賀亮 綜述；徐軍美 審校

（1.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 桂林 541000；2.中南大學湘雅二醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410011）

隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推廣、手術方式的改進，越來越多的胸外科醫(yī)生傾向于在保留自主呼吸的麻醉下行胸外科手術。較之傳統的雙腔氣管插管后單肺通氣（one-lung ventilation, OLV），ERAS對呼吸系統的影響更小，患者術后恢復更快，減少、甚至不需要在術后留置胸腔引流管、導尿管和氣管插管，實現“無管化”胸外科手術[1-5]。但這對麻醉技術有著較高的要求，本文擬對非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）麻醉方法做一綜述。

1 非氣管插管胸腔鏡手術的麻醉的適用范圍

隨著外科手術技術的進步，越來越多的手術可以在非氣管插管全身麻醉下完成。胸腔鏡下雙側胸交感神經鏈切斷術常用來治療中重度手汗癥，其手術時間相對不長，且需要術側肺組織塌陷良好，才能充分暴露手術視野。近來的研究提出，在非氣管插管全身麻醉下行雙側胸交感神經鏈切斷術，可以利用開放性氣胸使肺組織自然塌陷，產生良好的手術視野，且不會對患者的肺通氣功能產生臨床可見的不良影響。其可以有效地縮短手術時間和在麻醉恢復室（postanesthesia care unit, PACU）的停留時間，避免了氣管插管與機械通氣的相關并發(fā)癥，有利于患者在術后更快地康復[6-7]。在胸腔鏡下進行的其他手術，如肺組織活檢、肺大皰切除術、肺部腫瘤切除術、肺葉切除術和肺段切除術均有學者在非氣管插管全身麻醉下完成手術[8-10]。近來還有學者在非氣管插管全身麻醉下行隆突成形術。最近的研究報道，胸腹腔鏡聯合三切口食道癌手術也可以非氣管插管全身麻醉下完成，這樣可以有效地減輕手術與機械通氣對肺功能的影響，有助于術后快速康復[11-12]。

2 非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術的患者選擇

接受非氣管插管全身麻醉的患者，目前研究多認為需符合以下條件為佳：①Mallampati分級1～2級；②心肺功能良好；③氣道分泌物少；④體重指數（body mass index, BMI）＜23 kg/ m2。術 前 咳 痰、 吸 煙 ＞400年 支、BMI＞26 kg/m2或＜18 kg/ m2、心肺功能不佳者，術中可能存在氣道管理風險和二氧化碳潴留問題的患者不適于在非氣管插管全身麻醉下行胸外科手術[13-15]。

3 氣道工具的選擇

目前的研究推薦選用喉罩行非氣管插管全身麻醉。相較于氣管導管，喉罩是聲門上氣道工具，對氣道刺激較小，無需使用肌松藥來抑制氣道反射，可以有效地保留患者自主呼吸，還可以在緊急時進行機械通氣糾正患者的低CO2血癥、或者高CO2血癥。因此喉罩非常適合用于非氣管插管全身麻醉[16-18]。但是，目前臨床上所用喉罩類型較多，有Supreme喉罩、SLIPA喉罩、I-gel喉罩等，關于哪種喉罩更適合用于非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術，相關研究尚不多見。江山等[19]的研究提出，由于胸腔鏡手術基本上采取健側臥位，在置入喉罩后，需改變患者體位，增加了喉罩移位的可能性。一旦喉罩移位，會對患者自主呼吸產生干擾，導致通氣欠佳，對手術操作與患者術中安全均會產生不利影響。較之FlexibleTM可曲型喉罩，I-gel喉罩與咽部組織貼合度更好，在改變體位時不易發(fā)生移位，其氣道管理效果更佳，且并發(fā)癥較少，更加便于氣道管理。因此推薦使用I-gel喉罩用于非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術。胡柳生等[20]的研究認為，與I-gel喉罩同屬免充氣型的SLIPA喉罩也可安全、有效地用于非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術。筆者在臨床工作中發(fā)現，I-gel喉罩不但具備與人體咽部組織貼合度比較好、不易發(fā)生位移等優(yōu)點，而且I-gel喉罩為插管型喉罩，麻醉醫(yī)生可以通過纖維支氣管鏡明視下觀察喉罩置入的位置是否正確。在術中出現意外情況時，還可以迅速地通過I-gel喉罩，在側臥位下置入氣管導管，保證患者安全。I-gel喉罩為免充氣喉罩，發(fā)現使用I-gel喉罩的患者在術后咽痛發(fā)生率更低，有利于術后快速康復。

