宋楠 葉信海

眼眶骨折，不管是在眼科領(lǐng)域，還是在顱頜面創(chuàng)傷外科領(lǐng)域，一直是近年來研究的熱點。雖然有很多評估和處理方式，但仍然存在諸多爭議。主要問題包括術(shù)前輔助檢查及其標(biāo)準(zhǔn)、眶容積的計算、手術(shù)適應(yīng)證及方式的選擇、植骨的吸收、使用的材料和植入物固定等方面。

眼眶骨折通常分為單純性眼眶骨折(爆裂性眼眶骨折)和復(fù)合性眼眶骨折。前者不累及眶緣，后者則同時包括眶壁和眶緣的損傷。眼眶骨折修復(fù)手術(shù)不僅要復(fù)位、修復(fù)和重建骨性眼眶，而且要恢復(fù)眼球及其附屬器的正常解剖位置、組織結(jié)構(gòu)和生理功能。其所面對的難度是多方面的：首先，由于眼眶解剖復(fù)雜、空間狹小，內(nèi)有眼球和視神經(jīng)等重要組織，使得眼眶手術(shù)時深部難以暴露；其次，外傷后的解剖標(biāo)記點往往錯位或者難以辨認(rèn)，對側(cè)的結(jié)構(gòu)又無法通過暴露來進行對比；再次，眶內(nèi)容物通常移位至鄰近區(qū)域。這些都使得眼眶修復(fù)手術(shù)難度大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多，是顱頜面外科領(lǐng)域最復(fù)雜和危險的手術(shù)之一。處理不好會影響患者的功能、外觀、心理，以及以后的生活和職業(yè)。

1 初期的評估和處理

任何眶周有外傷史的患者都要考慮眼眶骨折的可能性。由于常常伴有面部或者顱腦的損傷，因此要進行全面檢查。首先排除顱腦損傷，確定血壓穩(wěn)定后，檢查眼球是否有損傷。最后進行眼眶檢查，包括：眶緣的觸診，眶周軟組織完整性、腫脹狀態(tài)的評估。眼球的檢查包括瞳孔形態(tài)、眼表檢查、視力、眼球運動(主動運動及被動運動)，以及色覺的變化。特別是神經(jīng)功能的檢查，決定著手術(shù)干預(yù)的必要性和緊迫性。

臨床上約有6.3%的眼眶骨折患者是沒有臨床癥狀的，而需要影像學(xué)輔助檢查才能發(fā)現(xiàn)[1]。我們建議進行層厚為0.625 mm的斷層掃描，并且對于有明顯骨折的患者要求行三維重建來更好地判斷骨折的幾何形狀。多層螺旋CT容積成像技術(shù)和圖像后處理技術(shù)可獲得眼眶多平面重建橫斷面、冠狀面和矢狀面高分辨圖像，同時獲得容積再現(xiàn)3D圖像等，是目前眼眶骨折首選的影像學(xué)診斷方法。

急性眼外肌嵌頓比較少見。通常認(rèn)為，嵌頓的發(fā)生是由于骨折片分離，軟組織疝入，因為軟組織回納有滯后性特點導(dǎo)致嵌頓。這種征象更常發(fā)生在兒童眼眶骨折中。眼外肌嵌頓可導(dǎo)致眼球運動障礙，需要與劇烈嘔吐及心率過緩所致的眼球固定予以甄別。如果沒有肌肉嵌頓，急診處理以減輕水腫為主；對于有明顯水腫者，可以使用激素類藥物4～7 d，后逐天減量；同時傷后3 d冷敷，并采用頭高位睡眠。不主張進行鼻腔灌洗，否則容易導(dǎo)致逆行感染，但可以使用減輕鼻塞的噴鼻劑或滴鼻劑，如羥甲唑啉(oxymetazoline)；同時向患者宣教正確的鼻竇護理方式，特別是要張口擤鼻，避免用鼻噴氣。這些方法有助于水腫的消退，進而利于評估功能和外觀上的損傷。這一階段采用預(yù)防性的抗生素意義并不大。

2 手術(shù)時機和適應(yīng)證

前期處理之后，除非涉及眼球的急癥，一般首次復(fù)查可以安排在傷后5 d(最好是7～10 d之間)。主要是水腫消退后方便檢查，而且早期的復(fù)視也會隨著水腫消退而減輕甚至消失；相反，有些開始沒有復(fù)視的患者，會隨著水腫消退而出現(xiàn)。手術(shù)時間取決于眼球功能和外觀的改變，并沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)或者特殊輔助檢查可以決定。臨床工作中，雖然有一些能夠測量眶內(nèi)容積的方法，但實際的操作意義是有限的。先期有研究將骨折區(qū)的大小、位置，眶內(nèi)容移位的程度和眼球內(nèi)陷的關(guān)系進行了分析，取得一定的成果。最新的研究應(yīng)用計算機模擬計算眶內(nèi)容積變化與眼球內(nèi)陷的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)容積增加1 cm將引起眼球內(nèi)陷增加0.4～0.8 mm；但是因為變化非常大，臨床很難有參考價值，況且如果存在多壁骨折，這種關(guān)系更加復(fù)雜，因此目前依然沒有能夠被認(rèn)可的測量關(guān)系[2-3]。

