洪德飛

1935年Whipple首次報(bào)道現(xiàn)代意義的胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），即傳統(tǒng)意義的開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）。1944年Child將Whipple報(bào)道的PD消化道重建順序改為胰、膽、胃，使PD得以規(guī)范。因?yàn)镻D切除臟器多，胰消化道重建復(fù)雜，因此其至今仍被認(rèn)為是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)。因?yàn)镻D后特有的嚴(yán)重并發(fā)癥——胰瘺發(fā)生率約20%，C級(jí)胰瘺致死率超過30%，至今沒有明顯下降，因此PD被認(rèn)為是腹部外科風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)。雖然影響PD術(shù)后發(fā)生胰瘺的因素眾多，但胰消化道重建術(shù)式的選擇和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是外科醫(yī)師唯一能掌控的因素。雖然胰消化道重建術(shù)式眾多，但沿用至今的基本術(shù)式只有1941年Charles G.Child創(chuàng)建的胰腸套入式吻合術(shù)，1943年Richard B.Cattell創(chuàng)建的胰管對(duì)空腸黏膜端側(cè)吻合術(shù)，1946年JM.Waugh創(chuàng)建的胰胃吻合術(shù)。雖然自PD開展以來，胰消化道重建術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究和回顧性研究并沒有篩選出“最好的重建術(shù)式”，但不可否認(rèn)的是：胰管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)是目前國際上主流的胰消化道重建術(shù)式[1-7]。

1994年Gagner等首次報(bào)道的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD）開啟了微創(chuàng)PD的大門；2003 Giulianotti等首次報(bào)道的達(dá)芬奇機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)（robotic pancreaticoduodenectomy,RPD）開啟了微創(chuàng)PD的高科技大門，但由于PD手術(shù)的復(fù)雜性，達(dá)芬奇機(jī)器人的稀缺性，微創(chuàng)PD進(jìn)展緩慢。近5年來，隨著腹腔鏡胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，高清腹腔鏡和能量手術(shù)器械的普及，達(dá)芬奇機(jī)器人裝機(jī)容量的擴(kuò)展，LPD和RPD得到了快速發(fā)展，PD步入了開腹、腹腔鏡、機(jī)器人3個(gè)技術(shù)平臺(tái)融合新時(shí)代。筆者近4年完成了250例以上的LPD和43例RPD，積累了3個(gè)技術(shù)平臺(tái)PD手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[8-21]。為更好地規(guī)范和普及LPD與RPD，本文結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外文獻(xiàn)，介紹LPD與RPD的最新進(jìn)展，以饗讀者。

1 LPD與RPD的操作特點(diǎn)和開展基礎(chǔ)

腹腔鏡手術(shù)視野為2D，具有較長的學(xué)習(xí)曲線期，因?yàn)樗胁僮髌餍抵荒芡ㄟ^腹壁上的支點(diǎn)來活動(dòng)，器械沒有關(guān)節(jié)，靈活性欠佳。腹腔鏡特有的“長筷效應(yīng)”的缺陷使LPD消化道重建，尤其胰消化道重建成為巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)，而胰瘺的發(fā)生與胰消化道吻合口的質(zhì)量密切相關(guān)，因此只有熟練掌握腹腔鏡縫合技術(shù)的胰腺外科醫(yī)師才有把握安全地實(shí)施腹腔鏡胰消化道重建。腹腔鏡具有光學(xué)放大3～5倍的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)換視角和手術(shù)臺(tái)靈活，主刀與一助醫(yī)師各有2個(gè)操作孔，因此只要雙方配合默契，在胰十二指腸切除部分不會(huì)遜色于達(dá)芬奇機(jī)器人。達(dá)芬奇機(jī)器人具有光學(xué)放大10～20倍的高清晰3D立體圖像，EndoWrist器械可完全模仿人手腕動(dòng)作7個(gè)自由度，其活動(dòng)范圍甚至遠(yuǎn)大于人手，動(dòng)作被等比例的調(diào)整，濾除抖動(dòng)，并精確地傳遞至患者身旁的機(jī)械臂器械上，這些特點(diǎn)有助于血管吻合、胰消化道重建等精細(xì)縫合，因此學(xué)習(xí)曲線顯著短于LPD；達(dá)芬奇機(jī)器人操作視野小，容易在腹腔內(nèi)“迷失方向”，力反饋缺失，當(dāng)機(jī)械臂移動(dòng)范圍大時(shí)容易相互干擾，導(dǎo)致機(jī)器故障，影響手術(shù)進(jìn)程。目前高清或超高清腹腔鏡普及，且醫(yī)療費(fèi)用無明顯增加，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Da Vinci surgical system，DVSS）不僅費(fèi)用昂貴，而且裝機(jī)容量嚴(yán)格受控制，因此在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，微創(chuàng)PD的普及仍以LPD為主導(dǎo)。對(duì)兼具豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的外科醫(yī)師，可以在具備達(dá)芬奇機(jī)器人的條件下充分發(fā)揮腹腔鏡和機(jī)器人的優(yōu)勢，開展腹腔鏡機(jī)器人雜交胰十二指腸切除術(shù)（laparorotic hybrid pancreaticoduodenectomy，LRPD），即腹腔鏡切除胰十二指腸標(biāo)本后，再利用DVSS行血管以及消化道重建的手術(shù)方式。

