劉玨 吳黎明

水痘-帶狀皰疹病毒是常見(jiàn)的DNA病毒，屬于8種人類(lèi)皰疹病毒中的1種，人是唯一宿主，初次感染后可引起水痘。水痘多見(jiàn)于兒童，成人水痘臨床癥狀通常更嚴(yán)重，可出現(xiàn)肝炎、肺炎等并發(fā)癥。妊娠期水痘的發(fā)病率約為1‰～7‰。筆者對(duì)2008年7月至2017年7月杭州市第一人民醫(yī)院皮膚科收治住院的13例妊娠期及圍生期水痘患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期為妊娠期及圍生期水痘的診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者年齡22～30歲，平均年齡26歲；其中孕8周 1例，孕12+～20周 3例，孕 20+～28周 0例，孕28+～40周7例，產(chǎn)后1周2例。4例患者有明確的水痘接觸史。12例患者出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例為低熱，體溫37.8℃，余均為高熱，達(dá)38.5～39.0℃，發(fā)熱持續(xù)1～3d。1例患者出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：1例患者膿液培養(yǎng)查出鮑曼不動(dòng)桿菌，2例患者出現(xiàn)一過(guò)性ALT輕度升高（45～65U/L），水痘治愈后復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。出現(xiàn)陣發(fā)性胸痛的患者心肌酶譜正常，心內(nèi)科會(huì)診后不考慮病毒性心肌炎；6例患者伴有血C反應(yīng)蛋白升高（20～67mg/L）；3例合并貧血，2例合并低蛋白血癥，水痘治愈后貧血及低蛋白血癥無(wú)明顯改善。

1.2 治療 患者診斷明確后均住院進(jìn)行隔離治療，給予補(bǔ)液、清淡飲食支持治療。其中12例患者給予阿昔洛韋針 7.5～8mg/kg，3 次/d，共 7～10d 抗病毒治療。4 例患者皮膚有細(xì)菌感染癥狀，包括其中1例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，予頭孢菌素或克林霉素抗感染治療。所有患者均給予爐甘石洗劑外用，對(duì)瘙癢明顯的患者，予西替利嗪口服。本組患者均臨床治愈。

1.3 妊娠結(jié)局 1例孕8周水痘患者于停經(jīng)58d發(fā)疹，經(jīng)抗病毒治療水痘治愈后，要求行人工流產(chǎn)終止妊娠。3例孕12+～20周水痘患者中足月自然分娩1例，足月剖宮產(chǎn)分娩2例，新生兒Apgar評(píng)分10分/1～5min，體重3 000～3 600g，隨訪(fǎng)新生兒未感染水痘。7例孕28+～40周水痘患者中足月順產(chǎn)4例，1例因羊水過(guò)少于36周行剖宮產(chǎn)分娩，2例應(yīng)患者要求行足月剖宮產(chǎn)分娩，新生兒體重 2 500～4 000g，Apgar評(píng)分 9～10 分/1～5min，隨訪(fǎng)新生兒均未感染水痘。產(chǎn)后感染水痘患者2例，均為順產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)水皰，隨訪(fǎng)新生兒未感染水痘。

2 討論

水痘是常見(jiàn)的病毒感染性疾病，通常有輕微發(fā)熱、乏力等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)瘙癢性紅斑丘疹，從頭面部開(kāi)始，向軀干和四肢遠(yuǎn)端發(fā)展，皮損迅速發(fā)展成周?chē)屑t暈的水皰，可累及口腔黏膜。水皰逐漸形成膿皰并結(jié)痂而愈。水痘-帶狀皰疹病毒主要通過(guò)空氣傳播，也可通過(guò)直接接觸水皰皰液傳播，潛伏期大約11～20d[1]。水痘在臨床上需要與丘疹性蕁麻疹、多形紅斑、帶狀皰疹、膿皰瘡等疾病相鑒別，妊娠期水痘還需與妊娠皰疹鑒別。

妊娠期水痘患者的病情通常較嚴(yán)重。有研究表明，妊娠期水痘較普通水痘皮膚結(jié)痂時(shí)間更長(zhǎng)，更易合并皮膚細(xì)菌感染[2]。本研究中有12例（92.3%）出現(xiàn)發(fā)熱，6例（46.2%）伴有C反應(yīng)蛋白升高，考慮與病毒血癥有關(guān)。有2例（15.4%）出現(xiàn)一過(guò)性ALT升高，提示肝臟受累。妊娠晚期患者中有3例合并貧血，2例合并低蛋白血癥，水痘治愈后貧血和低蛋白血癥無(wú)明顯改善，因此，貧血與低蛋白血癥可能和妊娠期營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足有關(guān)。除了發(fā)熱和肝功能受損，水痘還可出現(xiàn)肺炎、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。約有10%～20%妊娠期合并水痘的孕婦發(fā)展成肺炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。

妊娠期及圍生期各個(gè)階段感染水痘都可能威脅胎兒、新生兒的健康。妊娠早中期感染水痘，胎兒有罹患先天性水痘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，妊娠0～12周感染水痘發(fā)生先天性水痘綜合征的風(fēng)險(xiǎn)為0.4%，13～20周的風(fēng)險(xiǎn)為2%；先天性水痘綜合征表現(xiàn)皮膚瘢痕、肢體發(fā)育不全、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎和小頭畸形[3]。本研究中妊娠20周前的孕婦有4例，1例人工流產(chǎn)，另外3例新生兒未出現(xiàn)異常。妊娠晚期水痘可能致新生兒感染水痘而發(fā)病。水痘患者在發(fā)疹前2d到皮疹完全結(jié)痂都有傳染性，新生兒可以通過(guò)胎盤(pán)、產(chǎn)道以及分娩以后直接接觸感染水痘。尤其當(dāng)孕產(chǎn)婦在分娩前5d至分娩后2d出現(xiàn)水痘皮損，新生兒尚未從母體中獲得保護(hù)性IgG抗體，因而感染水痘的風(fēng)險(xiǎn)較大，約為20%～50%，部分患兒病情嚴(yán)重,死亡率高達(dá)25%[4]。因此，分娩前期感染水痘的孕婦應(yīng)盡量推遲分娩時(shí)間，使得新生兒被動(dòng)獲得保護(hù)性抗體，降低新生兒水痘的風(fēng)險(xiǎn)。

本組患者及新生兒均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，考慮與積極的抗病毒治療和產(chǎn)后及時(shí)的隔離有關(guān)。阿昔洛韋是一種人工合成的核苷類(lèi)似物，在病毒編碼的胸苷激酶和細(xì)胞中的多種酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿姿岚⑽袈屙f，從而抑制人類(lèi)皰疹病毒的復(fù)制，包括水痘-帶狀皰疹病毒。丹麥一項(xiàng)大規(guī)模研究觀(guān)察了1 561例孕婦在妊娠早期使用阿昔洛韋，其新生兒主要出生缺陷的發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。目前臨床認(rèn)為口服阿昔洛韋對(duì)于孕產(chǎn)婦是安全的，在皰疹出現(xiàn)的早期及皮損進(jìn)展時(shí)應(yīng)口服阿昔洛韋，在合并肺炎時(shí)應(yīng)靜脈應(yīng)用阿昔洛韋[6]。

綜上所述，對(duì)于妊娠期及圍生期水痘患者除給予抗病毒及對(duì)癥支持治療外，妊娠期應(yīng)密切監(jiān)護(hù)母兒情況，分娩前5d內(nèi)感染水痘應(yīng)盡量推遲分娩時(shí)間，降低新生兒感染水痘風(fēng)險(xiǎn)。