬的表達，最終減輕腦損傷。吳成翰[41]研究發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸能有效增加大鼠腦出血后自噬蛋白LC3表達，對神經(jīng)細(xì)胞起著一定的保護作用。孫良明[42]在精制清開靈對OGD-Rep損傷SH-SY5Y細(xì)胞作用及機制研究中發(fā)現(xiàn)，清開靈注射液激發(fā)細(xì)胞自噬，提高自噬溶酶體含量，減輕細(xì)胞損害。黃貴華等研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液大鼠腦損傷后細(xì)胞自噬反應(yīng)具有抑制作用[43]，同時能協(xié)同3-甲基腺嘌呤對細(xì)胞自噬產(chǎn)生抑制，還可以拮抗雷帕霉素對自噬的誘導(dǎo)作用。醒腦靜注射液通過抑制P53-DRAM通路抑制腦梗死后細(xì)胞自噬的發(fā)生[44]。

細(xì)胞自噬具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以保護神經(jīng)細(xì)胞也可以損傷神經(jīng)細(xì)胞，在實驗中藥物治療干預(yù)也出現(xiàn)雙向性，可能與自噬的激活程度和不同病理階段有關(guān)，有待進一步研究。

7 總結(jié)與展望

醒腦開竅方藥(麝香、冰片、蘇合香、安息香、石菖蒲、牛黃、蘇合香丸、安宮牛黃丸、醒腦靜注射液、清開靈注射液)通過調(diào)節(jié)BBB作用、抗細(xì)胞凋亡、抗氧化損傷、抑制炎癥細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、干預(yù)細(xì)胞自噬等多方面發(fā)揮腦保護作用。但目前的實驗研究多是進行單品甚至是單一成分的研究，復(fù)方的配伍效應(yīng)機制研究較少；而且實驗對象為大鼠，缺少中風(fēng)病病證結(jié)合動物模型基礎(chǔ)上方證對應(yīng)的研究。在以后的研究中應(yīng)當(dāng)利用中藥多組分、多靶點的特點，結(jié)合影像學(xué)評價、多組學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)及生物信息分析等方法，臨床與實驗相結(jié)合，進行辨證論治用藥研究和藥物組合研究，對于研究醒腦開竅藥干預(yù)中風(fēng)病的機制和中醫(yī)藥的發(fā)展具有重要意義。