鮮軍舫馬林王倩

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院放射科

2中國人民解放軍總醫(yī)院放射科

1 影像學(xué)在診斷治療評估中的價(jià)值

影像學(xué)對耳部疾病的診斷、治療前評估和治療后復(fù)查都發(fā)揮著不可替代的重要作用，近十多年來不但多排螺旋CT和高場強(qiáng)MR的分辨率在不斷提高，而且CT多斷面和容積重建技術(shù)以及擴(kuò)散加權(quán)像等MR成像等新技術(shù)層出不窮，微細(xì)結(jié)構(gòu)和病變的顯示能力及耳部疾病診治水平一直在提升[1-6]，此外，全國各地加強(qiáng)了耳部影像學(xué)檢查技術(shù)和診斷方法與分析思路的規(guī)范化培訓(xùn)和推廣應(yīng)用，也進(jìn)一步促進(jìn)了國內(nèi)耳部疾病診治水平的提高，除了聽力下降影像學(xué)臨床研究繼續(xù)深入開展以外，也加強(qiáng)了影像學(xué)在眩暈和耳鳴診治方面的研究。2017年中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會頭頸學(xué)組制定了最新的耳部CT和MRI檢查及診斷專家共識[7]，對耳部疾病和耳部癥狀的CT和MRI檢查路徑、常見病變的影像學(xué)診斷和鑒別診斷都進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，相信能夠進(jìn)一步規(guī)范和提升國內(nèi)耳部疾病的影像學(xué)檢查和診斷及療效評估水平。

2 更高分辨率的耳部CT和MR檢查方法的探索和效果

錐形束CT和平板探測器CT（采用平板探測器的DSA[數(shù)字減影血管造影術(shù)]-CT設(shè)備）可將分辨率提高到100微米甚至80微米，可清楚地顯示人體耳蝸內(nèi)階間隔、骨螺旋板、鼓階、前庭階和中間階以及鐙骨底板、前后腳和聽小骨韌帶等，這些結(jié)構(gòu)在常規(guī)CT不能明確顯示或顯示不夠清楚，同時(shí)也提高了對上半規(guī)管裂等病變的診斷準(zhǔn)確度[8,9]。與人體3T磁共振掃描儀相比，人體7TMR的分辨率明顯提高，對耳蝸中間和頂圈內(nèi)鼓階、前庭階、中間階以及內(nèi)聽道內(nèi)神經(jīng)等11個(gè)微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于3T[10]。超高分辨率對活體人的耳部微細(xì)結(jié)構(gòu)、功能和病變的認(rèn)識、研究和診斷水平的進(jìn)一步提高非常關(guān)鍵，但目前這些圖像存在對比噪聲比相對較低、采集時(shí)間相對較長和偽影較多的問題，在一定程度上限制了其顯示和診斷能力及臨床應(yīng)用，還需要從硬件和軟件兩方面改進(jìn)提高，能夠真正在臨床推廣使用。

3 人工聽覺植入術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)評估

已應(yīng)用于臨床的人工聽覺植入技術(shù)主要有人工耳蝸植入(cochlear implant,CI)、振動聲橋(Vibrant Soundbridge,VSB)、骨錨式助聽器(Bone-anchored hearing aid,Baha)和聽覺腦干植入(auditory brainstem implant,ABI)等，植入術(shù)前需要仔細(xì)進(jìn)行評估，植入前和植入后影像檢查有助于植入體的個(gè)性化選擇、手術(shù)入路的優(yōu)化和植入后聽覺康復(fù)效果預(yù)測，具體是：根據(jù)欲行人工聽覺植入患者的CT和/或MRI圖像和數(shù)據(jù)對植入體的植入位置和路徑進(jìn)行目測觀察和測量評估，判斷是否符合適應(yīng)證及有無禁忌證，植入后影像學(xué)檢查幫助評估植入體位置是否合適及預(yù)測聽覺康復(fù)效果[2]。

