胡博俠 鄒堅定 熊華 潘葉挺 張燕妮 胡楊杰

在中耳乳突手術(shù)中，面神經(jīng)損傷是嚴重并發(fā)癥。醫(yī)源性面癱常發(fā)生在被膽脂瘤或肉芽包裹的錐曲段面神經(jīng)[1]。據(jù)統(tǒng)計術(shù)中損傷致面癱發(fā)生率最高可達1%～3%[2]。另有較早前的報道，初次手術(shù)時醫(yī)源性面癱發(fā)生率為0.6%～3.6%，再次手術(shù)時可增至4%～10%[3]。故術(shù)中對神經(jīng)實時監(jiān)測來避免手術(shù)操作引起神經(jīng)損傷被廣泛應用于重要腦神經(jīng)手術(shù)中。本科自2012年引進Medtronic Xomed公司生產(chǎn)的NIM-Response 2.0型神經(jīng)監(jiān)護儀以來，在68例開放式鼓室成形術(shù)中，應用神經(jīng)監(jiān)護儀進行術(shù)中實時面神經(jīng)監(jiān)測，取得了良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2012年5月～2016年5月本科收治的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤患者68例，其中男性39例、女性29例；年齡21～65歲，平均42歲。所有病例均無耳部手術(shù)及放療史。術(shù)前評估面神經(jīng)功能Ⅲ級2例、Ⅳ級1例，其余均為Ⅰ級。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設備 Leica M520手術(shù)顯微鏡；Bien Air電鉆；Medtronic Xomed NIM-Response 2.0型神經(jīng)監(jiān)護儀。

1.2.2 手術(shù)及監(jiān)測方法 患者采用插管靜吸復合麻醉，在麻醉誘導行氣管插管時使用短效肌肉松弛藥(簡稱肌松藥)琥珀膽堿，插管成功后不再用肌松藥。使用Medtronic Xomed NIM-Response 2.0神經(jīng)監(jiān)護儀。68例病例均取耳后切口，行開放式鼓室成形術(shù)。手術(shù)醫(yī)師用單極檢測儀探頭進行面神經(jīng)定位。開放面隱窩前及開放過程中，根據(jù)解剖標志定位的面神經(jīng)走行進行探測，清理面神經(jīng)鼓室段及錐曲段的病變時，對不能確定的軟組織利用面神經(jīng)監(jiān)測來區(qū)別。遵循邊操作邊清理邊探測的原則，直至徹底清除病灶。定位未暴露的面神經(jīng)時先用0.5 mA刺激電流強度，后每次增加0.1 mA，直至出現(xiàn)肌電圖(electromyography，EMG)表現(xiàn)。為避免強刺激電流造成醫(yī)源性面神經(jīng)損傷，將刺激電流上限定為1 mA。碰到可疑面神經(jīng)組織，用0.1 mA電流強度開始刺激[4]，防止面神經(jīng)因電刺激過強而損傷，每次增加0.1 mA，直至出現(xiàn)EMG表現(xiàn)。除常規(guī)開放式鼓室成形術(shù)外，有6例面神經(jīng)減壓病例。3例術(shù)前有面癱，用0.3 mA電流強度于鼓室內(nèi)壁可探測到EMG；2例術(shù)前無面癱，用0.4 mA電流強度于鼓室內(nèi)壁可探測到EMG表現(xiàn)。上述病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨管部分破壞，包膜完整無明顯腫脹者，減壓磨除骨管，保留面神經(jīng)包膜；骨管破壞，包膜尚完整但神經(jīng)受壓腫脹明顯者，用鉤針挑開面神經(jīng)包膜行面神經(jīng)減壓。另1例術(shù)中面神經(jīng)損傷病例，術(shù)中監(jiān)測神經(jīng)暴露段近心端及遠心端的EMG閾值和振幅，同樣用鉤針挑開該段面神經(jīng)包膜，行面神經(jīng)減壓術(shù)。所有減壓后裸露的面神經(jīng)，均用筋膜覆蓋保護[5]。根據(jù)聽骨鏈破壞程度，保留聽骨鏈或行人工聽骨鏈重建術(shù)。用乳突骨膜或顳肌筋膜修復鼓膜，行鼓室成形術(shù)。根據(jù)外耳道后壁完整程度行自體骨粉重建[6]，同時根據(jù)患者本身外耳道口大小酌情行耳甲擴大成形術(shù)。

2 結(jié)果

面神經(jīng)監(jiān)護下行開放式鼓室成形術(shù)共68例，其中慢性化膿性中耳炎44例、中耳膽脂瘤24例。術(shù)中行面神經(jīng)減壓術(shù)6例，其中術(shù)前評估面神經(jīng)功能Ⅲ級2例、Ⅳ級1例，術(shù)中診斷均為中耳膽脂瘤，術(shù)后面神經(jīng)功能均為Ⅰ級。其余3例面神經(jīng)減壓病例術(shù)前面神經(jīng)功能均為Ⅰ級，2例為中耳膽脂瘤(1例發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)水平段、膝部骨管部分破壞，包膜完整，無明顯腫脹，減壓磨除骨管，保留面神經(jīng)包膜；另1例錐曲段面神經(jīng)暴露，骨管破壞較重，包膜完整未與膽脂瘤粘連，但腫脹明顯，用鉤針挑開面神經(jīng)包膜行面神經(jīng)減壓)，術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ級；另1例為術(shù)中面神經(jīng)損傷病例，行面神經(jīng)減壓后，術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅲ級，經(jīng)治療后面神經(jīng)功能Ⅰ級。所有病例隨訪半年，干耳62例、未完全干耳6例，干耳率為91.2%(62/68)。

