潘含義+金明楊

【關(guān)鍵詞】人工授精；雙側(cè)輸卵管妊娠；手術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)： R714.22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.06.031

異位妊娠是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，發(fā)病率約為1/100，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)。我科診治人工授精后雙側(cè)輸卵管妊娠1例，報(bào)道如下。1病例介紹患者女，23歲，因“停經(jīng)51天，下腹痛2天”于2017年4月16日擬“異位妊娠”收治入院。既往2016年7月11～15日在南寧某醫(yī)院因“雙側(cè)輸卵管阻塞、原發(fā)性不孕癥”行宮腹腔探查術(shù)，術(shù)中行雙側(cè)輸卵管整形疏通術(shù)+宮腔鏡輸卵管插管通液術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后7月13日予達(dá)菲林3.75 mg注射。2016年8月、11月及2017年2月分別給予促排卵治療?；颊咴V平素月經(jīng)周期30～34天，行經(jīng)3～4天，末次月經(jīng)2017年2月24日，3月11日、12日在南寧某醫(yī)院分別施行兩次人工授精術(shù)，4月3日自測(cè)尿HCG呈陽(yáng)性，4月4日查血HCG 1400 mIU/ml，婦科B超未見(jiàn)異常，4月11日復(fù)查血HCG 7926.4 mIU/ml，孕酮大于300 ng/ml。4月14日突發(fā)撕裂狀下腹痛，否認(rèn)有陰道流血、肉樣組織物排出。當(dāng)日到靖西市人民醫(yī)院查婦科B超：子宮右上方及左側(cè)附件區(qū)混合回聲結(jié)節(jié)，考慮異位妊娠，建議住院治療，未采納。4月15日到我院就診，婦科B超提示：左附件混合性包塊（左卵巢外側(cè)探及一大小26 mm×19 mm×17 mm結(jié)節(jié)，內(nèi)可見(jiàn)內(nèi)徑約10 mm無(wú)回聲區(qū)，隱約可見(jiàn)類(lèi)似卵黃囊結(jié)構(gòu)）；右卵巢囊腫37 mm×32 mm×29 mm，盆腔積液43 mm×42 mm×18 mm；子宮內(nèi)膜增厚（厚19 mm，宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊）。血HCG 26 771 mIU/ml，入院時(shí)BP：96/51 mmHg，無(wú)貧血貌，神清，心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常；腹軟，下腹壓痛，無(wú)反跳痛；婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢通，宮頸光滑，舉痛（+），后穹隆稍飽滿(mǎn)，觸痛，子宮稍增大，活動(dòng)尚可，有壓痛，雙附件增厚、壓痛。入院時(shí)查血生化、甲功、性激素、血尿常規(guī)、乙肝定量五項(xiàng)、輸血前檢查、心電圖、胸片等未見(jiàn)異常。因患者有生育要求，行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腔部分大網(wǎng)膜與子宮后壁粘連，雙側(cè)輸卵管壺腹部均腫大約4 cm×3 cm，表面紫藍(lán)色，無(wú)破口，剖開(kāi)均見(jiàn)新鮮絨毛組織，子宮及雙側(cè)卵巢未見(jiàn)明顯異常。行雙側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)后第二天復(fù)查血HCG 11 490.0 mIU/ml。術(shù)后3天病理檢查回報(bào)：雙側(cè)輸卵管送檢組織中均見(jiàn)新鮮絨毛組織，診斷為雙側(cè)輸卵管妊娠?；颊咝g(shù)后4天腹部術(shù)口愈合良好并予辦理出院，出院后門(mén)診隨診查血HCG降至正常。2結(jié)果受精卵在子宮體腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠（EP），習(xí)稱(chēng)宮外孕。依受精卵在子宮體腔外種植部位不同可分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右，以壺腹部妊娠最多見(jiàn)，約占78%，其次為峽部、傘部，而間質(zhì)部妊娠較少見(jiàn)。由于多種因素的存在，異位妊娠呈增多趨勢(shì)，準(zhǔn)確診斷與及時(shí)治療極其重要[1]。輸卵管妊娠病因多為輸卵管炎癥，此外還有輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輔助生殖技術(shù)、避孕失敗、生殖器腫瘤等原因。目前隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率明顯提高。異位妊娠患者典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血，破裂出血的患者會(huì)出現(xiàn)暈厥及休克。可運(yùn)用的輔助檢查手段包括血HCG及血孕酮水平、超聲檢查、診刮術(shù)、腹腔鏡探查、后穹窿穿刺等，其中血HCG及超聲檢查對(duì)異位妊娠的診斷作用舉足輕重。目前應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可[2]，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