4 影像學(xué)測量可有助于診斷內(nèi)耳畸形

內(nèi)耳畸形的分類方法主要基于CT和MRI資料和人工耳蝸植入后康復(fù)效果，采用目測觀察法可發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)明顯異常的內(nèi)耳畸形，但一些形態(tài)學(xué)異常不明顯的內(nèi)耳畸形常漏診。通過CT對正常和感音神經(jīng)性耳聾患者內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的徑線進(jìn)行測量和比較，用于診斷內(nèi)耳畸形重復(fù)性和敏感性較高的測量值分別為：耳蝸高度大于4.3mm、寬度大于5.4mm，外半規(guī)管骨島大于3mm，前庭水管中點(diǎn)徑線小于0.9mm、外口徑線小于1.9mm，根據(jù)這些測量值提高了耳蝸發(fā)育不良、外半規(guī)管發(fā)育不良和前庭水管擴(kuò)大等內(nèi)耳畸形的敏感性[3]，但這些測量真正幫助提高了內(nèi)耳畸形診斷準(zhǔn)確率嗎？還需要大樣本量研究驗(yàn)證和完善，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合聽力檢測、基因檢測和人工聽覺植入后康復(fù)效果進(jìn)一步完善和修改內(nèi)耳畸形分類，提高內(nèi)耳畸形診斷水平，為聽力康復(fù)提供更精準(zhǔn)依據(jù)。

5 基于影像學(xué)的靜脈（竇）骨壁缺損填補(bǔ)術(shù)重燃搏動性耳鳴診治希望

搏動性耳鳴嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，雖然嘗試了很多治療方案，但由于其發(fā)病機(jī)制不明，缺乏有效的治療方法。最近十年來，相當(dāng)大比例的搏動性耳鳴患者的顳骨增強(qiáng)HRCT顯示乙狀竇壁骨質(zhì)缺損或頸靜脈窩高位伴管壁骨質(zhì)缺損，國內(nèi)外學(xué)者通過采用填充物修補(bǔ)這些缺損，并隨訪1年以上，發(fā)現(xiàn)大部分患者搏動性耳鳴完全消失，填充材料由以前的自體材料和骨蠟到最近采用的羥基磷灰石水泥，2018年剛剛在Laryngoscope發(fā)表的一篇論文認(rèn)為羥基磷灰石水泥效果更好，并發(fā)癥更少[1]?；谶@些情況，國內(nèi)外學(xué)者提出乙狀竇或頸內(nèi)靜脈周圍骨壁缺損可能是導(dǎo)致搏動性耳鳴的關(guān)鍵原因，并通過顳骨增強(qiáng)后HRCT對耳鳴患者及搏動性耳鳴患者乙狀竇或頸內(nèi)靜脈異常情況開展了評估研究及驗(yàn)證假說，比如，國內(nèi)劉兆會和趙鵬飛等報(bào)道研究了搏動性耳鳴患者乙狀竇壁骨質(zhì)缺損的發(fā)生率及其二者的可能關(guān)系[11,12]，王冰等回顧性分析1015例耳鳴患者的顳骨HRCT和MRI資料，總陽性率為75.57%，頸靜脈窩高位和乙狀竇異常最常見，在陽性病例中分別占40.79%和38.13%，并提出搏動性耳鳴首選增強(qiáng)后HRCT，非搏動性耳鳴首選HRCT[13]。MRI主要用于診斷引起搏動性耳鳴的鼓室球瘤和頸靜脈球瘤等頸靜脈孔區(qū)病變及其與伴骨壁缺損的頸靜脈窩高位（解剖變異）的鑒別診斷，此外，頸內(nèi)靜脈MR靜脈成像（MRV）對于鑒別頸靜脈窩高位與頸靜脈孔區(qū)病變非常關(guān)鍵。根據(jù)這些結(jié)果和臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會頭頸學(xué)組制定了搏動性耳鳴影像學(xué)檢查方法與路徑指南[14]，并在全國進(jìn)行了推廣應(yīng)用，取得了較好的效果，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些需要進(jìn)一步研究和解決的問題，乙狀竇或頸內(nèi)靜脈周圍骨壁缺損可能是導(dǎo)致部分患者搏動性耳鳴的關(guān)鍵原因，在骨壁缺損填補(bǔ)術(shù)后搏動性耳鳴消失，但部分患者在填補(bǔ)術(shù)后癥狀消失一段時(shí)間后重新出現(xiàn)，通過對這部分患者的情況總結(jié)分析并利用三維有限元模型或/和基于3D打印技術(shù)及MR血流評估技術(shù)進(jìn)行實(shí)體仿真模型研究，Zhao等提出搏動性耳鳴有可能是血流、血管、骨壁、氣腔傳導(dǎo)、顱壓等多因素聯(lián)動形成的假說[11]，有待于進(jìn)一步行手術(shù)前后對照研究并長期隨訪來驗(yàn)證。

