孔雪，史冬梅

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧 272001）

1 芍藥苷簡(jiǎn)介

白芍為毛茛科植物芍藥的干燥根，提取其藥效成分單體，主要為一組糖苷類物質(zhì)，包括芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥花苷、芍藥內(nèi)酯苷及苯甲酰芍藥苷，統(tǒng)稱為白芍總苷（Total glucosides of peony，TGP），其中芍藥苷（Paeoniflorin，PF）占總苷量的90%以上，是白芍的主要有效成分，其藥理作用廣泛，如抗炎、止痛、抗氧化、保肝、免疫調(diào)節(jié)等[1]，目前廣泛用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病腎病、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、乙型肝炎、肥胖癥等疾病，近年來(lái)該藥也廣泛用于治療皮膚病，如變應(yīng)性接觸性皮炎（ACD）、銀屑?。≒soriasis）、紅斑狼瘡（LE）、扁平苔鮮（LP）、干燥綜合征（SS）等，并取得較好療效。本文通過(guò)簡(jiǎn)介芍藥苷在上述皮膚疾病中作用的可能機(jī)制，為進(jìn)一步拓展及規(guī)范該藥在臨床的應(yīng)用提供指導(dǎo)。

2 芍藥苷在炎癥性和自身免疫性皮膚疾病中可能的作用

2.1 ACD ACD是皮膚科常見(jiàn)的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為紅斑、水腫，部分會(huì)引起水皰。在不同的職業(yè)中發(fā)病率15%～25%之間,近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。其中工作環(huán)境的暴露、年齡、性別、飲食習(xí)慣和基因遺傳易感性認(rèn)為是最重要的危險(xiǎn)因素[2]。ACD是由半抗原-特異性T細(xì)胞介導(dǎo)、在過(guò)敏原接觸皮膚后，經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞遞呈，激發(fā)T細(xì)胞產(chǎn)生的遲發(fā)型超敏反應(yīng)（Ⅳ型超敏反應(yīng)），包括致敏期和激發(fā)期，少部分也可表現(xiàn)為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的遲發(fā)相。以抗原刺激后局部皮膚出現(xiàn)一系列的皮膚炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、炎癥介質(zhì)釋放為主要特征[3]。其中樹(shù)突狀細(xì)胞（Dendritic cell,DC）是重要的抗原遞呈細(xì)胞，在穩(wěn)態(tài)下至少存在兩種DC亞群：表皮內(nèi)朗格漢斯細(xì)胞（Langerhans cell，LC）和真皮內(nèi)DC[4]。攜帶變應(yīng)原的DC可遷移至局部引流淋巴結(jié)，通過(guò)MHC-Ⅱ分子對(duì)變應(yīng)原的遞呈，選擇性誘導(dǎo)抗原特異性T細(xì)胞的活化，從而啟動(dòng)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生。DC也能產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的分化。因此，抑制LCs/DCs的遷移及T細(xì)胞的活化認(rèn)為是控制ACD的重要方法[5]。

史等通過(guò)建立二硝基氯苯（Dinitrochlorobenzene，DNCB）引起的變應(yīng)性接觸性皮炎的模型，發(fā)現(xiàn)PF可以抑制皮損中由DNCB誘導(dǎo)的DC表面分子MHCII、CD40、CD80、CD86 的表達(dá)上調(diào)，從而阻斷了DC啟動(dòng)T細(xì)胞激活的信號(hào)[6]。史等用ACD的小鼠模型還發(fā)現(xiàn)PF能夠增加DC在蛋白水平和基因水平上高表達(dá)的細(xì)胞因子信號(hào)抑制因子（Suppressors of cytokine signaling3，Socs3），高表達(dá)的Socs3能夠抑制白細(xì)胞介素（IL）-6/Stat3信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及激活下游信號(hào)通路，從而抑制IL-6水平以及TH17細(xì)胞的增殖[7]。

