潘培培 林麗躍 吳福連

臨床上急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）和心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）常常共存，國(guó)外報(bào)道有2%～21%的ACS患者合并AF[1-2]。在臨床治療時(shí)，ACS合并AF患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）后為了預(yù)防支架血栓形成和AF引起的血栓栓塞，在拜阿司匹林+波立維雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，需進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)度（CHA2DS2-VASc）評(píng)分，評(píng)估是否需要同時(shí)口服抗凝藥華法林來預(yù)防AF相關(guān)卒中和體循環(huán)栓塞[3-4]。但在抗栓治療的同時(shí)，往往會(huì)發(fā)生出血，例如鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜出血，甚至致命性的顱內(nèi)出血等。因此，對(duì)ACS合并AF患者在行抗栓治療時(shí)如何預(yù)防出血并發(fā)癥十分重要。對(duì)此，我們采取早期護(hù)理干預(yù)以降低出血并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 系我院2015年2月至2016年12月收治的58例ACS合并AF患者，均行PCI治療。采用歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）新版“房顫治療指南”中的CHA2DS2-VASc評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，58例患者CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥2分，為卒中高危人群，均無近期其他手術(shù)或外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全、消化系統(tǒng)或其他系統(tǒng)出血以及出血性腦卒中史。將2015年2至12月收治的29例采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者設(shè)為對(duì)照組，其中男17例，女12例，年齡55～79（66.12±1.12）歲，病程 2～8（4.21±1.11）年。將 2016 年 1至12月收治的29例患者設(shè)為觀察組，采用早期護(hù)理干預(yù)，其中男 18 例，女 11 例，年齡 58～76（67.11±1.13）歲，病程 3～7（5.21±1.14）年。兩組患者性別、年齡、病程比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組患者均接受拜阿司匹林100mg+波立維75mg+華法林3mg（1次/d）三聯(lián)抗栓藥物治療。

1.2 方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)方法進(jìn)行抗栓治療的護(hù)理，主要有正確給藥，觀察出血并發(fā)癥，若出現(xiàn)出血現(xiàn)象則予常規(guī)出血護(hù)理。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用CHA2DS2-VASc評(píng)分體系，正確科學(xué)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)抗栓用藥指導(dǎo)，合理發(fā)放藥物，加強(qiáng)預(yù)防出血護(hù)理，嚴(yán)密觀察出血并發(fā)癥以及積極對(duì)癥處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早有效處理，具體如下。

1.2.1 科學(xué)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn) 采用ESC新版“房顫治療指南”中的HAS-BLED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（H：高血壓，指收縮壓＞160mmHg，1分；A：肝﹑腎功能不全，各 1分；S：卒中，1分；B：出血，1分；L：異常國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），1分；E：年齡＞65歲，1分；D：藥物或飲酒，各1分）。護(hù)理人員對(duì)剛?cè)朐旱幕颊咴敿?xì)詢問病史，收集患者個(gè)人詳細(xì)信息，建立個(gè)人檔案，根據(jù)HAS-BLED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確科學(xué)評(píng)分，并記錄在護(hù)理記錄單上。對(duì)于HAS-BLED評(píng)分≥3分的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，在病歷首頁(yè)和床頭明顯標(biāo)識(shí)，加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意觀察患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標(biāo)等，若有異常，應(yīng)提高警惕[5]，隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整抗栓治療方案，達(dá)到抗栓最佳療效與預(yù)防出血的平衡。

