郭慧慧 劉仁勤

在臨床治療中，我們會(huì)遇到這樣一些患者，他們?cè)谥岸荚?jīng)接受過(guò)康復(fù)訓(xùn)練或早期的康復(fù)指導(dǎo)，無(wú)論患者家屬還是醫(yī)務(wù)人員，都投入很大的精力去改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，從早期的體位擺放，到行走和步態(tài)訓(xùn)練，上、下肢功能的誘發(fā)，以及強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法[1]等等。雖然肢體的運(yùn)動(dòng)功能得到了一定的改善，但是整體活動(dòng)能力卻不盡如人意。其中最為令人關(guān)注的問(wèn)題就是：由于患者在行走或其他活動(dòng)中都帶有明顯的痙攣模式，從而影響了整體的運(yùn)動(dòng)能力。

1 病例情況

在具有上述問(wèn)題的患者中，我們選擇46例病程為6個(gè)月～3年、痙攣模式較典型的，并且無(wú)明顯的關(guān)節(jié)攣縮、無(wú)明顯認(rèn)知障礙的病例，根據(jù)痙攣的輕、中、重度分級(jí)，進(jìn)行治療并記錄和觀察。

1.1 痙攣的程度分級(jí)及存在主要問(wèn)題 模式較典型的，并且無(wú)明顯的關(guān)節(jié)攣縮、無(wú)明顯認(rèn)知障礙的病例，根據(jù)痙攣的輕、中、重度分級(jí)，進(jìn)行治療并記錄和觀察。

1.2 輕度痙攣的患者存在的主要問(wèn)題 臥位時(shí)軀干及肢體輕度痙攣，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)，但肢體的控制能力較差(或者表現(xiàn)為粗大動(dòng)作較好，但精細(xì)運(yùn)動(dòng)不靈活或不能完成)，在坐位和立位時(shí)痙攣加重，在活動(dòng)中存在明顯痙攣模式。

1.3 中度痙攣的患者存在的主要問(wèn)題 臥位時(shí)軀干及肢體中度痙攣，僅有少量的分離運(yùn)動(dòng)，但肢體控制能力差或者不能主動(dòng)控制，在坐位和立位時(shí)痙攣明顯加重，所有活動(dòng)都以痙攣模式進(jìn)行。

1.4 重度痙攣的患者存在的主要問(wèn)題 臥位時(shí)的痙攣程度略好于坐位和立位時(shí)[2]，但也屬于重度痙攣。在被動(dòng)活動(dòng)痙攣肢體時(shí)，可動(dòng)范圍明顯減少，喪失了主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2 分析問(wèn)題及其產(chǎn)生的原因

2.1 共同存在的問(wèn)題 分析所有上述病例，我們發(fā)現(xiàn)了他們存在的一個(gè)共同的問(wèn)題：軀干肌痙攣、軀干的控制和協(xié)調(diào)能力差，只是程度有所不同。

2.2 中風(fēng)后軀干功能受累對(duì)整體功能的影響軀干在維持各種姿勢(shì)和平衡、協(xié)調(diào)各種活動(dòng)時(shí)起到重要作用。中風(fēng)后，軀干的功能受到累及，造成軀干控制能力喪失，而這種損傷又會(huì)導(dǎo)致軀干肌痙攣、潛在的脊椎畸形、頭頸排列不齊、近端對(duì)線不齊、上下肢控制方面的運(yùn)動(dòng)障礙、坐和站的耐力及平衡功能降低等一系列問(wèn)題[3]。這些問(wèn)題如果得不到解決和糾正，就會(huì)導(dǎo)致肢體的痙攣無(wú)法緩解，從而影響整體的運(yùn)動(dòng)功能。

2.3 在治療中經(jīng)常被忽視的問(wèn)題 由于這些患者并非初次接受康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，因此我們歸納出在以往的訓(xùn)練中常常被醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬忽略的一些問(wèn)題，正是這些問(wèn)題的存在，影響了患者痙攣緩解。

