孫風(fēng)凡 張盛君 寧 源

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（long head of biceps，LHB）損傷臨床上多以肩前疼痛及功能障礙為主要癥狀。目前對(duì)LHB損傷患者經(jīng)保守治療無效者，通常采用全鏡下LHB腱固定術(shù)；而螺釘反應(yīng)、腱鞘炎及持續(xù)性肩前痛等術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道呈增加趨勢(shì)[1]，其中肩前殘留痛是該手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，是影響患者滿意度及手術(shù)療效的主要元兇[2]。本文對(duì)溫針灸配合常規(guī)康復(fù)治療LHB術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效進(jìn)行研究。

1 臨床資料

選擇2012年3月—2015年9月我院行全鏡下LHB固定術(shù)的LHB近端損傷患者64例，男41例，女 23例，年齡 32～69歲，平均（49.8±6.2）歲，病程 6～17個(gè)月，平均（9.5±3.06）個(gè)月。隨機(jī)分成溫針灸組和常規(guī)組，各32例，兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：LHB近端損傷并行全鏡下LHB腱固定術(shù)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肩袖損傷而術(shù)中行肩袖修補(bǔ)術(shù)；術(shù)中行鏡下肌腱切斷配合小切口固定術(shù)；伴有盂唇損傷，術(shù)中行盂唇修補(bǔ)術(shù)。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 術(shù)中探查：LHB充血，炎癥嚴(yán)重，撕裂近1/4，證實(shí)與術(shù)前診斷一致。完全松解清理節(jié)間溝并暴露LHB；將LHB與節(jié)間溝進(jìn)行鈍性分離，以充分顯現(xiàn)結(jié)節(jié)間溝，在盡量離結(jié)節(jié)間溝最遠(yuǎn)端處打磨暴露錨釘點(diǎn)；充分打磨后，用電鉆打隧道，使用界面螺釘將LHB嵌入骨隧道，在鏡下剪斷LHB螺釘近端，離螺釘留取約1～2cm殘端，防止LHB脫釘，再將LHB近端殘端盡量切除。術(shù)畢沖洗，切口縫合包扎。術(shù)前術(shù)后行肩關(guān)節(jié)正位片對(duì)比，如圖1（插頁）。

圖1肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X平片

2.2 術(shù)后康復(fù)方法 常規(guī)組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；溫針灸組康復(fù)訓(xùn)練同常規(guī)組，加用溫針灸。

2.2.1 常規(guī)康復(fù)方法 手術(shù)結(jié)束即刻進(jìn)入康復(fù)期，大致可分三個(gè)階段[4-5]；（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)期（0～2周）：此期患肩術(shù)后除鍛煉外，均配帶肩關(guān)節(jié)外展支具制動(dòng)。術(shù)后0～2周在康復(fù)師指導(dǎo)下行被動(dòng)康復(fù)，1天1次，被動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)，主動(dòng)手腕活動(dòng)及抓握活動(dòng)。注意：支架保護(hù)，不可主動(dòng)收縮肱二頭肌。（2）運(yùn)動(dòng)過渡期（3～6周）：此期可進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)行性肩胛骨移動(dòng)訓(xùn)練，無阻力下屈曲肘關(guān)節(jié)，開始中立位橡皮筋外旋內(nèi)旋靜力鍛煉，以不感疲勞及劇烈疼痛為度，隔天1次在康復(fù)師指導(dǎo)下訓(xùn)練。注意：切忌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肩，上舉動(dòng)作，外展外旋不超過90°。（3）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)期（7～12周）：本期解除支架制動(dòng)，開始輕重量屈曲肘關(guān)節(jié)（0.5～2.5kg），增加上部身體鍛煉強(qiáng)度，進(jìn)行性等張訓(xùn)練，增加肱二頭肌肌力，恢復(fù)日常生活活動(dòng)。每2天在康復(fù)師協(xié)助下進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練1次。

表1 兩組肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)后患者治療前后VAS、CSM評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組肱二頭肌長(zhǎng)頭腱固定術(shù)后患者治療前后VAS、CSM評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.01；與常規(guī)組比較，*P＜0.05；VAS：視覺疼痛評(píng)分；CSM：肩關(guān)節(jié)功能疼痛評(píng)分；ADL：日常生活能力評(píng)分

