霍勇

在歲末年初之際，回顧過(guò)去的2017年，冠心病仍是最受關(guān)注的心血管疾病研究領(lǐng)域，從對(duì)傳統(tǒng)及非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的干預(yù)到介入治療及相關(guān)藥物治療，從微觀層面對(duì)復(fù)雜臨床情況的干預(yù)到宏觀層面干預(yù)模式的創(chuàng)新，熱點(diǎn)層出不窮。相關(guān)話題和研究有的是對(duì)既往認(rèn)識(shí)的挑戰(zhàn)，有的是打開了一扇新的窗口。這些新的認(rèn)識(shí)必將在未來(lái)改變冠心病診治的整體圖景，為患者帶來(lái)新的希望。相關(guān)文獻(xiàn)浩如煙海，本文難免掛一漏萬(wàn)，希望通過(guò)擷取有限的幾方面內(nèi)容，使讀者對(duì)過(guò)去一年相關(guān)領(lǐng)域的進(jìn)展得管窺之益。

1　危險(xiǎn)因素的干預(yù)

1.1PCSK9抗體，家族性高膽固醇血癥患者的新希望他汀類藥物作為冠心病二級(jí)預(yù)防藥物已應(yīng)用多年。作為降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的主要藥物，他汀類藥物可以降低心血管事件發(fā)生率。但部分心血管疾病高?；颊咴谝呀邮茏畲髣┝克☆愃幬锖笱源嬖谳^高的殘余心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。家族性高膽固醇血癥患者LDL-C明顯升高，超過(guò)50%的患者在服用最大劑量的他汀類藥物后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)。此外，盡管他汀類藥物的耐受性良好，但部分患者因不良反應(yīng)仍難以足量服用或完全難以耐受他汀類藥物治療。這些患者仍有額外的治療需求。

前蛋白轉(zhuǎn)換酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因可編碼PCSK9蛋白，可使低密度脂蛋白受體（LDLR）水平下降，從而導(dǎo)致LDL-C水平的升高，其功能獲得性突變可導(dǎo)致常染色體顯性的家族性高膽固醇血癥。PCSK9抑制劑則能結(jié)合PCSK9并抑制循環(huán)型PCSK9與LDLR的結(jié)合，從而阻止PCSK9介導(dǎo)的LDLR降解，有效降低LDL-C。

2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)介紹了FOURIER研究的結(jié)果。該研究評(píng)估了PCSK9抑制劑evolocumab對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響。其結(jié)果顯示，在中位數(shù)26個(gè)月間，與安慰劑相比，evolocumab可使LDL-C水平的中位數(shù)從92mg/dl降至30mg/dl（下降59%），且在研究過(guò)程中保持穩(wěn)定。還能夠使主要終點(diǎn)事件——心臟病發(fā)作、卒中、因胸痛（心絞痛）住院、血運(yùn)重建或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低15%。而不良事件發(fā)生率與安慰劑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PCSK9抑制劑為他汀類藥物不耐受、抵抗和家族遺傳性高膽固醇血癥患者帶來(lái)了現(xiàn)實(shí)的解決方案。

1.2炎癥因子，新靶點(diǎn)新證據(jù)炎癥一直被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的重要發(fā)病機(jī)制。CANTOS研究是關(guān)于一種高親和性單克隆抗人白介素（IL）1β抗體卡那津單抗（canakinumab）的Ⅲ期臨床研究。該研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲研究，納入了來(lái)自39個(gè)國(guó)家的10 061例心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛合并超敏C反應(yīng)蛋白≥2mg/L的患者。該試驗(yàn)將canakinumab的3種不同劑量（50mg劑量組，n=2 170；150 mg劑量組，n=2 284；300mg劑量組，n=2 263）與安慰劑（n=3 344）進(jìn)行比較。入選人群平均年齡60歲，大多數(shù)受試者服用降脂藥和腎素血管緊張素抑制劑。主要心血管事件終點(diǎn)（MACE）是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡。次要心血管終點(diǎn)是需要非計(jì)劃的血運(yùn)重建、不穩(wěn)定性心絞痛。關(guān)鍵性非心血管安全性終點(diǎn)事件包括腫瘤和腫瘤病死率，感染及感染病死率。