4 區(qū)域神經阻滯聯合非氣管插管全身麻醉在胸腔鏡手術的應用

建立胸腔鏡入路時刺激較大，如何減輕這一操作所致的疼痛以及切口帶來的術后疼痛，目前臨床上有不同的方法，其中最常用的包括切口局部浸潤麻醉、肋間神經阻滯、胸段硬膜外阻滯，胸椎旁神經阻滯等[21-24]。切口局部浸潤麻醉雖然能在一定程度上抑制建立胸腔鏡入路的疼痛，但其作用時間較短，并不能抑制術后的切口疼痛。胸段硬膜外阻滯雖然可以提供術中與術后鎮(zhèn)痛，但是胸段硬膜外阻滯的操作難度相對較大，并發(fā)癥較為嚴重，且可能造成對心臟交感神經的直接抑制，繼而導致血流動力學的劇烈波動，有可能導致嚴重的不良后果。胸椎旁神經阻滯較之胸段硬膜外阻滯，兩者鎮(zhèn)痛效果沒有明顯差別[25]。但胸椎旁神經阻滯并不會對交感神經產生廣泛的阻滯，因此對心血管系統的影響相對較小，血流動力學也更加穩(wěn)定。胸椎旁神經阻滯如果產生與胸段硬膜外阻滯相當的鎮(zhèn)痛效果，需要使用高濃度的局麻藥物，這增加了發(fā)生局麻藥物毒性反應的可能性[26-27]。

胸壁神經阻滯（pectoral nerves block, PECS）是一種較為新穎的周圍神經阻滯技術，其操作安全、簡單、有效，相比于胸椎旁神經阻滯、硬膜外神經阻滯等，其損傷較小、氣胸、低血壓、全脊麻等并發(fā)癥較少，無交感神經損傷的風險，且可以明顯減少術中與術后阿片類藥物的用量[28]。在臨床工作中發(fā)現，胸壁神經阻滯亦可為胸腔鏡手術提供有效的術中與術后鎮(zhèn)痛，且對呼吸、循環(huán)的影響較小，比較適合用于非氣管插管全身麻醉的患者。Lee等[29]的研究顯示，PECS可以安全、有效地用于非氣管插管胸腔鏡手術的鎮(zhèn)痛。Shariat等[30]率先成功地在PECS下為1例慢性充血性心力衰竭急性發(fā)作、胸腔積液累及中下肺葉、并長期服用氯吡格雷的患者進行了胸腔鏡下胸腔積液引流術，發(fā)現PECS在術中與術后均起到了良好的鎮(zhèn)痛效果，在術后亦無需使用其他的止痛藥物。另一些研究顯示PECS可以有效地降低胸腔鏡術后持續(xù)性疼痛（persistent postsurgical pain, PPSP）。Piraccini等[31]報道，PECS可以明顯減輕腔鏡術后持續(xù)性疼痛，其疼痛評分分值（Visual Analogue Scale, VAS）可以降到2分，患者的舒適度明顯增加，鎮(zhèn)痛作用時間長，且未見發(fā)生不良反應。同時，PECS操作均可在平臥位下完成，進一步減少了喉罩移位的可能。因此，PECS較其他方法，可以更加安全、有效地用于非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術的術中與術后鎮(zhèn)痛，促進患者的快速康復。

5 允許性高碳酸血癥在在非氣管插管全身麻醉胸腔鏡手術的應用

非氣管插管下胸腔鏡術中常常因為CO2重吸收、縱膈擺動、潮氣量相對較小等原因導致術中呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal CO2pressures,PETCO2）多高于插管全身麻醉。目前的研究認為，機體對高碳酸血癥有一定的耐受和容許性，其本身可對多器官產生保護效應，這被稱為允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia, PHC）[32]。在行腔鏡手術時允許性高碳酸血癥動脈血二氧化碳水平升高在一定范圍之內時，并不會對機體產生不良影響，反之可以增加肺動態(tài)順應性，減輕肺炎癥反應的程度，對肺臟具有一定程度的保護作用。研究提出，在成年患者行PHC，可以將動脈血二氧化碳水平控制在50～100 mmHg[33]。在基于腔鏡手術患者的研究發(fā)現，行腔鏡手術時，將PETCO2維持在55～65 mmHg，在不影響氧合的同時，又能有效地改善組織氧合，并且具有一定的肺保護作用[34-35]。一項關于非氣管插管下肺大皰切除的研究顯示，非氣管插管全身麻醉下行肺大皰切除術的患者，術中PETCO2平均水平為56.47 mmHg，但在術畢PETCO2水平迅速恢復至正常水平，術中的PETCO2水平增高并沒有對通氣與氧合造成不良影響[36]。臨床工作中也發(fā)現，術中將PETCO2維持在50～60 mmHg不會對患者產生不利的影響。

6 結語與展望

綜上所述，隨著ERAS和“Tubeless”胸外科理念的推廣，非氣管插管全身麻醉下的胸腔鏡手術在臨床工作中日益增多。如何更好地進行此類麻醉的氣道管理和術中、術后鎮(zhèn)痛問題依然是目前研究的熱點。I-Gel喉罩是可以安全、有效地用于側臥位、俯臥位的氣道工具，且可以通過喉罩置入氣管導管；PECS操作簡單易行，并發(fā)癥較少，鎮(zhèn)痛效果較好。I-Gel喉罩聯合PECS用于非氣管插管全身麻醉下胸腔鏡手術的麻醉，目前國內外鮮有報道。其是否較目前的方法更加適用于非氣管插管全身麻醉下的胸腔鏡手術，值得進一步探 討。