崔艷婷 周劍萍 謝小紅，2

糖尿病性乳腺?。╠iabetic mastopathy,DM）是一種乳腺的良性瘤樣纖維組織增生性疾病，是一種罕見的糖尿病并發(fā)癥[1]。多發(fā)生于絕經(jīng)前的I型糖尿病（T1DM）患者[1]。60%為雙側(cè)性，手術(shù)切除后可復(fù)發(fā)[2]。多數(shù)DM患者合并糖尿病的其他并發(fā)癥，如腎病、神經(jīng)病變及視網(wǎng)膜病[3]?，F(xiàn)將2例絕經(jīng)后女性罹患2型糖尿病乳腺病病歷分析如下。

1 病歷簡介

病例1：患者，女性，70歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1天”入院。查體：右乳缺如，右胸壁上可見一長約15cm瘢痕，無明顯紅腫及滲出。左乳3點方向可觸及 1.5cm×1cm 腫塊，質(zhì)偏硬，界尚清，壓痛（-）；左乳頭無內(nèi)陷及溢液，橘皮征（-），酒窩征（-），雙腋下及鎖骨區(qū)域未及明顯淋巴結(jié)腫大。輔助檢查：B超：左乳9～10點見1個低回聲團(tuán)，邊界欠清楚，形態(tài)不規(guī)則，大小約1.34cm×1.23cm,后方回聲衰減（圖 1，封底）。鉬靶：左乳呈不均勻致密腺體型，乳頭、乳暈及皮膚正常，左乳外上見少許點狀鈣化影，未見明顯腫塊，無明顯異常血管影（圖2，封底）。MRI:左乳多發(fā)腺體斑片樣強(qiáng)化影，外下為著，考慮部分腺體增生改變（圖3，封底）。既往史：有糖尿病25年余，合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變及糖尿病性腎病，現(xiàn)左眼失明，右眼視力下降，長期使用胰島素治療，血糖控制欠佳。2012年4月因“右乳癌”行右乳癌改良根治術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢。診斷：（1）左乳腫塊性質(zhì)待查；（2）2型糖尿病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，糖尿病性腎?。唬?）右乳癌術(shù)后。治療：行左乳腫塊麥默通微創(chuàng)旋切除術(shù)+術(shù)中冰凍。術(shù)后病理：糖尿病性乳腺?。▓D4，封底）。

病例2：患者，女性，68歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊3周”入院。查體：左乳外上、內(nèi)上乳暈各可及一腫塊，大小各約3.0cm×2.0cm、1.5cm×1.5cm,質(zhì)硬，邊界尚清，活動可，觸痛（-）；左乳頭無溢液溢血，無先天性凹陷畸形，橘皮征（-），酒窩征（-），左腋下淋巴結(jié)探及，大小約3.0cm×1.1cm。輔助檢查：B超：雙乳乳腺腺體增厚，排列紊亂，導(dǎo)管無擴(kuò)張，左乳見包塊樣回聲，界欠清，大小約 2.76cm×1.80cm（3點乳暈區(qū)），1.48cm×0.95cm（11點乳暈旁），回聲不均，結(jié)節(jié)邊緣見彩流信號，RI：0.7。雙側(cè)腋下探查，左側(cè)可見1個大小約2.58cm×0.73cm低回聲團(tuán)，邊界清，形態(tài)尚規(guī)則，CDFI：內(nèi)可見少許血流（圖 5，封底）。鉬靶:左乳呈不均勻致密腺體型，乳頭、乳暈及皮膚正常，左乳外象限分布欠均，左乳內(nèi)下見小圓形鈣化影，未見明顯異常腫塊，無明顯異常血管影。雙側(cè)腋下見淋巴結(jié)影（圖6，封底）。MRI：左乳多發(fā)斑片強(qiáng)化灶，考慮局灶性增生可能。左側(cè)腋下見有略大淋巴結(jié)影（圖7，封底）。既往史：有糖尿病病史20余年，諾和靈早晚各12U皮下注射，血糖控制一般。診斷：（1）左乳腫塊性質(zhì)待查；（2）2型糖尿病。治療：行左乳區(qū)段切除術(shù)。術(shù)后病理：糖尿病性乳腺?。▓D8，封底）。