雙側(cè)眼眶骨折的處理難度是極具挑戰(zhàn)性的。我們建議首先修復(fù)損傷小的一側(cè)，恢復(fù)關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)標(biāo)記，比如眶壁的頂點以及眶緣，以此作為對側(cè)復(fù)位解剖的參考。利用導(dǎo)航技術(shù)將植入物精確固定。待水腫消退后，重新進行CT掃描，利用新的掃描結(jié)果來構(gòu)建對稱性，即使此時骨骼的位置沒有完全到位，術(shù)后的恢復(fù)效果仍然是不錯的。

另外一個復(fù)雜的情況是伴有相鄰骨的骨折。除了外側(cè)壁以外，其余各壁都與鼻竇有關(guān)系，修復(fù)眶壁之前，首先需要修復(fù)眶壁外骨架。如果眶緣或者顴上頜復(fù)合體沒有復(fù)位，將會影響眶壁骨的重建。因此，手術(shù)需要分期進行，一期修復(fù)眶壁外骨骼，待手術(shù)腫脹消退后，二期修復(fù)眶腔骨壁。這樣可以避免由于腫脹和明顯移位(主要是眶緣的參照)對導(dǎo)航產(chǎn)生的誤導(dǎo)。雖然二期修復(fù)眶壁是有利的，但拖延的時間太久也有很多問題和弊端，如軟組織疝入鄰近竇腔、眶脂肪和骨膜粘連、眶脂肪萎縮等，使得眼球內(nèi)陷會加重和難以修復(fù)。

眶壁重建手術(shù)應(yīng)強調(diào)“整復(fù)”，而不是“復(fù)位”，因為眶壁菲薄，幾乎不可能復(fù)位。目前國內(nèi)外對單純性眼眶骨折的手術(shù)適應(yīng)證基本一致，即：①>2 mm的眼球內(nèi)陷或>200 mm2的眶壁骨質(zhì)缺損應(yīng)實施眶壁重建，并對眶內(nèi)容物進行適當(dāng)補償；②被動牽拉試驗陽性或CT顯示眼外肌嵌頓于骨折裂隙內(nèi)，影響眼球運動產(chǎn)生持續(xù)障礙性復(fù)視，應(yīng)通過手術(shù)解除嵌頓，并修復(fù)眶壁；③兒童眶底“活門樣”骨折時眼心反射陽性，主張早期手術(shù)。對于大多數(shù)不存在眼球內(nèi)陷或內(nèi)陷<2 mm的眼眶骨折，建議觀察和保守治療[4-5]。

3 手術(shù)技術(shù)的進展

雖然新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但需要強調(diào)的依然是精細的手術(shù)操作，這在眼眶重建中非常關(guān)鍵。采用數(shù)字化虛擬外科技術(shù)進行眼眶精確重建，推動了眼眶精準(zhǔn)重建的發(fā)展。主要進展包括以下4項：①內(nèi)窺鏡技術(shù)；②通過鏡像CT進行的虛擬手術(shù)；③導(dǎo)航指導(dǎo)下的植入物放置和塑形；④精準(zhǔn)醫(yī)療下個性化植入物及導(dǎo)板的研發(fā)。

3.1 內(nèi)窺鏡技術(shù) 與傳統(tǒng)的開眶手術(shù)相比，內(nèi)窺鏡技術(shù)具有非常明顯的優(yōu)點：內(nèi)鏡下照明的提高，減少了陰影和盲點；圖像被放大；顯示器上的圖像可以供整個手術(shù)團隊觀看，這樣助手的效率更高，學(xué)習(xí)也更有效。最關(guān)鍵的是減少了對重要眶內(nèi)容物如視神經(jīng)的牽拉。眶內(nèi)窺鏡可以使用標(biāo)準(zhǔn)的鼻內(nèi)窺鏡或者更小的2.7 mm內(nèi)窺鏡，后者可以操作視神經(jīng)孔區(qū)域。

3.2 利用鏡像CT的虛擬手術(shù)技術(shù) 鏡像CT可以提供虛擬的手術(shù)標(biāo)記點。利用該技術(shù)，CT掃描的信息輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，相同圖層的掃描以鏡像的形式上傳，利用顏色來區(qū)分原始圖像，并覆蓋在原來的CT結(jié)果上。有學(xué)者[6]報道通過該方式顯著減少了術(shù)后的復(fù)視發(fā)生率，特別是在嚴(yán)重的骨折病例；對于有3個以上眶多壁骨折的患者，通過輔助技術(shù)，二次手術(shù)矯正率從20%降至4%；并且，隨著該技術(shù)的日臻完善，治療效果仍在提高。該技術(shù)的另外一個應(yīng)用是設(shè)計手術(shù)入路，特別是在視神經(jīng)受壓和累及眶尖的情況。