除了必要的器械、設(shè)備外，無論開展LPD還是RPD，都需要豐富的OPD經(jīng)驗(yàn)作為技術(shù)基礎(chǔ)，具有豐富的圍術(shù)期PD管理經(jīng)驗(yàn)和處理圍術(shù)期并發(fā)癥的能力、技術(shù)，如經(jīng)皮穿刺引流技術(shù)、血管造影及導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)等，開展LPD還需要兼具豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。由于完全處在不同的技術(shù)平臺(tái)，LPD和RPD學(xué)習(xí)曲線期需要轉(zhuǎn)變外科醫(yī)師OPD的思維模式、手術(shù)解剖路徑以及操作習(xí)慣，因此，在學(xué)習(xí)曲線期，LPD、RPD的手術(shù)時(shí)間顯著長于OPD。RPD最大的優(yōu)勢是手術(shù)醫(yī)師不需要洗手，坐在操作臺(tái)上完成操作，大大節(jié)省了體力，而LPD仍然需要洗手站立手術(shù)，對(duì)外科醫(yī)師體力是個(gè)巨大挑戰(zhàn)。常規(guī)開展LPD和RPD的團(tuán)隊(duì)一般在3～4h就能完成，與OPD比較，應(yīng)該沒有差異。

2 LPD與RPD的技術(shù)瓶頸和創(chuàng)新

鉤突切除是LPD與RPD共同技術(shù)瓶頸，由于脫離了OPD術(shù)者手的直接控制，一旦出血，需要術(shù)者和助手精準(zhǔn)、快速、有效地控制活動(dòng)性出血，否則需要中轉(zhuǎn)開腹。無論是LPD，還是RPD，預(yù)先規(guī)劃好手術(shù)路徑及準(zhǔn)備腹腔鏡機(jī)器人手術(shù)專用Bulldog夾，可以有效預(yù)防血管損傷引起的大出血。由于PD手術(shù)適應(yīng)證廣泛，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，判斷局部腫瘤與門靜脈（PV）、腸系膜上靜脈（SMV）、腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）的關(guān)系，精準(zhǔn)判斷腫瘤是否能切除，是否需要聯(lián)合PV/SMV切除重建，預(yù)先規(guī)劃SMV或SMA優(yōu)先鉤突切除路徑。SMV優(yōu)先鉤突切除路徑：適用于容易型鉤突切除病例（如膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、胰頭內(nèi)分泌腫瘤等）。SMA優(yōu)先鉤突切除路徑適用于困難型鉤突切除病例（如慢性胰腺炎與PV/SMV致密粘連、交界性可切除胰頭癌、聯(lián)合PV/SMV切除重建的胰頭癌等），首先從SMA離斷胰腺鉤突系膜，再在Bulldog夾阻斷門靜脈、脾靜脈和腸系膜上靜脈的狀態(tài)下游離PV/SMV，或聯(lián)合PV/SMV切除重建。鉤突切除血管損傷發(fā)生出血時(shí)，助手用吸引器吸引暴露出血點(diǎn)后，用分離鉗提起出血點(diǎn)，暫時(shí)應(yīng)用鈦夾夾閉出血點(diǎn)，應(yīng)用5-0 Prolene線縫扎血管破口，打結(jié)前移除鈦夾，抽緊縫線打結(jié)即可。對(duì)于靜脈細(xì)小分支出血或創(chuàng)面滲血可用紗條壓迫止血[22-26]。

