蔣 艷 康真真 楊 琳 張麗萍

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是神經(jīng)系統(tǒng)的急危重癥，死亡率極高，老年期是最容易發(fā)生癲癇的年齡段之一。目前與SE死亡預(yù)測(cè)有關(guān)的研究大多以普通人群為研究對(duì)象，缺乏對(duì)老年人群的分析。目前我國(guó)已有癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重程度評(píng)分量表（status epilepticus severity score，STESS）[1-2]用于預(yù)測(cè)成年患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的預(yù)后，但該量表在老年SE人群中的運(yùn)用仍不明確。本研究擬對(duì)老年癲癇持續(xù)狀態(tài)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析其臨床特點(diǎn)，判斷預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，并對(duì)STESS的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2016年6月本院確診為癲癇持續(xù)狀態(tài)的老年（年齡≥60歲）住院患者（包括急診、普通病房及重癥監(jiān)護(hù)室）共56例，年齡60～99歲，平均（74.7±9.7）歲；其中男性 28例，女性28例；34例患者接受腦電圖檢查，其中節(jié)律性快波活動(dòng)背景9例（26.5%），發(fā)作間期癲癇性放電10例（29.4%），周期性放電12例（35.3%），非驚厥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)5例（14.7%）；43例進(jìn)行影像學(xué)檢查（磁共振或CT），包括正常3例、腦軟化灶3例、急性梗死灶11例、多發(fā)缺血灶4例、術(shù)后改變4例、顱內(nèi)占位3例、老年性腦改變3例、血腫8例、血管畸形1例、硬膜下積液1例、含鐵血黃素沉積1例、彌漫性腦水腫1例。56例患者出院時(shí)評(píng)估，存活40例，死亡16例，死亡率為28.6%。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2015年中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)對(duì)SE的臨床實(shí)用性定義，參照2015年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟工作小組對(duì)SE的概念和分類的修訂[3]，SE患者包括了全面性驚厥性發(fā)作超過(guò)5min，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過(guò)15min，或5～30min內(nèi)2次發(fā)作間歇期意識(shí)未完全恢復(fù)正常的患者。排除入院時(shí)已終止發(fā)作患者，以及主要研究資料不完整、病史不詳盡或指標(biāo)數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失，影響判斷者。

2 方 法

2.1 研究方法 收集與SE預(yù)后相關(guān)因素所需臨床信息，包括年齡、SE病因、既往癲癇病史、最嚴(yán)重的發(fā)作類型、治療前意識(shí)水平、治療前發(fā)作持續(xù)時(shí)間、合并癥等。由兩位神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師分別進(jìn)行STESS量表評(píng)定，評(píng)定結(jié)果不一致者需共同確認(rèn)相關(guān)信息。結(jié)果觀察指標(biāo)為經(jīng)正規(guī)治療后出院時(shí)患者存活或死亡，判斷各危險(xiǎn)因素下不同亞組之間死亡率的差別，進(jìn)一步采用二項(xiàng)分類Logistic回歸分析法對(duì)亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的權(quán)重進(jìn)行分析。以STESS 3分為界值，計(jì)算STESS評(píng)分在老年SE人群中預(yù)測(cè)存活或死亡結(jié)局的靈敏度和特異度。

STESS 評(píng)分[1]方法如下：（1）意識(shí)情況：清醒，或意識(shí)模糊為0分，昏迷為1分；（2）最嚴(yán)重的發(fā)作情況：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作為0分，全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作為1分，昏迷患者非驚厥持續(xù)狀態(tài)為2分；（3）年齡＜65歲為0分，≥65歲為2分；（4）既往發(fā)作史：有為0分，無(wú)或不明確為1分。總分為4項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)之和，滿分為6分。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析，存活組與死亡組STESS評(píng)分不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)（Q25，Q75）表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。同一危險(xiǎn)因素下亞組之間死亡率的差別，以例數(shù)和百分構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。歸納老年患者癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素采用二項(xiàng)分類Logistic回歸分析法，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同預(yù)后老年癲癇持續(xù)狀態(tài)患者臨床資料比較[例（%）]

3 結(jié)果

3.1 存活組與死亡組危險(xiǎn)因素比較 不同年齡組死亡率隨著年齡遞增（χ2=7.937，P=0.047），不同意識(shí)狀態(tài)下死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.052，P=0.001）。最嚴(yán)重的癲癇發(fā)作類型中，死亡率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.244，P=0.044）。不同治療前SE持續(xù)時(shí)間組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.611，P=0.039）。選用一線、二線、三線抗癲癇藥物患者死亡率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.544，P=0.038），病因、既往有無(wú)癲癇病史及不同并發(fā)癥組間比較顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P分別為0.252，0.230和 0.484）。見(jiàn)表 1。

3.2 老年癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡的危險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸顯示年齡、意識(shí)狀態(tài)、抗癲癇藥物類型是影響老年癲癇持續(xù)狀態(tài)患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素：年齡越大、昏迷及治療需要選擇三線抗癲癇藥物的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)大（P＜0.05），三者的危險(xiǎn)度分別為3.383、3.942和 4.656，見(jiàn)表 2。

表2 影響老年癲癇持續(xù)狀態(tài)患者死亡率危險(xiǎn)因素的Logitistic回歸分析

3.3 STESS在老年SE人群中的預(yù)測(cè)價(jià)值 本研究顯示存活組STESS中位值為3.0分，死亡組中位值為4.0分，兩者差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.477，P=0.013）。以STESS＞3分為界值，它在老年SE人群中的靈敏度為80.0%，特異度為68.8%。

