陳小華 楊榮德

神經損害是麻風致殘的原因，需要早期發(fā)現(xiàn)、早期干預，以減少畸殘發(fā)生。麻風是由麻風分枝桿菌引起的感染性疾病[1,2],急、慢性神經損害是該病的主要臨床表現(xiàn)之一[3]。麻風神經損害影響患者的感覺、運動和自主神經系統(tǒng)[4]，導致功能損害和畸殘，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預是減少畸殘發(fā)生的有效手段。

目前麻風周圍神經損害的診斷多依靠神經傳導檢查、冷熱水感知測試和神經觸診等方法，檢查患者神經肌肉功能狀況的改變及畸殘狀況來確定神經損傷程度及范圍，尚缺乏直觀、動態(tài)、準確觀察外周神經損傷形態(tài)結構變化的診斷手段。近年來影像學硬件的不斷改進及新技術的不斷涌現(xiàn)，已使麻風外周神經損害影像學診斷研究取得較大進展?，F(xiàn)將近來麻風外周神經損傷影像診斷研究進展及面臨挑戰(zhàn)綜述如下。

1 麻風神經損害的主要臨床表現(xiàn)

(1)瘤型麻風患者晚期雙側對稱性遠端神經病變；結核樣型患者表現(xiàn)為臨近皮損的不對稱性神經粗大；中間界限類型麻風患者則可能產生涉及多神經最廣泛的神經損傷[6]；(2)無痛皮損、無痛潰瘍、和增厚、壓痛、串珠狀外周神經是麻風診斷線索；(3)色素沉著斑常見于典型的瘤型麻風神經病變，且往往是第一臨床癥狀[8]；(4)約有40%～75%的麻風患者出現(xiàn)神經粗大。 經抗麻風治療后，粗大神經尺寸縮小而成相對堅硬狀態(tài)[9]；(5)溫度感受是皮膚損害中影響最為廣泛的病變；(6)瘤型麻風神經病變傾向于本體感覺和神經反射的缺失，上述患者傾向于患有神經節(jié)性神經節(jié)炎[10]；(7)單神經粗大傾向于結核樣型麻風診斷，而對稱的廣泛的神經受累則更傾向于瘤型麻風。 界限類麻風則兼具上述兩種特點[1]；(8)純神經炎麻風呈不對稱外周神經干細胞侵犯，無明顯皮膚病表現(xiàn)，因此需要引起強烈的臨床疑診[11]；(9)皮損增厚，紅斑增多，皮損中心萎縮，脫水和結締組織結構喪失，提示結核樣型麻風；皮損呈融合病變，獅面(面部皮膚增厚浸潤)，眉、睫毛稀落和較大的神經性畸殘則提示瘤型麻風。 中間界限類麻風的皮損斑塊則具有彌漫的外邊界和一個清晰的內邊界[1]；(10)麻風呈陰性癥狀，麻風反應期間則呈陽性感覺癥狀[8]；(11)麻風反應臨床表現(xiàn)為皮膚斑塊和神經病變特征，常伴有神經粗大和壓痛。麻風反應有兩種類型：1型反應(反轉反應)由免疫重建所致，通常沒有系統(tǒng)性受累。2型反應(結節(jié)性紅斑)具有關節(jié)炎和壞死性紅斑等全身性表現(xiàn)[8]；(12)艾滋病毒并不增加麻風易感性，但麻風可能在高度活躍的抗逆轉錄病毒治療期間發(fā)作，其原因在于免疫重建炎癥綜合征[12]。

需與麻風外周神經損害相鑒別的臨床多發(fā)神經炎綜合征包括：感染性疾病的萊姆病、偽感染性疾病的格林巴利綜合征、淀粉樣變、結節(jié)病、血管炎、代謝性疾病中的糖尿病、腫瘤性疾病中的淋巴瘤、癌旁綜合征；基因性疾病中的肌萎縮側索硬化等[13]。

2 麻風外周神經傳統(tǒng)檢查技術

麻風患者常見檢查的外周神經及位置包括:眶上神經、耳大神經、正中神經(Median)的腕部和前臂；尺神經肱骨外上髁和肱骨外上髁近身端；腓總神經腘窩；腓淺神經腓骨頭側面及脛骨神經踝關節(jié)后和內側踝關節(jié)近端等。麻風是全世界，尤其是發(fā)展中國家最常見的可治愈的外周神經系統(tǒng)障礙之一[4,14]。傳統(tǒng)的麻風患者神經損害的早期診斷多依賴于傳導檢查、冷熱水感知測試和神經觸診(檢查其神經粗大狀態(tài))，但傳統(tǒng)的臨床神經檢查方法亦有其局限性，其缺點在于主觀且不夠準確、需要特殊臨床訓練并依賴于檢查者臨床經驗[15]，而影像學技術的發(fā)展則為克服傳統(tǒng)麻風神經檢查的局限性提供了新的可能。