在鉤突切除過程中，由于LPD和RPD沒有了術(shù)者的觸覺，如何預(yù)防損傷變異的血管和膽管關(guān)鍵在于手術(shù)團(tuán)隊(duì)養(yǎng)成術(shù)前在電腦上動(dòng)態(tài)讀片的習(xí)慣，從而有效避免起源于SMA的肝右動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈，起源于胃十二指腸動(dòng)脈的肝右動(dòng)脈和變異的肝管和膽囊管。

分析文獻(xiàn)資料，LPD和RPD選擇胰消化道重建方式主要是個(gè)體化策略，根據(jù)胰管直徑和胰腺質(zhì)地選擇胰管空腸黏膜吻合術(shù)、套入式吻合術(shù)和胰胃吻合術(shù)，傳承于OPD胰消化道重建積累的豐富經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，LPD和RPD最主流的方式是胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合術(shù)。有些中心選擇標(biāo)本切除，轉(zhuǎn)開腹或機(jī)器人重建來化解胰消化道重建的技術(shù)屏障[24，26-27]。如何破解腹腔鏡胰管空腸黏膜吻合術(shù)一直是開展LPD以來的國際難題，筆者經(jīng)過2年近百例LPD的臨床實(shí)踐，2016年4月創(chuàng)建了“一針法”胰管縫合技術(shù)胰腸吻合術(shù)（single stitch pancreatic duct suture to pancreaticojejunostomy,SSPDSPJ），簡稱“洪氏一針法”胰腸吻合術(shù)，目前已被超過50家醫(yī)院應(yīng)用，不僅顯著降低了C級(jí)胰瘺率，而且顯著縮短了胰腸吻合時(shí)間，從傳統(tǒng)法的60min以上縮短為25min左右[27]。

3 LPD與RPD的療效和爭議

目前對(duì)LPD和RPD能否普及的最大爭議還是近期療效以及對(duì)壺腹周圍惡性腫瘤根治術(shù)后的遠(yuǎn)期療效。近5年，LPD和RPD相關(guān)的論文發(fā)表數(shù)以及大樣本研究都有突破性發(fā)展，雖然至今缺乏與OPD前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但回顧性研究或?qū)φ昭芯康乃C萃分析表明有經(jīng)驗(yàn)的LPD和RPD中心開展LPD和RPD，無論近期療效，還是遠(yuǎn)期生存率至少不差于OPD，仍然具有顯著微創(chuàng)優(yōu)勢，如腫瘤R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目。術(shù)后特異并發(fā)癥胰瘺、膽瘺、術(shù)后出血，再次手術(shù)率和病死率無明顯差異，但仍然具有術(shù)中出血、術(shù)后切口感染率和胃潴留率低，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢。LPD根治壺腹周圍癌遠(yuǎn)期療效也取得了肯定的療效，如Croome等[11]對(duì)比研究214例OPD和108例LPD治療胰頭導(dǎo)管腺癌的臨床資料，兩組在手術(shù)時(shí)間、腫瘤學(xué)特征、切緣情況、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），LPD組出血更少（866.7ml vs 492.4ml）、輸血比例更低（33.0%vs 19.0%）、住院時(shí)間更短（9.0d vs 6.0d）；LPD組術(shù)后輔助化療間隔的時(shí)間更短（59.0d vs 48.0d），且延期超過8周（41.0%vs 27.0%）和術(shù)后沒有接受輔助治療（12.0%vs 5.0%）的發(fā)生率更少；LPD組無進(jìn)展生存期更有優(yōu)勢，但總生存率相似。Claudius等[28]配對(duì)比較40例LPD和25例OPD壺腹周圍癌，中位隨訪34.5個(gè)月，隨訪期LPD 40%轉(zhuǎn)移、OPD 28%轉(zhuǎn)移，LPD組和OPD組1、3、5年生存率分別為80.5%、49.2%、39.7%和82.0%、46.4%、30%，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