圖1 B超可見一形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清的腫塊，后方回聲衰減明顯。

圖2 鉬靶示左乳呈不均勻致密腺體型，乳頭、乳暈及皮膚正常，左乳外上見少許點狀鈣化影，未見明顯腫塊，無明顯異常血管影。

圖3 MRI示左乳多發(fā)腺體斑片樣強(qiáng)化影，外下為著，考慮部分腺體增生改變。

圖4 病理圖片（HE×10）：鏡下見導(dǎo)管周圍多量淋巴細(xì)胞浸潤，致密的纖維疙瘩樣纖維組織，間質(zhì)中見上皮樣纖維母細(xì)胞。

圖5 B超見左乳包塊樣回聲，邊界欠清；A：見一大小約2.76×1.80cm（3點乳暈區(qū)）腫塊；B：見一大小約1.48×0.95cm（11點乳暈旁）腫塊，提示回聲不均，結(jié)節(jié)邊緣見彩流信號，RI：0.7。

圖6 鉬靶示：左乳呈不均勻致密腺體型，乳頭、乳暈及皮膚正常，左乳外象限分布欠均，左乳內(nèi)下見小圓形鈣化影，未見明顯異常腫塊，無明顯異常血管影。

圖7 MRI示：左乳多發(fā)斑片強(qiáng)化灶，考慮局灶性增生可能。

圖8 病理圖片（HE×10）：鏡下見導(dǎo)管周圍大量小淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)可見少量肌纖維母細(xì)胞，伴較多的瘢痕疙瘩樣纖維化，導(dǎo)管上皮未見明顯異常。

2 討論

目前，DM發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。眾多學(xué)者認(rèn)為與自身免疫相關(guān)，大多數(shù)病例為1型糖尿病患者。DM乳腺腫塊中可見淋巴細(xì)胞浸潤，主要為B淋巴細(xì)胞，而其他乳腺炎以T淋巴細(xì)胞為主，顯示1型糖尿病患者中存在自身免疫反應(yīng)的參與。日本學(xué)者[4]認(rèn)為，在西方國家大多數(shù)DM患者合并自身免疫甲狀腺疾病，由此推斷DM的發(fā)病機(jī)制可能與自身免疫有關(guān)。然而，有學(xué)者卻認(rèn)為DM發(fā)病與長期高血糖狀態(tài)對結(jié)締組織的影響有關(guān)。高血糖癥包括可以增加分子間相互聯(lián)系的糖基化，以及具有量變、質(zhì)變和抗退化能力的基質(zhì)增多。異?；|(zhì)和高級糖基化代謝產(chǎn)物的積累可產(chǎn)生一種新的抗原，而該抗原可引發(fā)伴有B淋巴細(xì)胞增殖和抗體形成的2級自身免疫反應(yīng)，隨后巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的高級糖基化終極產(chǎn)物的去除及細(xì)胞因子的釋放，可作為生長因子誘導(dǎo)更多的基質(zhì)增多和纖維增生[2]。而且，因為大多數(shù)DM患者長期使用外源性胰島素治療，這些組織病理學(xué)改變對于“胰島素依賴型糖尿病”是相對特異的，推測DM的發(fā)展可能與胰島素有關(guān)[5]。但是，Kudva等[6]采用多中心回顧性分析1986—1995年的68例DM，最后證明DM的發(fā)生發(fā)展與胰島素治療、血糖控制等沒有明確關(guān)系。除此之外，紀(jì)光偉等[7]認(rèn)為DM的發(fā)生常常與糖尿病的并發(fā)癥有關(guān)，或者說，DM與糖尿病的視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)末梢病變等并發(fā)癥一樣，是一種糖尿病的并發(fā)癥。本文2例DM均為2型糖尿病患者，1例合并糖尿病并發(fā)癥，但2例均未合并自身免疫性疾病，平素血糖控制一般或欠佳，長期使用胰島素治療，由此推斷本文報道的2例患者DM發(fā)病機(jī)制可能與長期高血糖狀態(tài)、使用胰島素治療以及與糖尿病并發(fā)癥相關(guān)。但此結(jié)論仍需大量的流行病學(xué)調(diào)查及臨床試驗支持。