1.2.2 加強(qiáng)抗栓用藥指導(dǎo)，合理發(fā)放藥物 （1）加強(qiáng)抗栓用藥指導(dǎo)護(hù)理，詳細(xì)向患者講解抗栓用藥方案、用藥目的、作用、不良反應(yīng)及表現(xiàn)，以便于患者在出現(xiàn)輕微出血如牙齦出血、皮膚黏膜出血等及時(shí)告知護(hù)士。督促患者按時(shí)服藥，根據(jù)INR調(diào)整華法林用量，及時(shí)掌握患者用藥情況，不能出現(xiàn)重復(fù)、漏服、延遲用藥情況[6]。（2）嚴(yán)格按照護(hù)理程序發(fā)藥，給藥前先根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分值、既往服藥情況、INR值以及血小板數(shù)等進(jìn)行全面評(píng)估，確定合理的用藥劑量、時(shí)間，華法林首次劑量為2.5mg/d，一般于晚8時(shí)服用；拜阿司匹林宜在早餐前空腹口服，并且指導(dǎo)患者口服后站立數(shù)分鐘，使藥物更快地進(jìn)入腸道，從而減少藥物對(duì)胃黏膜的損害。

1.2.3 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防出血 （1）ACS合并AF的患者接受三聯(lián)抗栓治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR水平，一般首次給藥后每隔5～7d測(cè)定1次，根據(jù)測(cè)定結(jié)果適當(dāng)調(diào)整華法林劑量，一般使INR水平維持在1.8～2.5，比單用華法林時(shí)INR維持于2～3的水平低；待INR相對(duì)穩(wěn)定后，每1個(gè)月檢查1次INR，同時(shí)加強(qiáng)宣教，使患者知曉監(jiān)測(cè)及保持INR穩(wěn)定的重要性。為提高INR檢測(cè)的準(zhǔn)確性，護(hù)理人員在采集血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)避免在輸液側(cè)肢體采集，并且采集足夠的血標(biāo)本后，輕輕搖晃試管，確保血液與抗凝劑充分均勻混合，并及時(shí)送檢。（2）拜阿司匹林易造成胃黏膜損害，甚至引起消化道出血，服藥期間做好飲食指導(dǎo)與護(hù)理，必要時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑[7]。由于華法林有效治療窗窄，且易受食物、藥物等多種因素影響，往往存在抗凝強(qiáng)度過大或不足，以及需頻繁監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)，導(dǎo)致患者依從性差，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故服藥期間應(yīng)加強(qiáng)飲食及藥物等健康宣教。（3）嚴(yán)密觀察PCI術(shù)后穿刺點(diǎn)敷料情況，對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈入路者，一般于術(shù)后24h內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并要求術(shù)后1周內(nèi)避免在穿刺側(cè)測(cè)量血壓；經(jīng)股動(dòng)脈者，術(shù)后1周內(nèi)避免大幅度的下蹲活動(dòng)，以免引發(fā)穿刺點(diǎn)部位出血。（4）加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士臨床技能培訓(xùn)，提高操作水平，尤其對(duì)患者進(jìn)行各種動(dòng)靜脈穿刺時(shí)，避免反復(fù)穿刺而引起出血；拔除導(dǎo)管或者靜脈穿刺針后，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫5～10min，可有效預(yù)防出血[8]。

1.2.4 加強(qiáng)對(duì)出血并發(fā)癥的觀察 （1）護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的神志、生命體征、心電圖等變化，出現(xiàn)血壓、心率異常變化時(shí)予高度重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔等內(nèi)臟出血；認(rèn)真觀察患者有無嘔血、血尿、血便、腰背部及下腹部疼痛，全身皮膚有無皮下出血點(diǎn)、瘀斑、血腫以及女性患者月經(jīng)量增多等現(xiàn)象。（2）重視患者主訴，詳細(xì)詢問是否有頭暈、頭痛等癥狀，如有立即向醫(yī)生匯報(bào)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血。（3）定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、出凝血時(shí)間及血、尿、便常規(guī)，注意紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的變化。