組別常規(guī)組例數(shù)32CSM評(píng)分溫針灸組治療前治療后治療前治療后32VAS評(píng)分7.34±1.152.81±1.26△7.50±1.140.56±0.95△*前屈外展7.38±1.6416.81±1.64△7.19±1.6717.25±1.22△ADL 6.31±1.8415.28±1.84△6.06±1.8716.66±1.58△*總分47.41±9.3981.031±2.22△49.38±8.8186.00±3.71△

2.2.2 溫針灸方法 取穴：患肩肩內(nèi)陵、肩髎、臂臑、阿是穴2～3個(gè)（在肩峰前外側(cè)緣及節(jié)間溝錨釘固定周圍通常會(huì)有壓痛點(diǎn)）。操作方法：患者取端坐位，取穴定位，在肩前周圍，通過循、捫、切、按尋找阿是穴，常規(guī)消毒后，選用30號(hào)1.5寸一次性無菌針灸針，快速進(jìn)針后，直刺約1.0～1.2寸，得氣后每穴行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法1min，再分別用長(zhǎng)約2cm、直徑2cm的艾條段插在針柄處，從下方點(diǎn)燃艾條段進(jìn)行艾灸，在針身與皮膚接觸處可放一剪有缺口的紙片，以防燙傷，待燃完后再換一艾條段繼續(xù)艾灸，每穴共灸2個(gè)艾條段后結(jié)束治療。療程：3次/周（每次間隔 2～3天），在康復(fù)訓(xùn)練后立即行溫針灸治療，共治療12周。

2.3 觀察指標(biāo)及方法 所有患者評(píng)估術(shù)后肩前殘留痛陽性率（通過Speed試驗(yàn)[6]陽性與陰性進(jìn)行判斷，陽性為1分，陰性為2分，陽性率=Speed試驗(yàn)陽性數(shù)/病例數(shù)）；治療前后評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能疼痛評(píng)分（Constant-Murley，CSM）[7]、視覺疼痛評(píng)分（VAS）（0～10分）[8]，由專人負(fù)責(zé)評(píng)估。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

兩組治療前比較，VAS、CSM評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后與治療前比較兩組各項(xiàng)評(píng)分均明顯改善（P＜0.01）。治療后溫針灸組評(píng)分較常規(guī)組各項(xiàng)評(píng)分均明顯改善，其中日常生活能力評(píng)分（ADL）、VAS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），前屈外展功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。末次康復(fù)后Speed試驗(yàn)陽性率：溫針灸組為40.6%（13/32）、常規(guī)組：65.6%（21/32），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

LHB術(shù)后支架制動(dòng)一個(gè)月，易導(dǎo)致患肩關(guān)節(jié)腫脹、粘連以及殘留痛等并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，因此術(shù)后康復(fù)是保證手術(shù)療效關(guān)鍵步驟之一，同時(shí)常規(guī)康復(fù)過程中，也會(huì)引起一些疼痛反應(yīng)，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。而目前針對(duì)這些疼痛腫脹，只能通過理療、口服非甾體類抗炎藥及注射治療來緩解[9]，然而口服藥物存在不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，注射治療也易引起肌腱變性，不利于腱骨愈合。

LHB損傷屬于中醫(yī)“筋痹”范疇，如《諸病源候論·風(fēng)病諸候》云：“……春遇痹，為筋痹，則筋屈。邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣。邪客于足太陽之絡(luò)，令人肩背拘急也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，“筋痹”是體虛不固，風(fēng)寒濕夾雜，留于經(jīng)筋。治當(dāng)扶正祛邪，溫經(jīng)通絡(luò)，針對(duì)這一治療原則，溫針灸切中病機(jī)，在改善骨關(guān)節(jié)疼痛方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10]。

實(shí)驗(yàn)研究[10]表明，溫針灸結(jié)合了針法與灸法兩種刺激效應(yīng)，可發(fā)揮相應(yīng)穴位、經(jīng)脈及艾灸的共同作用。很多學(xué)者[11-12]認(rèn)為溫針灸能使熱力沿針身傳入體內(nèi)，不僅起到抗炎止痛、促進(jìn)血液循環(huán)、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)、降低神經(jīng)興奮性、提高痛閾的作用，還可保護(hù)骨質(zhì)[12-14]，防止骨質(zhì)破壞，是一種安全有效的療法。說明溫針灸可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，為腱-骨愈合提供有利的條件。溫針灸療法是臨床上常用的治療手段，針刺與艾灸的雙重作用，有較好的即時(shí)效果和維持效應(yīng)，可以明顯緩解患者疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能與生活質(zhì)量[15]。