DM臨床表現(xiàn)為無痛性可觸及的較固定的硬質(zhì)腫塊，表面不光整，類似乳腺癌的表現(xiàn)[1]。影像學(xué)檢查中，B超顯示為邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則的低回聲團(tuán)或伴后方回聲衰減。乳腺鉬靶顯示DM患者的乳腺屬于Wolf分型中的DY型（致密性乳腺）[8]。常為高密度影，具體表現(xiàn)為局部的不對稱腺體增厚，沒有明確的腫塊影及鈣化是最重要的特點[9]。乳腺MRI[5]提示為呈非特異性的片狀或彌散的間質(zhì)增強(qiáng)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，DM的乳腺MRI顯示早期增強(qiáng)很弱，隨后逐漸增強(qiáng)，到后期呈不均質(zhì)的點狀增強(qiáng)[5]。造成這種差異可能與檢測方法有關(guān)?？傊?，DM臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征診斷此病特異性不高，丁炎等[10]研究發(fā)現(xiàn)B超誤診率有時可達(dá)到100%。所以，組織病理學(xué)檢查成為診斷DM的可靠手段。在臨床工作中，我們可以根據(jù)以下病理學(xué)特征對DM進(jìn)行準(zhǔn)確診斷：DM的大體病理特點為腫塊質(zhì)地堅硬，無明顯包膜，直徑2～6cm，切面可見灰白色顯微組織[8]。鏡下主要特點[11]為：（1）致密的纖維化間質(zhì)伴小葉及導(dǎo)管周圍淋巴細(xì)胞浸潤；（2）淋巴細(xì)胞性脈管炎；（3）間質(zhì)中見上皮樣纖維母細(xì)胞（epithelioid fibroblasts，EFBs）。上述致密的瘢痕疙瘩樣纖維組織及EFBs被認(rèn)為屬于DM的特征性鏡下改變[12]。且免疫組化染色發(fā)現(xiàn)，DM間質(zhì)中主要為B淋巴細(xì)胞[13]。本文2例DM患者B超均提示為邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則的低回聲團(tuán)，伴或不伴有后方回聲衰減。鉬靶均提示病灶乳腺為致密腺體型，沒有明確的腫塊影，但是均伴有鈣化。MRI提示病灶乳腺伴有斑片狀強(qiáng)化影。綜上分析，B超描述的影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌類似，很容易誤診，磁共振的描述特異性不高，而且本文報道的2例鉬靶均伴有鈣化與以往文獻(xiàn)報道不符。因此，B超、鉬靶、磁共振均不能單獨作為DM的鑒別手段，三者結(jié)合有時也會存在誤差，因此DM的確診必須依靠組織病理學(xué)檢查。

臨床治療方面，對DM患者可實施細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）、粗針活檢及外科手術(shù)切除[9]。細(xì)針穿刺由于抽吸組織量不足，導(dǎo)致誤診率高，故不推薦作為診斷治療DM的手段。文獻(xiàn)[14]報道DM患者經(jīng)手術(shù)切除后可以在同側(cè)或?qū)?cè)乳房的新部位復(fù)發(fā)。所以，臨床上更推薦在B超引導(dǎo)下進(jìn)行粗針穿刺活檢，粗針穿刺活檢留取組織量充足，方便病理學(xué)確診。本文報道的2例病例均對病灶進(jìn)行了完整切除，雖然術(shù)后病理都得以確診DM，但可能會增加其復(fù)發(fā)率，為日后進(jìn)一步診治增加難度。因此，臨床醫(yī)生必須提高對DM的認(rèn)識，避免誤診及不必要的手術(shù)切除。

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