6 耳源性眩暈的影像學(xué)研究進(jìn)展及價(jià)值

梅尼埃病和良性位置性發(fā)作性眩暈（BPPV）等是引起眩暈的常見耳源性病變，盡管臨床有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法，但客觀診斷依據(jù)有些匱乏，這些病變常沒有明顯的內(nèi)耳形態(tài)學(xué)改變，在常規(guī)影像學(xué)檢查方法上不能顯示，需要找到更客觀的診斷依據(jù)。MR內(nèi)耳釓造影是通過特定途徑把釓對比劑引入到外淋巴液中，從而對內(nèi)淋巴間隙間接顯影的一種MR成像方法。對比劑引入方法包括兩種——鼓室直接引入法和靜脈間接引入法，鼓室直接引入法又分鼓膜穿刺法和經(jīng)咽鼓管注入法，外淋巴液所含對比劑濃度較高，內(nèi)外淋巴液信號對比好，所需采集時(shí)間短（4-6分鐘），但有創(chuàng)且需要在磁共振掃描前24小時(shí)向鼓室內(nèi)注入對比劑；靜脈間接引入法與常規(guī)MR增強(qiáng)掃描類似，經(jīng)靜脈注射釓劑，通過血液循環(huán)引入內(nèi)淋巴間隙，簡便無創(chuàng)，但對比劑進(jìn)入外淋巴液的量較少，內(nèi)外淋巴液信號對比差，需要更長采集時(shí)間（15-17分鐘），容易產(chǎn)生運(yùn)動偽影。MR內(nèi)耳釓造影目前主要用于梅尼埃病的膜迷路積水的觀察和診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種方法，即基于面積測量法和目測評分法，面積測量法是以低信號區(qū)范圍為評估對像，前提條件是釓劑在外淋巴間隙中均勻分布且膜迷路無破裂，量化較精細(xì)，但是需要手動勾畫測量面積，操作煩瑣，誤差大；目測評分法是直接評估對比劑在外淋巴間隙中的分布范圍，得分高低的影像因素可以是膜迷路積水?dāng)D占了更多的外淋巴空間，也可以是外淋巴間隙粘連使對比劑分布受阻，或者對比劑受擴(kuò)大的球囊、橢圓囊阻滯不易向半規(guī)管分布，量化較粗糙，但是簡便易操作，可重復(fù)性好[15-17]。MR內(nèi)耳釓造影對臨床典型梅尼埃病人膜迷路積水的診斷敏感性達(dá)96.9%，特異性達(dá)100%[17]，《梅尼埃病診斷和治療指南（2017）》[18]推薦使用此方法幫助鑒別眩暈第三層次的鑒別診斷，即陣發(fā)性眩暈綜合征中梅尼埃病、前庭性偏頭痛和良性位置性發(fā)作性眩暈（BPPV）的鑒別。國內(nèi)少數(shù)幾家醫(yī)院開展了該項(xiàng)檢查。此外，MR內(nèi)耳釓造影還用于突發(fā)性耳聾或遲發(fā)性膜迷路積水患者膜迷路形態(tài)的顯示和診斷。不過，MR內(nèi)耳釓造影檢查方法尚不成熟，掃描序列、參數(shù)、注入對比劑后掃描時(shí)間點(diǎn)需要優(yōu)化，逐步形成統(tǒng)一的檢查規(guī)范和后處理評估方案。

7 耳部病變患者的腦磁共振成像研究進(jìn)展

聽力與腦關(guān)系密切，當(dāng)聽力異常時(shí)，腦結(jié)構(gòu)和功能是否也有相應(yīng)的改變？這些改變是繼發(fā)改變還是引起聽力異常的原因呢？感音神經(jīng)性耳聾和耳鳴等患者腦結(jié)構(gòu)和功能磁共振結(jié)果顯示不僅腦功能及網(wǎng)絡(luò)發(fā)生了廣泛改變，腦白質(zhì)和皮層微細(xì)結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)了廣泛改變[18,19]，研究者們對這些改變進(jìn)行了深入研究和探討，究竟是孰因孰果，目前無法定論，但這些改變對治療和康復(fù)效果可能會產(chǎn)生影響，還需要進(jìn)一步研究探討。