除此之外，在ACD疾病進(jìn)展過(guò)程中，T淋巴細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞，由抗原遞呈細(xì)胞激活T淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子：IL-2、IL-4、IL-1，其中IL-2、IL-4細(xì)胞因子的失衡會(huì)促進(jìn)超敏反應(yīng)的進(jìn)展[8]。在ACD病人中，也發(fā)現(xiàn)過(guò)度分泌的IL-17和低分泌的IL-10，而IL-17加重超敏反應(yīng)的程度并增加炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，相反，IL-10能夠抑制抗原遞呈細(xì)胞緩解炎癥反應(yīng)，甚至提高免疫耐受，減少IL-17的水平[9]。Wang等[10]通過(guò)建立DNCB引起的ACD小鼠模型，可以觀察到PF能顯著緩解耳朵的腫脹程度、炎癥細(xì)胞的滲入，同時(shí)抑制胸腺細(xì)胞的增殖；通過(guò)測(cè)定血清、胸腺及脾臟上清液中的細(xì)胞因子，PF能增加IL-4和IL-10的水平，降低IL-2和IL-17的水平，從而調(diào)節(jié)ACD中炎癥細(xì)胞因子和抗炎癥細(xì)胞因子的平衡。PF還能抑制炎性刺激因子IL-12的產(chǎn)生，同時(shí)提高IL-10,TGF-β的表達(dá)，這可能是PF調(diào)控DC誘導(dǎo)T細(xì)胞免疫耐受，有效治療變應(yīng)性接觸性皮炎等炎癥性和免疫相關(guān)疾病另一個(gè)機(jī)制。眾所周知，細(xì)胞因子IL-2、IL-4、IL-10和IL-17分別代表 Th1（CD3+CD4+Tbet）、Th2（CD3+CD4+GATA3）、Treg（CD4+CD25+Foxp3）和 Th17（CD3+CD4+RORct）細(xì)胞。而T淋巴細(xì)胞的分化主要由信號(hào)通路JAK-STAT轉(zhuǎn)錄因子調(diào)節(jié)[11]。此外大量研究表明異常轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá) [T-box家族新型轉(zhuǎn)錄因子（Tbet）、鋅指轉(zhuǎn)錄因子（GATA3）、叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子家族（Foxp3）和維甲酸相關(guān)孤核受體（RORct）]也引起ACD細(xì)胞因子網(wǎng)的失衡[12]。從以上結(jié)果中可以推論出，PF能調(diào)節(jié)JAK-STAT轉(zhuǎn)錄因子通路，修正T細(xì)胞的異常分化，最終恢復(fù)細(xì)胞因子網(wǎng)的平衡，但這種假設(shè)需要進(jìn)一步的驗(yàn)證。Shi等[13]建立變應(yīng)性接觸性皮炎小鼠的模型，進(jìn)一步說(shuō)明PF可抑制DC刺激異體T細(xì)胞的增殖的能力，甚至激活原始T細(xì)胞分化為CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生干擾素（IFN）-γ，引起CD4+CD25+Foxp3+T細(xì)胞產(chǎn)生IL-10，從而緩解炎癥反應(yīng)。這些結(jié)果說(shuō)明，在體外PF通過(guò)抑制DC的成熟并限制其激活T淋巴細(xì)胞的能力有效的預(yù)防和治療ACD炎癥反應(yīng)。

2.2 銀屑病 銀屑病是免疫介導(dǎo)的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率在2%～3%。組織病理表現(xiàn)為角質(zhì)細(xì)胞的增生、真皮乳頭血管的擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)[14]。盡管病理機(jī)制仍然不清楚，有研究指出銀屑病皮損中，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞通過(guò)釋放炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子 [腫瘤壞死因子（TNF）-α，IL-1β，IL-6 和 IL-17]在炎癥反應(yīng)中起到主要作用。另一方面，由不同的細(xì)胞因子所誘導(dǎo)的Th1、Th2、Th17及Treg細(xì)胞中，銀屑病的T細(xì)胞主要向Th1及Th17方向分化。在銀屑病皮損中可以看到T細(xì)胞的調(diào)節(jié)異常（Th1/Th17細(xì)胞數(shù)量增多），尤其Th17細(xì)胞和其分泌的炎癥介質(zhì)IL-17、IL-22、IL-23在銀屑病發(fā)病機(jī)制中起到重要作用[15]。

PF在臨床中治療銀屑病中表現(xiàn)出了明顯的療效，能夠緩解患者皮損的同時(shí)抑制患者外周血中IL-17、IFN-γ、IL-6 及 TNF-αmRNA 的表達(dá)[16]。Sun等[17]通過(guò)建立銀屑病的小鼠模型，觀察到PF可以改善銀屑病皮損，降低皮損中F4/80+CD68+巨噬細(xì)胞、CD11b+Gr-1+中性粒細(xì)胞的數(shù)量及其分泌的細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-12 及 IL-23）、誘生型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-2（Macrophage inflammatory protein-2，MIP-2）的水平。而且PF還能下調(diào)Th1/Th17相關(guān)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。Zhao等[18]通過(guò)建立銀屑病的模型，進(jìn)一步說(shuō)明PF通過(guò)影響Stat3磷酸化和RORγt的表達(dá)抑制Th17相關(guān)的炎癥反應(yīng)。