2.3.1 忽略軀干的控制能力 這種情況大多出現(xiàn)在病情較輕，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)很快的患者身上。由于肢體的運(yùn)動(dòng)功能很早的恢復(fù)，使大家把注意力往往直接放到了肢體功能的誘發(fā)上，而忽略了對(duì)軀干功能的認(rèn)真評(píng)價(jià)和訓(xùn)練。有的情況是早期進(jìn)行了軀干的訓(xùn)練，但隨著肢體的分離運(yùn)動(dòng)越來(lái)越多地出現(xiàn)，后期軀干的控制訓(xùn)練往往被忽視為不重要。

2.3.2 過(guò)度強(qiáng)調(diào)患肢的使用(如行走和使用上肢)這會(huì)使患者忽略對(duì)軀干和肢體的主動(dòng)控制，從而加重痙攣。過(guò)度地使用患肢，令患者在因體位消耗感到勞累的同時(shí)，還會(huì)造成心理上的疲勞，他們往往不再注意如何在活動(dòng)中以正確姿勢(shì)控制好患肢，而常常是覺(jué)得怎么省力就怎么做，這樣反而強(qiáng)化了痙攣的模式。

2.3.3 忽略對(duì)患側(cè)感覺(jué)的訓(xùn)練 有的患者，當(dāng)他用眼睛看著患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，患肢的動(dòng)作還可以進(jìn)行，有的動(dòng)作還能完成的較好，而當(dāng)他不看著患肢做動(dòng)作時(shí)，會(huì)很緊張，動(dòng)作做得僵硬甚至不能完成。還有的患者在使用患肢時(shí)總會(huì)有恐懼感、跌倒感，肢體的位置覺(jué)和實(shí)體覺(jué)都有偏差，這些感覺(jué)障礙都是引起痙攣的重要因素。

3 治療方法及結(jié)果

我們根據(jù)Bobath理論、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論、活動(dòng)分析的理論，制定出適合患者的康復(fù)治療計(jì)劃。

3.1 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

3.1.1 增加患側(cè)軀體的意識(shí)，糾正患側(cè)忽略和健側(cè)的過(guò)度代償 中風(fēng)偏癱后健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)能力是正常的，而且在一定的鍛煉后能夠代償側(cè)體的某些功能[4]。這里是從患者的習(xí)慣養(yǎng)成入手。糾正以前的錯(cuò)誤習(xí)慣(例如：頭偏向健側(cè)，用健手、健腿支撐和負(fù)重，坐位時(shí)身體偏向健側(cè)而患側(cè)負(fù)重較少等)。我們要求患者無(wú)論在治療中還是在日常生活中都盡量保持正確的姿勢(shì)并養(yǎng)成習(xí)慣，尤其要多注意患肢的存在，不可以很隨意地安放在一邊。

3.1.2 強(qiáng)化軀干控制與平衡訓(xùn)練 訓(xùn)練患手支撐身體，健手從事作業(yè)活動(dòng)(坐、立位均可)，多做軀干左右移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作，練習(xí)雙手插木釘板的控制等，這些活動(dòng)均有利于改善軀干控制能力和平衡。

3.1.3 中線偏移及非對(duì)稱性的糾正 在坐、立、跪位等不同體位做跨越中線、左右對(duì)稱活動(dòng)以及軀干的旋轉(zhuǎn)。

3.1.4 從近端入手刺激主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，降低痙攣 患者用Bobath法握手：雙肘伸直，雙臂向前伸、抬舉擊球、插筒，練習(xí)手臂主動(dòng)前屈、抬舉；在桌面上以患肘向前方、患側(cè)方擊球，練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展、前屈；取桌旁坐位，在患側(cè)肘關(guān)節(jié)下方、手下方各置一個(gè)球(大小差不多，手下球略大)，保持手臂伸直，控制住球，練習(xí)肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制。先從肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和控制訓(xùn)練為主，而后是小的關(guān)節(jié)，這樣可以有效降低肢體痙攣。

