楊再偉

（麻江縣人民醫(yī)院 貴州 麻江 557600）

柯雷氏（Colles）骨折是腕關(guān)節(jié)的一種骨折，多為間接暴力致傷。由于其位于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，該位置應(yīng)力薄弱，因此容易發(fā)生骨折[1]。當(dāng)骨折發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致三角軟骨及下尺橈關(guān)節(jié)損傷，橈骨斷端被壓縮，也容易導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)脫位，從而致使功能障礙，影響患者工作及生活。因此，必須及時(shí)給予合理的處理。大量研究證實(shí)，手法復(fù)位外固定對(duì)于除嚴(yán)重粉碎性、陳舊性畸形愈合者外均能達(dá)到較好的治療效果。筆者在臨床工作中采用手法復(fù)位小夾板外固定聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練治療柯雷氏骨折，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般臨床資料

82例柯雷氏骨折患者均為新鮮骨折，無(wú)粉碎性骨折。其中男40例，女42例，年齡18～71歲，平均58.2歲，就診時(shí)間為骨折后2～6h內(nèi)，左側(cè)34例，右側(cè)48例。

1.2 方法

1.2.1 手法復(fù)位 青年患者直接復(fù)位，老年及體弱者在局麻或臂叢阻滯麻醉下進(jìn)行。囑患者坐位或半臥位，患肢外展90°，屈肘90°，前臂中立位。助手牽引前臂上端、肘臂部，術(shù)者拇指置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，其余四指置于腕部，抓緊大小魚際肌進(jìn)行牽引，同時(shí)將遠(yuǎn)端旋前，通過(guò)牽引力拇指向掌側(cè)，其余四指向背側(cè)用力，驟然猛抖，并尺偏掌屈，達(dá)到復(fù)位之果。

1.2.2 小夾板外固定 治療前根據(jù)患者前臂大小制作好合適的夾板，分別置于背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)，并墊上軟薄墊，采用三道棉繩捆扎，松緊適宜，并將前臂懸吊于胸前中立位，避免前臂旋轉(zhuǎn)。

1.2.3 功能訓(xùn)練 小夾板固定期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指等訓(xùn)練，握拳時(shí)盡量使手指完全伸直或屈曲。4周后拆除夾板進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。所有鍛煉需根據(jù)患者恢復(fù)情況制定鍛煉次數(shù)及鍛煉時(shí)間，切勿強(qiáng)行進(jìn)行，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)原則。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

以黃獻(xiàn)民等[2]為參照依據(jù)，將治療效果分為優(yōu)：骨折基本達(dá)到解剖愈合，骨折對(duì)位線良好，關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)并發(fā)癥；良：骨折接近解剖愈合，但仍有輕度掌側(cè)角畸形，關(guān)節(jié)功能基本正常；可：關(guān)節(jié)功能仍受阻，橈骨遠(yuǎn)端骨折嵌入縮短明顯；差：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)或加重。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.結(jié)果

2.1 臨床效果

經(jīng)12周治療后，優(yōu)47例，良27例，可5例，差2例，優(yōu)良率為91.46%。

2.2 并發(fā)癥

治療期間，有5例出現(xiàn)骨折再移位，發(fā)現(xiàn)及時(shí)經(jīng)再次手法整復(fù)后糾正；3例出現(xiàn)腕管綜合征，對(duì)癥處理后痊愈，無(wú)其他并發(fā)癥。

3.討論

3.1 柯雷氏骨折機(jī)理

人在跌倒時(shí)本能的會(huì)用手撐地，如此大魚際肌部受力急劇增加，使前臂旋后。腕關(guān)節(jié)被過(guò)度背伸及因解剖關(guān)系橈骨遠(yuǎn)端縱軸線所致力弱于地面與橈骨干夾角剪力及成角力，而致使暴力集中在橈骨遠(yuǎn)端的掌尺側(cè)。而由于老年人骨質(zhì)鈣大量丟失，因此，患者多為老年人。

3.2 正確牽引是整復(fù)成功基礎(chǔ)

腕關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)是橈骨下端尺偏角20～25°，掌傾角10～15°。而發(fā)生骨折后遠(yuǎn)端背側(cè)移位，橈偏畸形，造成掌傾角、尺偏角發(fā)生改變。對(duì)于骨折端存在明顯壓縮的患者，其尺偏角多消失，甚至為負(fù)角。我們先通過(guò)牽引糾正橈骨的縮短位移，使嵌插在斷端的軟組織松解，便于整復(fù)、固定。

3.3 整復(fù)成功的關(guān)鍵

X線觀察柯雷氏骨折常表現(xiàn)為遠(yuǎn)端骨塊向背側(cè)、橈側(cè)移位，而多數(shù)為背側(cè)旋轉(zhuǎn)，因此必須糾正對(duì)位才能糾正成角，否則在掌背側(cè)移位情況下極度掌屈腕會(huì)導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)端掌側(cè)嵌插、壓縮，復(fù)位難度增大[3]。因此，我們的做法是先糾正橈偏移位（側(cè)方移位）。在側(cè)方位移得以糾正后，再處理背側(cè)移位，以橈骨遠(yuǎn)、近端平整，無(wú)臺(tái)階感為準(zhǔn)。掌傾角的恢復(fù)關(guān)系到日后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此要給予重視。在背側(cè)移位整復(fù)過(guò)程中掌傾角已恢復(fù)大部分，若發(fā)現(xiàn)復(fù)位不佳可用食指屈曲向橈骨近端掌側(cè)端提，拇指向下按壓遠(yuǎn)端，切記勿極度掌屈，避免掌側(cè)嵌插或骨片分離。

3.4 小夾板固定的優(yōu)勢(shì)

小夾板外固定在我國(guó)臨床應(yīng)用已多年，能夠有效防止移位，也能夠控制前臂旋轉(zhuǎn)造成再次移位。此種固定靈活性強(qiáng)，可根據(jù)需要進(jìn)行松緊度的調(diào)整，提供良好的壓力固定。小夾板固定一般固定范圍為腕關(guān)節(jié)，因此不會(huì)影響前臂肌肉縱向收縮力，而此種收縮力可使骨折端相互擠壓，促進(jìn)骨折愈合。

3.5 早期功能訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)

“動(dòng)靜結(jié)合”是骨折治療中重要理念，即固定與早期康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合。原因在于功能鍛煉能夠促使血運(yùn)循環(huán)，利于消腫；能夠防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，保持關(guān)節(jié)功能。我們?cè)谛A板固定后便鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，固定期主要進(jìn)行握拳、伸指等活動(dòng)，當(dāng)小夾板拆除后再進(jìn)行腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

本研究結(jié)果顯示，手法復(fù)位小夾板外固定并早期康復(fù)訓(xùn)練治療柯雷氏骨折優(yōu)良率高達(dá)91.46%，出現(xiàn)的并發(fā)癥均及時(shí)處理而未對(duì)療效產(chǎn)生影響。因此，筆者認(rèn)為在基層醫(yī)院醫(yī)院此方法仍可作為治療柯雷氏骨折的重要方法。

[1]陸裕樸，胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998:622-623.

[2]黃獻(xiàn)民，鄧木旺.手法整復(fù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折357例[J].中國(guó)骨傷，2000,13（7）：388.

[3]王慶敏.柯雷氏骨折手法整復(fù)＋杉樹皮小夾板外固定臨床療效分析[J].中醫(yī)臨床研究，6（11）：132-133.