聯(lián)合血管切除重建的LPD、RPD是否安全有效一直是另一個(gè)爭議問題。2011年Kendrick等[29]報(bào)道129例LPD，其中11例聯(lián)合血管切除重建。重建方式楔形切除修補(bǔ)10例，只有1例行左腎靜脈間置端端吻合。Croome等[30]比較梅奧中心聯(lián)合血管切除的31例LPD和58例OPD，其中胰頭癌分別占81%和88%。LPD組平均失血量明顯少于OPD組，分別為（841.8±994.8）、（1 452.1±1 966.7）ml；血管阻斷時(shí)間明顯長于OPD組[（46.8±30.8）min vs（25.1±16.2）min]；手術(shù)時(shí)間無明顯差異[（465±86）min vs（465±98）min]；平均住院時(shí)間LPD組明顯短于OPD組，分別為6、9d；R0切除率分別為29例（93.5%）和44例（75.9%）、嚴(yán)重并發(fā)癥率（Clavien-Dindo分級(jí)≥Ⅲ級(jí)）（6.4%vs 3.4%）、圍術(shù)期30d病死率（3.2%vs 3.4%）、R0切除的胰頭癌患者1、3年總生存率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Giulianotti等[31]報(bào)道2例胰體尾癌根治聯(lián)合腹腔干切除，1例胰體尾癌根治聯(lián)合門靜脈切除，2例胰頭癌PD聯(lián)合門靜脈切除。2例PD中，1例應(yīng)用切割閉合器，1例應(yīng)用血管補(bǔ)片修補(bǔ)，手術(shù)時(shí)間（392±66）min，術(shù)中失血量（200±61）ml，隨訪 3～20 個(gè)月，4例無疾病生存。彭承宏等[23]、洪德飛等[25]也報(bào)道了聯(lián)合PV/SMV切除重建的LPD、RPD國內(nèi)成功的經(jīng)驗(yàn)。因此，在熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)LPD和聯(lián)合血管切除重建的OPD技術(shù)后，選擇合適病例，借助腹腔鏡良好的暴露、放大作用以及腹腔內(nèi)正壓作用，開展聯(lián)合血管切除重建LPD、RPD不僅是安全的，甚至更有優(yōu)勢。

但應(yīng)該看到，即使早于我國10年開展LPD和6年開展RPD的西方國家，LPD和RPD比例仍不到PD的10%，如Nassour等[9]報(bào)道美國外科學(xué)院胰腺國家改進(jìn)項(xiàng)目登記的2014至2015年4 484例PD，只有334例（7.4%）實(shí)施了LPD和RPD，1 002例實(shí)施PD。因此，LPD、RPD被國際胰腺外科界廣泛認(rèn)可還需很長一段時(shí)間。

4 我國開展LPD與RPD的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

盡管我國開展LPD和RPD起步遲，且RPD有機(jī)器人的限制，但由于我國PD患者基數(shù)大，腹腔鏡設(shè)備和器械的廣泛普及，機(jī)器人近幾年擴(kuò)容增加，單機(jī)完成的手術(shù)量大，我國近幾年開展LPD和RPD數(shù)量急劇增加。但在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表有影響力論文較少，國際影響力有待提高，因此我國開展LPD和RPD的機(jī)遇要大于挑戰(zhàn)，挑戰(zhàn)在于普及，普及在于安全有效。

RPD的安全有效性是毋庸置疑的。因?yàn)闄C(jī)器人都落戶于大型綜合性醫(yī)院，PD患者基數(shù)大，有豐富的PD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)和并發(fā)癥處理能力。RPD的普及在于機(jī)器人昂貴費(fèi)用的顯著降低和裝機(jī)容量的擴(kuò)增，國產(chǎn)機(jī)器人的臨床應(yīng)用，而LPD的普及在于大型醫(yī)院胰腺外科醫(yī)師理念的轉(zhuǎn)變和學(xué)習(xí)曲線期的質(zhì)量控制。近幾年國內(nèi)學(xué)術(shù)交流的情況反映了我國LPD開展的特色：高流量PD的胰腺外科中心開展少，多數(shù)為地市級(jí)醫(yī)院；單中心完成100例的中心只有個(gè)位數(shù)，多數(shù)年開展LPD只有個(gè)位數(shù)，需要數(shù)年才能完成學(xué)習(xí)曲線期。只有各地區(qū)大型醫(yī)院成為我國LPD開展的主流，成為各地區(qū)的示范中心，才能助推我國LPD的快速高質(zhì)量發(fā)展。

總之，LPD/RPD是操作技術(shù)復(fù)雜、需要團(tuán)隊(duì)默契配合完成的手術(shù)；LPD/RPD是高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，需要豐富的圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)作為后盾。應(yīng)以“手術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”為前提，安全穩(wěn)妥開展LPD/RPD，即至少與自己中心OPD相比，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、再次手術(shù)率和病死率、腫瘤根治性、術(shù)后住院時(shí)間等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異或更好。