本研究將溫針灸運(yùn)用到LHB腱固定術(shù)后康復(fù)，觀察結(jié)果顯示，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組與溫針灸配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組治療后與治療前相比，在視覺疼痛評(píng)分（VAS）、CSM肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有顯著差異（P＜0.01）；說明兩種療法均可改善關(guān)節(jié)鏡下LHB腱固定術(shù)后引起的疼痛癥狀和肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)；治療后,兩組組間比較顯示，溫針灸組各項(xiàng)總分明顯升高，在CSM評(píng)分中前屈外展功能評(píng)分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；表明溫針灸對(duì)促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用不明顯；日常生活能力（activities of daily living，ADL）項(xiàng)目，溫針灸組優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組 VAS疼痛評(píng)分、Speed試驗(yàn)陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明在緩解術(shù)后殘留痛，提高日常生活能力，溫針灸配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練存在明顯的優(yōu)勢(shì)。

［1］G r e e nJ M，G e t e l m a nM H，S n y d e r S J，e t a l.A l l-A r t h r o s c o p i c Suprapectoral Versus Open Subpectoral Tenodesis of the Long Head of the Biceps Brachii Without the Use of Interference Screws Green［J］.The Journal of Arthroscopic and Related Surgery，2017，33（1）：19-25.

［2］ M o o nS C，C h oN S，R h e eY G.A n a l y s i s o f“h i d d e nl e s i o n s”o f the extra-articular biceps after subpectoral biceps tenodesis：The subpectoral portion as the optimal tenodesis site［J］.Am J Sports Med，2015，43（1）：63-68.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：200.

［4］鐘珊，劉曉華，覃鼎文，等.肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后的康復(fù)臨床研究［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（1）：40-43.

［5］（美）貝帝（Beaty，J.H.），卡內(nèi)爾（Canale，S.T.）.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡［M］.卡奈爾，貝蒂.王巖，蔡谞譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第 12版，第 5卷，北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：2298-2299.

［6］B e n n e t t WF.S p e c i f i c i t y o f t h e S p e e d’s t e s t：a r t h r o s c o p i c technique for evaluating the biceps tendon at the level of the bicipital groove［J］.Arthroscopy：The Journal of Arthroscopic&Related Surgery，1998，14（8）：789-796.

［7］C o n s t a n t C，M u r l e y A.Ac l i n i c a l m e t h o do f f u n c t i o n a l a s sessment of the shoulder［J］.Clinical orthopaedics and related research，1987，214（1）：160-164.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范疼痛學(xué)分冊(cè)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：200-201.

［9］N h o S J，S t r a u s s E J，L e n a r t B A，e t a l.L o n g h e a do f t h e b i c e p s tendinopathy：Diagnosis and management［J］.Am Acad Orthop Surg，2010，18（11）：645-656.

［10］廖志英，陳婉蓉.溫針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床效果Meta 分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2016.14（27）：2382-2384.

［11］徐蕾.溫針灸配合茯苓湯內(nèi)服治療肩周炎 67例［J］.中醫(yī)正骨，2012，6（24）：68-70.

［12］張乃鉦.溫針灸對(duì)深痹患者血液流變學(xué)的影響及療效觀察［J］.中國(guó)針灸，1988，18（10）：587-588.

［13］岳萍，高亮，陳默，等.溫針灸對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎兔行為學(xué)及關(guān)節(jié)軟骨腫瘤壞死因子－α、基質(zhì)金屬蛋白酶－3含量的影響［J］.針刺研究，2016，41（3）：235-239.

［14］L e eS J，N a mK I，J i mH M，e t a l.B o n ed e s t r u c t i o nb y r e c e p t o r activator of nuclear factor KB ligand-expressing T cells in chronic gouty arthritis［J］.Arthritis Res Ther，2011，13（5）：R164.

［15］徐福，宣麗華，周海江，等.不同溫針灸量對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，2（40）：103-107.