3 影像學技術在麻風外周神經損害中的應用

3.1 麻風外周神經損害診斷中的工具

3.1.1 超聲檢查技術(ultrasonography，US) 目前已有多項研究報道，臨床檢查麻風患者神經粗大是主觀且不夠準確的，而超聲檢查則提供了一個客觀檢測神經粗大的方法，可提供神經粗大的部位及神經粗大程度、神經形態(tài)學變化、回聲特性、束狀結構和神經的血供等[16-20]。

超聲檢查的優(yōu)勢在于可反映麻風患者外周神經組織學變化，并可以對不能接受神經活檢組織學檢查的患者提供神經結構變化的客觀數(shù)據(jù)[5]。另外，外周神經超聲可為麻風患者提供便于攜帶、無創(chuàng)、易于使用和具有相對低成本高效益的檢測工具，多種優(yōu)點使得超聲檢查可能成為評價麻風患者周圍神經病變的首選方法[5,21,22]。

外周神經的超聲檢查需要使用較高頻率的線性陣列換能器，通常使用15MHz以上探頭[5]。另有研究報道使用13～18 MHz 探頭評估神經大小，束狀結構和血供[8]。正常周圍神經表現(xiàn)為特征性回聲結構：縱切面為條索狀平行排列的低回聲管狀結構內間以線樣強回聲分隔；橫切面為小圓形低回聲束被強回聲線包繞成網狀結構(束狀或蜂窩狀結構)。神經超聲檢查可顯示五種主要病理變化：(1)外周神經粗大；(2)回聲減低或增強；(3)神經纖維束擴大；(4)神經外膜增厚；(5)神經外膜或神經內血流增多[5]。

(1)外周神經粗大：神經的橫截面積(cross-sectional area of the nerve，CSA)，定義為神經橫截面高回聲邊緣的內側緣面積，被認為是評價外周神經粗大的指標。要評估神經粗大，需測量其CSA值且與參考值作比較。多項研究已證實，CSA在評價麻風外周神經粗大中的作用與價值。(2)回聲強度異常：評估神經的回聲強度應在神經橫截面上的多個位置進行。神經的回聲強度評估可以分級如下：輕度=些許低回聲，中度=明顯的低回聲，嚴重=沒有任何束狀結構。神經回聲可能是區(qū)別外周神經正常和病理狀態(tài)的有效指標。(3)神經纖維束擴大；(4)神經外膜增厚：也可以在橫向平面上測量神經外膜的厚度。 麻風病人有尺神經參與，有研究發(fā)現(xiàn)麻風患者尺神經的神經外膜通常顯著增厚[23]。(5)神經外膜或神經內血流增多：外周神經由神經外膜和神經內的血管吻合系統(tǒng)供血。神經外膜和神經內微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)對正常的神經纖維功能是必不可少的。為了評估神經的血供，可以使用彩色多普勒(Color Doppler, CD)或能量多普勒(power Doppler)，脈沖重復頻率為1 kHz，帶通濾波器設置為50 Hz。彩色多普勒血管顯像中，神經外膜和神經內血管叢的血流信號提示神經的血供豐富。

3.1.2 X射線成像 診斷成像技術在評估神經損傷的確切位置、原因和程度方面發(fā)揮重要作用，使得臨床醫(yī)生可以更為有效的診斷和管理各種神經病理狀況。超聲和核磁共振成像正在成為對神經損傷有用的影像學方法，但仍然缺乏空間分辨率。在此，周圍神經的X線相襯成像(recent phase contrast x-ray imaging)實驗使得被髓鞘包圍的神經纖維如光學顯微鏡般清晰可見。該研究使用基于同步輻射傳播的成像技術產生關于人類坐骨神經的高分辨率X射線相位對比圖。圖像顯示高襯度分辨率和高空間分辨率，使得每個束狀結構和周圍的結締組織可以被清晰識別。提示該技術可能能夠識別包括麻風在內的多種外周神經病理學模式[24]。

3.1.3 磁共振成像 MRI可以檢測神經和神經根的肥大，并區(qū)分正常與異常神經。 特別有幫助評估神經近端部分、神經叢和神經根。T1加權MR圖像可提供最佳的解剖學細節(jié)，而T2加權脂肪抑制序列或短時反轉恢復( short tau inversion recovery, STIR)序列則有助于顯示神經異常。MR STIR圖像可比T2加權圖像顯示更好的對比度。 釓增強脂肪抑制T1加權圖像可檢測疾病活動。 MR神經影像學可提供神經大小，徑路，束狀結構和異常信號全面的細節(jié)[8]。

有報道顯示，MRI的T1加權圖像可檢測到麻風神經粗大[5,25,26]、尺神經膿腫[25]、脂肪抑制T2加權圖像可檢測到神經內高信號和神經水腫[25]，MRI神經造影(3D重建STIR冠狀圖像)可顯示雙側臂叢神經神經根，神經干，神經叢和近端的彌漫性增厚[8]。