輔助生殖技術(shù)（ART）為不孕癥患者帶來(lái)福音的同時(shí)，在一定程度上增加了EP的發(fā)生率，尤其是某些特殊類(lèi)型的EP[3]。輸卵管妊娠單側(cè)多見(jiàn)，雙側(cè)少見(jiàn)。對(duì)于此例患者，既往診斷為原發(fā)性不孕癥，曾于2016年7月11日至15日在南寧某醫(yī)院因“雙側(cè)輸卵管阻塞、原發(fā)性不孕癥”行宮腹腔探查術(shù)，術(shù)中行雙側(cè)輸卵管整形疏通術(shù)+宮腔鏡輸卵管插管通液術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，患者末次月經(jīng)2017年2月24日，于3月11日及3月12日在南寧某醫(yī)院分別施行兩次人工授精術(shù)， 4月17日在我院確診為雙側(cè)輸卵管壺腹部妊娠。探討其發(fā)生原因，雙側(cè)輸卵管妊娠可以是在2個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)先后2次受孕，分別于兩側(cè)輸卵管內(nèi)著床；也可以是同期受孕，2個(gè)胚胎分別于兩側(cè)輸卵管內(nèi)著床。卵子受精形成受精卵的大致過(guò)程主要是獲能的精子與次級(jí)卵母細(xì)胞相遇于輸卵管并結(jié)合形成受精卵 ，一般受精發(fā)生在排卵后12小時(shí)內(nèi)，整個(gè)受精過(guò)程約需24小時(shí)，一般僅施行一次人工授精。而該患者末次月經(jīng)2017年2月24日，距離確診雙側(cè)輸卵管妊娠日期較短，不構(gòu)成2個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)先后2次受孕的可能。而患者于3月11日及12日連續(xù)2天施行人工授精術(shù)，于4月17日診斷為雙側(cè)輸卵管妊娠，在連續(xù)妊娠發(fā)生時(shí)間上吻合度很高，故患者兩次人工授精均授精成功，形成了兩個(gè)受精卵，又分別著床于雙側(cè)輸卵管壺腹部妊娠的可能性成立。雙側(cè)輸卵管妊娠的發(fā)生實(shí)屬罕見(jiàn)，目前隨著輔助生殖技術(shù)廣泛開(kāi)展，其發(fā)生率不容忽視。因此在臨床診斷過(guò)程中，提高對(duì)雙側(cè)輸卵管妊娠發(fā)生的認(rèn)識(shí)，對(duì)疑似患者須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)相關(guān)高危因素病史，譬如輔助生殖技術(shù)實(shí)施經(jīng)歷；超聲檢查過(guò)程中應(yīng)該結(jié)合臨床病史仔細(xì)辨別，手術(shù)操作過(guò)程中必須常規(guī)探查雙側(cè)輸卵管，減少誤診及漏診的發(fā)生。其次，在輔助生殖技術(shù)實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握人工授精技術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)輸卵管條件不好的患者，可選擇行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后實(shí)施IVF-ET技術(shù)助孕，減少異位妊娠發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1] 盧丹.異位妊娠的診斷及治療進(jìn)展研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（35）：37-39.

[2] 翦艷平.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的臨床療效對(duì)比[J].中外女性健康研究，2016（14）：65，72.

[3] 鐘蘭萍，武澤，馬艷萍. 雙側(cè)輸卵管同時(shí)妊娠1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].生殖與避孕，2016，36（10）：856-859.

（收稿日期：2017-07-06修回日期：2017-07-31）

（編輯：潘明志）endprint