3.1.5 強(qiáng)調(diào)整體意識(shí)，增加對(duì)患者的感覺(jué)訓(xùn)練A取坐位，Bobath握手，雙臂向前伸直，軀干擺正，保持雙足著地，膝、踝關(guān)節(jié)保持90°，患側(cè)負(fù)重，將健腿屈曲抬起，健側(cè)臀部略抬離床面(如果患得無(wú)法保持這一姿勢(shì)，治療師可以輕托住患者的手)。B讓患者坐在Bobath球上 (身體姿勢(shì)同上)，身體前屈、后傾、向健側(cè)、患側(cè)移動(dòng)、旋轉(zhuǎn)軀干等，體會(huì)兩側(cè)臀部坐球的感覺(jué)是否相同，通過(guò)調(diào)整軀干控制球。C讓患者在體操墊上或沙地上行走，體會(huì)患肢在墊上和地面上一軟一硬感覺(jué)的不同，同時(shí)比較健、患側(cè)肢體在相同及不同的情況下感覺(jué)的差別。

3.1.6 不同環(huán)境中功能的使用及自理能力的訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練不僅要在治療室中做，更重要的是要在房間及室外等不同的環(huán)境中進(jìn)行。要患者體驗(yàn)在不同環(huán)境中如何控制重心、保持平衡。

3.2 結(jié)果分析 與治療前比較，所有患者在治療24周后軀干和肢體的痙攣均有明顯緩解，分離運(yùn)動(dòng)比較容易誘發(fā)，運(yùn)動(dòng)功能改善明顯；48周時(shí)觀察，Brunnstrom分級(jí)普遍提高1級(jí)或2級(jí)，對(duì)患側(cè)肢體的感覺(jué)增加，對(duì)使用患側(cè)支撐時(shí)的恐懼感減少，對(duì)患側(cè)的控制意識(shí)和自理能力增加。

4 總結(jié)體會(huì)

軀干是控制偏癱患者整體功能康復(fù)的關(guān)鍵要素之一。重視軀干功能的早期訓(xùn)練對(duì)增加患側(cè)軀體意識(shí)、預(yù)防患者忽略、預(yù)防健側(cè)過(guò)度代償、預(yù)防痙攣的發(fā)生以及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有著重要意義[5-6]。

軀干是身體的中心軸，是身體維持姿勢(shì)、平衡的重要基礎(chǔ)。因此，軀干肌張力的高低及軀干的控制能力，直接影響到患者側(cè)肢體的痙攣程度和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性。人，作為一個(gè)整體，當(dāng)肌肉發(fā)生痙攣時(shí)，從肢體近端著手緩解，收效顯著。當(dāng)軀干肌的痙攣緩解后，肢體的痙攣會(huì)很容易得到緩解[7-8]。

患者的感覺(jué)障礙，尤其對(duì)跌倒的恐懼感會(huì)加重痙攣。因此在運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練時(shí)，要時(shí)刻注意融入感覺(jué)訓(xùn)練。軀干控制擴(kuò)展到生活活動(dòng)的各個(gè)方面。并非只有處于早期的患者才會(huì)在康復(fù)治療中效果明顯。不同時(shí)期的患者進(jìn)行康復(fù)治療都有意義和收獲[9-10]。因此對(duì)患者的長(zhǎng)期跟蹤指導(dǎo)也很重要。

5 目前存在的問(wèn)題

對(duì)于存在認(rèn)知障礙等問(wèn)題的患者治療效果不理想。許多治療仍以運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練為主，OT多數(shù)內(nèi)容是簡(jiǎn)單的ADL訓(xùn)練和治療環(huán)境中的作業(yè)治療，而對(duì)于患者和家人的習(xí)慣養(yǎng)成以及不同環(huán)境中的擴(kuò)展性訓(xùn)練等方面都有欠缺。