4 討論

既往研究[4]報(bào)道，SE的人群發(fā)生率約為4.61/100000～18.3/100000，死亡率約為 1.9～40%，是神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，10%的癲癇相關(guān)性死亡由SE引起，高收入國(guó)家60歲以上老年人群SE死亡率比普通人群高2～3倍。在高于75歲的老年患者中，如果引起SE的原因?yàn)橹酗L(fēng)、系統(tǒng)性代謝性疾病或其它合并癥，死亡率可達(dá)到50%[5]。本研究老年SE群體的死亡率為28.6%，較國(guó)外報(bào)道低，可能的原因是研究的人群樣本年齡低且混雜了多種病因。

研究[4-5]發(fā)現(xiàn)在中年人群中，年齡越大，SE的死亡率越高，有報(bào)道在大于80歲的患者中，SE相關(guān)死亡率高達(dá)38%～50%。與之相反的是，Canoui-Poitrine等[6]的研究中提示老年人群中，年齡越輕，死亡率越高，研究者認(rèn)為可能與低齡患者合并癥嚴(yán)重有關(guān)，本研究結(jié)果與前者相似，高齡是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

最常見(jiàn)與老年性SE相關(guān)的病因包括中風(fēng)、缺氧、代謝性障礙、酒精相關(guān)、腫瘤、膿毒癥、窒息、創(chuàng)傷和抗癲癇藥血藥濃度降低。國(guó)外研究報(bào)道腦血管病是引起SE的主要原因之一，也是SE導(dǎo)致死亡危險(xiǎn)高的最主要原因。本研究中，遠(yuǎn)隔非誘發(fā)性、缺血性及出血性腦血管病是導(dǎo)致SE的主要病因，提示潛在的腦部損傷是導(dǎo)致SE的基礎(chǔ)，后兩者尚合并導(dǎo)致興奮性過(guò)度和抑制機(jī)制失效的微環(huán)境因素。

本研究中意識(shí)狀態(tài)是影響SE相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，反映了癲癇發(fā)作對(duì)腦功能的影響。目前研究均認(rèn)為伴有昏迷的非驚厥持續(xù)狀態(tài)容易被誤診，特別在伴有殘疾的臥床老年住院患者中，需要與既往意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行比較，有必要進(jìn)行腦電圖，甚至長(zhǎng)程腦電監(jiān)測(cè)。本研究中老年性SE群體的絕大多數(shù)患者最嚴(yán)重的發(fā)作類型為全面性強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作，其中部分患者由部分性SE演變而成，而伴有昏迷的非驚厥持續(xù)狀態(tài)患者的死亡率遠(yuǎn)大于全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（75%比 27.7%，P＜0.05）。最常見(jiàn)的部分性SE為簡(jiǎn)單部分及復(fù)雜部分性發(fā)作，患者的死亡率較低。本研究顯示，使用三線抗癲癇藥物是老年SE相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。三線抗癲癇藥物主要指咪唑安定、丙泊酚等藥物，ICU使用多，三線抗癲癇藥物并發(fā)呼吸抑制、脫機(jī)困難等問(wèn)題是導(dǎo)致老年SE相關(guān)死亡的主要原因。與其他研究[6]一致的是，本研究發(fā)現(xiàn)SE持續(xù)時(shí)間在存活及死亡組間存在差異（P＜0.05），但并非SE相關(guān)死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能的原因是較多發(fā)作小于1h患者到院時(shí)已停止發(fā)作而排除出本研究，大多數(shù)納入患者發(fā)作時(shí)間大于1h，由此導(dǎo)致了研究的偏倚。本研究顯示39.3%患者既往有癲癇病史，死亡率為18.2%，而無(wú)癲癇病史患者死亡率為前者的2倍，達(dá)35.3%。國(guó)外報(bào)道老年人群中無(wú)癲癇病史的SE患者比例高達(dá)70%，既往無(wú)癲癇病史的患者較既往有癲癇病史的患者SE發(fā)生后死亡的風(fēng)險(xiǎn)高6倍[7]。國(guó)外報(bào)道合并癥為老年癲癇患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，且與潛在疾病的嚴(yán)重度和數(shù)量有關(guān)系[6]，而本研究中，合并癥的個(gè)數(shù)與死亡率之間無(wú)明顯相關(guān)性，可能與研究樣本量較小有關(guān)。

此外，影響預(yù)后的因子還包括磁共振彌散成像上高信號(hào)、腦電圖的周期性放電等[9]。本研究中，34例（60.7%）患者接受了腦電圖檢查，43例（76.8%）進(jìn)行了影像學(xué)檢查，我們未能進(jìn)一步對(duì)此進(jìn)行與死亡相關(guān)的分析。

本研究對(duì)STESS評(píng)分在老年SE患者中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了初步評(píng)估，其靈敏度和特異度顯示此量表仍有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，由于年齡分層因素在60歲以上老年患者是影響死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而STESS僅以65歲為界進(jìn)行劃分，對(duì)于65歲以上老年患者存在研究瓶頸[10]。另一方面，抗癲癇藥的選用對(duì)預(yù)后也產(chǎn)生影響，而STESS并未包括此部分因素，提示STESS仍有一定的局限性。

綜上所述，年齡、意識(shí)狀態(tài)、抗癲癇藥物級(jí)別為影響老年癲癇持續(xù)狀態(tài)患者預(yù)后的最嚴(yán)重危險(xiǎn)因素。這是目前已知國(guó)內(nèi)首項(xiàng)針對(duì)老年SE相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，但本研究是一項(xiàng)回顧性研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)既往臨床資料的收集，由于研究的樣本量偏小，且來(lái)源于單中心，難免存在偏倚。因此，今后應(yīng)納入更多的可用信息及大樣本的多中心前瞻性研究以進(jìn)行更深入的探討。

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