2.3 LE LE是一種慢性、反復(fù)遷延的自身免疫病。該病為一個(gè)病譜性疾病，70%～85%的患者有皮膚受累。一端為皮膚型紅斑狼瘡（Cutaneous lupus erythematous，CLE），病變主要限于皮膚；另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematous，SLE），病變可累及多系統(tǒng)和多臟器[19]。SLE發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，在不同的遺傳背景下有眾多因素參與，T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及許多細(xì)胞因子（IL-1、IL-10、TNF-α等）的數(shù)量及功能發(fā)生明顯異常，發(fā)病機(jī)制存在明顯的異質(zhì)性。SLE存在多種免疫調(diào)節(jié)功能的異常，因此免疫調(diào)節(jié)是臨床治療SLE的重要手段。目前對(duì)SLE的常規(guī)治療主要還是糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，但其諸多不良反應(yīng)限制了其臨床使用。張洪峰等[20]回顧性分析了29例連續(xù)服用白芍總苷（TGP）5年以上的SLE患者（TGP1組）、47例連續(xù)或間斷服用TGP 1～5年的SLE患者（TGP2組）的臨床資料與未服用TGP的20例SLE患者作為對(duì)照組，從而得出TGP治療SLE有確切的治療效果，尤其是連續(xù)服用5年以上，可減少日平均潑尼松用量及CTX總量，減少?gòu)?fù)發(fā)例數(shù)及感染事件的發(fā)生。鐘益萍等[21]使用Meta分析的方法評(píng)價(jià)中藥白芍總苷（TGP）輔助治療SLE的有效率，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體（Complement，C）3、C4 較對(duì)照組水平明顯提高（P＜0.05）；復(fù)發(fā)率、感染率、不良反應(yīng)、狼瘡活動(dòng)指數(shù)、激素量、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體、抗雙鏈DNA較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），從而得出白芍總苷輔助治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的有效性和安全性較好。

在SLE活動(dòng)期，發(fā)現(xiàn)血液中Treg細(xì)胞的降低與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。Zhao等[22]給予紅斑狼瘡患者和對(duì)照組（健康人）不同濃度的TGP，發(fā)現(xiàn)CD4+CD25+Treg細(xì)胞在紅斑狼瘡病人中能顯著增加，而對(duì)照組無(wú)明顯改變。叉頭翼狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子（Foxp3）作為轉(zhuǎn)錄因子的叉頭基因，主要調(diào)節(jié)Treg細(xì)胞的進(jìn)展[23]。大量研究表明Foxp3基因的表達(dá)能引起CD4+CD25-T細(xì)胞轉(zhuǎn)換為CD4+CD25+Treg細(xì)胞[24]，而應(yīng)用TGP能夠上調(diào)Foxp3的表達(dá)水平，且能引起Foxp3脫甲基，同時(shí)增加IFN-γ、IL-2的產(chǎn)生來(lái)促進(jìn)CD4+T細(xì)胞中Treg細(xì)胞的表達(dá)。

2.4 LP LP是一種慢性、亞急性炎癥性皮膚病，好發(fā)于皮膚、黏膜和生殖器，其典型皮損為紫紅色扁平多角形丘疹，表面有Wickham紋。常伴有口腔黏膜損害，表現(xiàn)為白色丘疹，而潰瘍少見(jiàn)。近年來(lái)研究認(rèn)為，LP存在異常免疫反應(yīng)，傾向于以細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)為主，涉及T淋巴細(xì)胞的激活、釋放各種細(xì)胞因子及角質(zhì)形成細(xì)胞的凋亡等。伍洲煒等[25]觀察了3例LP患者口服3～6個(gè)月白芍總苷聯(lián)合鹵米松（外用）能顯著改善患者皮膚癥狀及口腔黏膜情況。王英杰等[26]發(fā)現(xiàn)LP患者血清TNF-α及IL-8顯著升高，觀察白芍總苷治療40例LP患者不僅臨床療效顯著（治療LP的有效率為85%），而且治療后血清TNF-α及IL-8較治療前顯著下降。大約50%～70%LP患者合并有口腔黏膜的表現(xiàn)，甚至有20%～30%患者單獨(dú)以口腔黏膜為表現(xiàn)，并無(wú)皮膚損害。Wang 等[27]在口腔扁平苔蘚（Oral lichen planus，OLP）患者組織中發(fā)現(xiàn)高表達(dá)的Toll樣受體4（TLR4）以及激活的核因子（NF）-κB信號(hào)通路。而且，OLP患者角質(zhì)細(xì)胞比正?？谇簧掀そ琴|(zhì)細(xì)胞炎癥因子IL-6、TNF-αmRNA表達(dá)水平增高。通過(guò)脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）刺激角質(zhì)形成細(xì)胞HaCaT細(xì)胞建OLP的局部炎癥模型，進(jìn)一步證明TGP能劑量依賴的抑制LPS引起的HaCaT細(xì)胞表達(dá)的IL-6、TNF-α水平。TGP治療能減少核因子κB的抑制蛋白 α（Inhibitor of NF-κB，IκBα） 和 NF-κB p65蛋白的磷酸化，因此引起HaCaT細(xì)胞NF-κB p65核轉(zhuǎn)錄減少。