3 討論

面神經(jīng)在行進過程中，因解剖變異、感染、膽脂瘤破壞、再次手術(shù)等情況致解剖標志缺損、移位或先天畸形者，術(shù)中面神經(jīng)無法辨認而大幅增加其損傷率。術(shù)中正確處理受累面神經(jīng)對于避免醫(yī)源性損傷、保護面神經(jīng)功能非常重要[7]。使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護的方法來保護重要神經(jīng)是目前重要手段，至今已取得良好的效果。我院也引進了Medtronic公司生產(chǎn)的NIN-Response 2.0型神以監(jiān)測儀，通過68例中耳炎手術(shù)應用體會到術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測的優(yōu)勢。

1)縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)損傷。術(shù)中根據(jù)面神經(jīng)解剖標志，用面神經(jīng)監(jiān)護儀確定面神經(jīng)路徑，從而避免術(shù)中損傷。對解剖標志破壞或變異的復雜病例，監(jiān)護下邊判斷邊分離，逐步分批清理病灶，避免反復直接肉眼辨別面神經(jīng)，保證手術(shù)流暢性。不僅可避免面神經(jīng)損傷，同時縮短手術(shù)時間，所以面神經(jīng)監(jiān)護在復雜病例中顯得更有價值。本次研究6例面神經(jīng)減壓病例，其中5例為中耳膽脂瘤。在顯微鏡下用面神經(jīng)監(jiān)護儀探頭，在鼓室內(nèi)壁用低強度刺激，發(fā)出連續(xù)的“嘟嘟”聲，低電流報警，考慮面神經(jīng)暴露，提示操作時必須小心，接下來在刺激探頭指引下邊探查邊用中耳剝離子及鉤針清理膽脂瘤。在神經(jīng)監(jiān)護儀指引下均順利分離出面神經(jīng)，并成功行面神經(jīng)減壓。術(shù)后面神經(jīng)功能Ⅰ級。5例復雜病例術(shù)后均無面神經(jīng)損傷，說明術(shù)中使用面神經(jīng)監(jiān)護能有效保護面神經(jīng)。

2)術(shù)中及時評估神經(jīng)功能。大部分學者認為，術(shù)中監(jiān)測取得的EMG閾值、振幅等與預后存在一定的相關(guān)性，不論是腫瘤壓迫或術(shù)中操作損傷，在手術(shù)中均可通過EMG閾值和(或)振幅變化體現(xiàn)出來[8]。一旦發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)EMG閾值和振幅差異大，就要考慮面神經(jīng)已損傷。本次研究中，1例術(shù)中面神經(jīng)損傷、術(shù)后面癱病例，就用到了這個功能。術(shù)中清理乳突腔肉芽時，局部肉芽出血較多影響手術(shù)視野，急于止血，未用神經(jīng)監(jiān)護儀探頭事先探查確認面神經(jīng)位置，且單極電凝在切開乳突皮下組織后未將電凝能量調(diào)低。在電凝止血后，意識到肉芽下方近面神經(jīng)乳突段， 用面神經(jīng)監(jiān)護儀探頭在肉芽基底用0.1 mA刺激電流探查，發(fā)出連續(xù)的“嘟嘟”聲，證實下方為面神經(jīng)。邊探查邊將肉芽清理干凈，發(fā)現(xiàn)肉芽下方面神經(jīng)骨管破壞。監(jiān)測面神經(jīng)暴露段近心端及遠心端的EMG閾值和振幅，二者有明顯差異，考慮面神經(jīng)熱損傷。切開該段面神經(jīng)包膜，行面神經(jīng)減壓術(shù)。患者在麻醉復蘇后出現(xiàn)面癱，面神經(jīng)功能Ⅲ級，證實術(shù)中監(jiān)護儀評估結(jié)果。經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、激素治療后3個月，面癱消失，面神經(jīng)功能評估Ⅰ級，隨訪6個月，未有面癱發(fā)生。所以術(shù)中及時評估神經(jīng)功能，可以及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，一期行面神經(jīng)減壓術(shù)，為面神經(jīng)功能恢復贏得時間[9]。上述過程未避免術(shù)后面癱發(fā)生，但為術(shù)后面癱恢復提供了極其重要的環(huán)境基礎(chǔ)，避免了再次手術(shù)，減少患者痛苦，減輕術(shù)者壓力。

綜上所述，我們認為，在開放式鼓室成形術(shù)中實施面神經(jīng)實時監(jiān)測，作為一種輔助手段，對預防面神經(jīng)損傷非常有效，可以幫助手術(shù)醫(yī)師定位、辨認面神經(jīng)，術(shù)中判斷面神經(jīng)功能，值得推廣。但長久以來，面神經(jīng)實時監(jiān)護局限性也被反復提及，手術(shù)成功的取得最終仍需要醫(yī)師扎實的解剖知識及規(guī)范嫻熟的操作技能。即使有面神經(jīng)監(jiān)護也不能盲目樂觀，應在面神經(jīng)區(qū)域減少高能量電凝及粗暴操作。

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