1.2.5 積極處理出血并發(fā)癥 一旦出現(xiàn)出血現(xiàn)象，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑行血、尿、便常規(guī)及其他相關(guān)檢查，及時(shí)調(diào)整抗栓治療方案，避免引發(fā)大出血，同時(shí)采取相應(yīng)的止血措施，并安撫患者，給于解釋，消除緊張情緒。（1）出現(xiàn)便血時(shí)，遵醫(yī)囑停用或減少抗栓藥、禁食、適當(dāng)補(bǔ)液、注射埃索美拉唑鈉等保胃治療，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，同時(shí)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、心率快、血壓下降等出血性休克癥狀時(shí)，迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液，同時(shí)立即向醫(yī)生匯報(bào)，配合搶救和止血處理；定期復(fù)查血常規(guī)、大便隱血以及觀察大便的顏色、性質(zhì)和量，必要時(shí)予胃腸鏡診斷及治療。（2）發(fā)生牙齦出血時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)用0.9%氯化鈉溶液或1%過氧化氫溶液清除口腔內(nèi)陳舊血塊，并用腎上腺素棉片或明海膠棉貼敷止血，同時(shí)應(yīng)用棉球蘸口泰漱口液擦洗牙齒和口腔黏膜，2次/d，動(dòng)作輕柔；指導(dǎo)患者進(jìn)食后及時(shí)漱口，勿用牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙，避免加重出血。（3）發(fā)生鼻黏膜出血時(shí)，囑患者將出血吐在彎盤內(nèi)，以便正確估計(jì)出血量，勿將血液咽下，以免刺激胃黏膜引起惡心、嘔吐，加重鼻腔出血；指導(dǎo)患者冷敷前額及后頸部，促使血管收縮，減少出血，同時(shí)用手指緊捏兩側(cè)鼻翼10～15min，或用浸以1%麻黃堿棉片塞入鼻腔暫時(shí)止血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者發(fā)生的各種出血事件，包括輕微出血、中度出血和嚴(yán)重出血。輕微出血：皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、痰中帶血、鼻或牙齦出血、尿潛血（+）、便潛血（+），血紅蛋白無變化或降低不超過30g/L。中度出血：穿刺部位明顯出血或皮下血腫、咯血、肉眼血尿、解黑便或鮮血便、腹膜后血腫，血紅蛋白降低不超過50g/L。嚴(yán)重出血：重要臟器的出血或出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常或血紅蛋白明顯降低超過50g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者發(fā)生牙齦出血1例（為輕微出血），出血發(fā)生率3.4%。對(duì)照組患者發(fā)生消化道出血1例（為中度出血）、PCI術(shù)后穿刺部位少量出血2例（為輕微出血）、牙齦出血2例（為輕微出血）、鼻出血3例（為輕微出血），出血發(fā)生率27.6%。兩組患者出血事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.4，P＜0.05）。

3 討論

ACS合并AF的患者往往病情較危重，雖然PCI治療可以挽救患者的生命，但術(shù)后抗凝治療不容忽視[9-10]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，拜阿司匹林聯(lián)合波立維雙聯(lián)抗血小板藥物（拜阿司匹林100mg+波立維75mg）治療的抗栓策略并不能有效預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，而雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合華法林的三聯(lián)抗栓方案則能有效預(yù)防栓塞事件的發(fā)生，但有關(guān)研究表明三聯(lián)抗栓藥物治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。如何減少出血事件發(fā)生，對(duì)提高ACS合并AF患者抗栓治療效果有著重要的臨床意義。

本研究分析了早期護(hù)理干預(yù)對(duì)ACS合并AF患者抗栓治療出血并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結(jié)果提示常規(guī)護(hù)理預(yù)防出血并發(fā)癥發(fā)生的效果較差，而開展早期護(hù)理干預(yù)能夠減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。早期護(hù)理干預(yù)措施中，重視對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施重點(diǎn)標(biāo)識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理措施，同時(shí)掌握患者的抗栓治療方案實(shí)施情況，制定嚴(yán)格的用藥制度與發(fā)藥流程，提供針對(duì)性的用藥指導(dǎo)，提高患者配合治療的依從性，加強(qiáng)預(yù)防出血護(hù)理，嚴(yán)密觀察出血并發(fā)癥以及積極對(duì)癥處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早有效處理，使觀察組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明早期護(hù)理干預(yù)可有效降低ACS合并AF患者抗栓治療出血并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床借鑒采用。

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