2.5 SS 原發(fā)性干燥綜合征（Primary sjogren syndrome，PSS）是一類以侵犯淚腺、涎腺等外分泌腺為主的自身免疫病，通常于40～60歲發(fā)病，多見(jiàn)于女性，患病率在0.4%～0.7%，起病多隱匿，呈慢性進(jìn)行性，臨床表現(xiàn)主要為口、眼干燥，常伴有肺、腎、血液、肝、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等腺體外表現(xiàn)，以血清中存在多種自身抗體、高丙種球蛋白血癥及異常的靶器官淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、生發(fā)中心形成為特征，T、B細(xì)胞異常激活、也參與其發(fā)病，但其確切的病因與發(fā)病機(jī)制仍有待于進(jìn)一步闡明[28-29]。許多研究表明SS是Th1主導(dǎo)的疾病，因?yàn)樵赟S病人中可以發(fā)現(xiàn)Th1的細(xì)胞因子顯著增多，如IL-2，IFN-γ，而Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子（IL-4）沒(méi)有改變。但Anaya等[30]發(fā)現(xiàn)SS病人中有上調(diào)的Th2細(xì)胞分泌的因子IL-10,同時(shí)在唾液腺和下頜下腺中檢測(cè)到IL-17,說(shuō)明Th2、Th17細(xì)胞也參與干燥綜合征的進(jìn)展。

為了驗(yàn)證PF在干燥綜合征的有效性，Li等[31]使用非肥胖型糖尿病老鼠模型（NOD）發(fā)現(xiàn)，與生理鹽水對(duì)照組比，PF處理組小鼠唾液腺流速、脾臟調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的比率升高，而血清抗SSA/SSB水平、淋巴細(xì)胞顯著降低。PSS治療中，PF在NOD老鼠模型中發(fā)現(xiàn)能增加水通道蛋白（Aquaporin，AQP）-5的表達(dá)，緩解炎癥，恢復(fù)自身抗體的水平，因此可以恢復(fù)唾液腺的功能，延緩SS的早期臨床癥狀的出現(xiàn)。

富含半胱氨酸(Cystein rich,Cyr)61作為新的炎癥因子逐漸被認(rèn)識(shí)，參與多種自身免疫性和炎癥性疾病[32]。Li等[33]發(fā)現(xiàn)Cyr61在SS病人唾液腺中表達(dá)上調(diào)，在實(shí)驗(yàn)小鼠中下頜下腺也表達(dá)上調(diào)。通過(guò)抑制Cyr61在實(shí)驗(yàn)鼠中的表達(dá)，可以緩解炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生，改善唾液腺的分泌，說(shuō)明了Cyr61參與了SS的進(jìn)展。通過(guò)應(yīng)用PF處理SS鼠，PF治療能顯著下調(diào)Cyr61的表達(dá)，緩解SS的癥狀。因此得出PF能夠通過(guò)抑制Cyr61的表達(dá)緩解SS的癥狀。

3 總結(jié)

芍藥苷（PF）是白芍總苷的主要有效成分，藥理作用廣泛，如抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等，在臨床上已廣泛用來(lái)治療炎癥性皮膚病和自身免疫性疾病，不僅能有效緩解癥狀，還能減少激素或免疫抑制劑的劑量，甚至緩解其他藥物對(duì)肝臟的影響，從而減少藥物不良反應(yīng)。在本文所述疾病中，PF可以通過(guò)阻斷了DC啟動(dòng)T細(xì)胞表達(dá)，或者抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞的增殖發(fā)揮免疫抑制和調(diào)節(jié)作用，可以減少炎癥因子的水平，甚至影響上游信號(hào)通路。進(jìn)一步對(duì)PF在免疫相關(guān)性疾病的治療作用及作用機(jī)制的進(jìn)一步探討可，為更規(guī)范及拓展臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。