擴散張量成像研究(DTIT)是一種先進的無創(chuàng)MRI體內識別技術，識別體內的由于熱能而在流體中移動的水分子通量束(布朗運動)。水分子通量束通常會主要沿著縱向結構的軸擴散，例如周圍神經髓鞘層的存在引導水分子通量束沿神經纖維呈軸線運動。由DTIT使用特殊光纖跟蹤測量其可視化過程。該技術首先應用于中樞神經系統(tǒng)(CNS)中的神經束，但很快就成為周圍神經成像的有用工具，其原因在于它可克服T2加權MRI不能有效區(qū)分含有活的軸突纖維和患有神經創(chuàng)傷或局部缺血/纖維損傷的缺陷，尤其具有評估外周神經髓鞘狀況的優(yōu)勢。

Colonna等[27]對一例經腓神經神經活檢確診的純神經炎(Pure Neuritic Leprosy，PNL)麻風患者采用DTIT方法評估其外周神經脫髓鞘(demyelination)狀況，以期獲得較傳統(tǒng)影像學檢查方法更好的形態(tài)和功能學數(shù)據(jù)。DTIT成功顯示髓鞘不連續(xù)性，重組和髓鞘形成(myelin discontinuity，reorganization, and myelination)，該研究認為DTIT可較傳統(tǒng)影像學方法提供更多關于麻風神經損害進展的信息，并可提示進一步手術適應癥(如神經減壓、神經轉移和用于遠端效應器保護的保護器等)，并應將DTIT添加到麻風的傳統(tǒng)影像學工具中。

3.2 影像學技術在麻風外周神經損害中的具體應用案例 Bathala等[28]通過評估麻風患者感覺、運動功能及外周神經CSA，發(fā)現(xiàn)其尺神經感覺、運動功能降低，外周神經CSA粗大，該研究認為，尺神經在肱骨內上髁粗大是麻風患者神經病變的典型特征。 Nogueira-Barbosa等[29]通過使用超聲彈性成像技術測量正中神經/屈指指面淺肌的比例，發(fā)現(xiàn)麻風反應患者較對照者該比例顯著降低。Lug?o等[30]通過超聲評估尺神經，正中神經，腓總神經CSA、回聲特性和多普勒(Doppler)信號，發(fā)現(xiàn)其結果與麻風分型和麻風反應無關，超聲評估發(fā)現(xiàn)麻風患者在MDT治療后，神經損害仍有進一步惡化的情況。 Lug?o等[31]進一步利用超聲檢測麻風患者及麻風反應患者外周神經CSA指標，發(fā)現(xiàn)MDT療前患者多菌型(MB)CSA顯著高于少菌型(PB)患者，麻風反應患者不對稱指標顯著增高。Frade等[32]研究表明，麻風患者較健康對照尺神經CSA顯著增粗，該研究認為，超聲檢查為檢測麻風神經病變提供有效工具。Visser等[23]利用超聲技術發(fā)現(xiàn)尺神經CSA在對照者、無癥狀麻風患者和有癥狀麻風患者中依次增粗，證實超聲在麻風神經診斷中具有積極作用，且在麻風神經病變中尺神經粗大較為常見。Bathala等[33]研究麻風患者尺神經病變中臨床、超聲和電生理關系，發(fā)現(xiàn)尺神經支配肌肉運動功能減退，與尺神經粗大傳導障礙三者成正相關關系，且超聲可提供尺神經形態(tài)學改變數(shù)據(jù)。由Elias等[19]開展的麻風患者尺神經超聲與電生理研究發(fā)現(xiàn)，麻風患者尺神經顯著粗于對照組，且超聲發(fā)現(xiàn)不同比例的神經粗大、高回聲區(qū)、低回聲區(qū)和神經束狀結構消失，與電生理檢查可起到相互彌補作用Jain等[20]利用高分辨超聲和多普勒技術研究麻風患者神經粗大和炎癥狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)麻風患者的尺神經、正中神經、腘神經、脛后神經顯著粗于健康對照，臨床神經粗大、感覺喪失和肌肉運動薄弱顯著正相關于超聲的神經粗大、回聲特性異常和神經內血流增多，該研究提示超聲檢查具有更為敏感和可檢測更多神經的優(yōu)勢。

4 展望與總結

麻風神經病變是由麻風桿菌感染神經細胞引起的，影響了發(fā)展中國家數(shù)百萬患者的生存質量。麻風的臨床及病理表現(xiàn)取決于宿主對入侵麻風桿菌的天然抵抗能力。盡管后期可通過治療消除體內的麻風桿菌，但麻風難以早期診斷，通常會導致不可逆畸殘的嚴重后果，給患者生存及生活質量帶來嚴重負擔。因此盡早確定麻風神經損傷的病理類型及侵犯程度，及早進行神經損害的合理治療，是提高麻風周圍神經損傷診斷、治療及管理水平的重要途徑。

隨著新技術、新方法的不斷出現(xiàn)，尤其是影像學的發(fā)展，使麻風周圍神經損害的形態(tài)學診斷取得了一定進步?？梢云谕氖牵鼮槔硐爰婢咝螒B(tài)學診斷及功能性診斷雙重意義的診斷方式，如一些新技術及新試劑在麻風外周神經損害的應用，必將在不久的將來對麻風外周神經損害的早期準確診斷中取得新的突破。