3.3 導(dǎo)航指導(dǎo)下的植入物放置和塑形 中重度骨折，特別是累及多個區(qū)域的時候，很難判斷眶內(nèi)容是否完全復(fù)位，后方的骨折端是否覆蓋，植入物與視神經(jīng)是否有足夠的安全距離。利用導(dǎo)航來放置植入物和塑形，一旦植入物固定好，導(dǎo)航將充分確認(rèn)它的位置，以及是否需要形態(tài)調(diào)整，可以利用一個小的直角設(shè)備(類似于Browne神經(jīng)鉤)在原位進行修整，而不需要重新擺放。導(dǎo)航基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源自CT圖像文件，需要通過設(shè)計作定位標(biāo)記，并在術(shù)前進行校準(zhǔn)。它在示蹤骨結(jié)構(gòu)方面顯示出獨特的技術(shù)優(yōu)勢，但尚不能示蹤眶內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)，也不能解決軟組織腫脹、移位產(chǎn)生的“影像漂移”。為此，需要進一步研發(fā)可以選擇性示蹤軟組織的方法(如基于MRI的方法)，并探索解決手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中坐標(biāo)系轉(zhuǎn)換和基于特征曲面的空間配準(zhǔn)問題。

3.4 個性化植入物及導(dǎo)板的研發(fā) 精準(zhǔn)醫(yī)療是基于現(xiàn)代最新的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究手段，實施更為廣泛、更為精確數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的個體化醫(yī)療，它是傳統(tǒng)個體化醫(yī)療的全面提升和發(fā)展。這項技術(shù)充分展現(xiàn)了計算機輔助設(shè)計、快速成形技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)的價值，較之以往手術(shù)醫(yī)師僅憑術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中所見和臨床經(jīng)驗來判斷如何裁剪、塑形外科植入物的傳統(tǒng)方法，能夠提高眼眶骨折整復(fù)手術(shù)精度。近年來隨著眼眶骨折修復(fù)手術(shù)的發(fā)展，如何做好術(shù)前規(guī)劃防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如何準(zhǔn)確確定適宜大小的移植材料，如何縮短年輕眼眶外科手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)周期，都已成為眼眶爆裂性骨折修復(fù)手術(shù)研究中關(guān)注的熱點。3D打印眼眶爆裂性骨折模型為眼眶修復(fù)精準(zhǔn)醫(yī)療提供了可能[7]。

4 手術(shù)的預(yù)后

關(guān)于眼眶重建術(shù)的預(yù)后分析，由于外傷涉及的結(jié)構(gòu)不同而很難歸類和統(tǒng)計。涉及損傷的結(jié)構(gòu)包括眼瞼及其支持結(jié)構(gòu)、淚腺系統(tǒng)、眼球、眼外肌及對應(yīng)的運動神經(jīng)、視神經(jīng)、眶骨以及鄰近的腦組織等。這些都與手術(shù)預(yù)后有關(guān)聯(lián)。而眼眶重建手術(shù)主要是恢復(fù)骨的排列和眶的容積，因此，對于術(shù)后缺陷的出現(xiàn)，很難評價是原來的外傷還是手術(shù)導(dǎo)致的。預(yù)后分析內(nèi)容包括眼球位置、視力、復(fù)視程度。測量眼球位置和視力比較直接，但復(fù)視程度則難以測量。眼科醫(yī)師可以使用棱鏡片(三棱鏡)進行測量，而對于其他專業(yè)醫(yī)師來說則是復(fù)雜的。術(shù)后常規(guī)不需要多次CT檢查，除非懷疑有并發(fā)癥出現(xiàn)，但每次復(fù)查必須記錄Hertel眼球突出的測量結(jié)果并比較。需要注意的是，如果眶緣有骨缺損修復(fù)，要和術(shù)前比較區(qū)別。待大部分手術(shù)后的水腫消退后，需要開始適當(dāng)?shù)奈锢碇委?，包括輕柔按摩下瞼、鍛煉睜眼和閉眼，以及眼球各個方向的運動訓(xùn)練。

以我們的經(jīng)驗，手術(shù)預(yù)后依賴于損傷機制和嚴(yán)重程度。并不是所有的患者都能恢復(fù)到受傷前的視力，或者復(fù)視消失，因為外傷總是伴有或多或少的神經(jīng)、肌肉損傷。但一個合理的目標(biāo)是恢復(fù)眶骨的對稱性和眶內(nèi)容積，利用植入物保證眼外肌發(fā)揮正常功能并降低感染率。

綜上所述，眼眶骨折的修復(fù)涉及眼科、整形外科、耳鼻喉科及口腔頜面外科多個學(xué)科，只要在精確化和微創(chuàng)化的方向上不斷提高，重建療效必將帶來質(zhì)的改變。

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