這項(xiàng)研究于2017年9月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，其主要結(jié)果包括：（1）每3個(gè)月皮下注射1次canakinumab可顯著降低既往心肌梗死患者超敏C反應(yīng)蛋白、IL-6等炎性標(biāo)志物水平。（2）3.7年隨訪結(jié)果顯示，50mg劑量組同安慰劑組對(duì)心血管影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，150mg和300mg劑量組主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)分別降低15%（P=0.021）和14%（P=0.031）。150mg劑量組的主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低17%（P=0.005）。（3）canakinumab可引起輕度中性粒細(xì)胞減少，增加致死性感染風(fēng)險(xiǎn)，故使用此藥時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)早期感染的癥狀和體征。此外，canakinumab有劑量依賴性減少腫瘤發(fā)生率和病死率的潛在獲益。

總結(jié)起來(lái)，canakinumab可抑制炎癥，顯著減少心血管事件發(fā)生率。這一研究是動(dòng)脈粥樣硬化炎癥理論的直接證明。

2　介入治療

2.1生物可吸收支架，暫時(shí)的退卻生物可吸收支架（BRS）被認(rèn)為是繼藥物洗脫支架上市后冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的又一次革命。然而2017年9月8日，雅培公司宣布將終止其BRS Absorb支架系統(tǒng)的銷售。這固然有商業(yè)方面的考量，但是根本原因恐怕還是Absorb支架系統(tǒng)在臨床試驗(yàn)中的表現(xiàn)與目前新一代的藥物洗脫支架（DES）相比，并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，反而逐漸顯現(xiàn)出支架內(nèi)血栓等不良心臟事件風(fēng)險(xiǎn)增加的問(wèn)題。

2017年11月2日，在經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)（TCT）年會(huì)上公布的ABSORBⅢ3年隨訪和ABSORBⅣ30d隨訪結(jié)果再次證實(shí)了上述擔(dān)憂。ABSORBⅢ3年隨訪結(jié)果顯示，與Xience金屬支架系統(tǒng)相比，BRS組靶病變失?。═LF）風(fēng)險(xiǎn)更高（13.4%與10.4%，P=0.056），而且靶血管心肌梗死（8.6%與5.9%，P=0.03）和由于支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的靶血管心肌梗死（1.9%與0.6%，P=0.02）都顯著更高。3年時(shí)支架內(nèi)血栓的發(fā)生率Absorb是Xience的3倍（2.3%與0.7%，P=0.01）。在此基礎(chǔ)上BRS的血運(yùn)重建發(fā)生率和缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建率都高于傳統(tǒng)的DES。ABSORBⅣ研究采用了更為嚴(yán)格的技術(shù)手段以確保BRS的效果，盡管30d的TLF發(fā)生率達(dá)到了非劣效性檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，但是接受血運(yùn)重建患者的比例BRS組高于金屬支架組（1.5%與0.6%，P=0.03）。

盡管BRS暫時(shí)退出了臨床應(yīng)用，但是我們有理由相信，隨著材料的改進(jìn)，完全可吸收支架系統(tǒng)在不遠(yuǎn)的將來(lái)會(huì)因更加出色的表現(xiàn)而強(qiáng)勢(shì)回歸。

2.2左主干介入治療，老問(wèn)題的新證據(jù)無(wú)保護(hù)左主干病變的血運(yùn)重建策略在臨床實(shí)踐中經(jīng)常與指南背離?；赟YNTAX研究建立的SYNTAX積分方法，為無(wú)保護(hù)左主干介入治療策略的選擇提供了定量評(píng)估的手段，似乎解決了相關(guān)的爭(zhēng)論。目前，臨床上普遍應(yīng)用的新一代DES在諸多方面明顯優(yōu)于SYNTAX研究所應(yīng)用的第一代紫杉醇洗脫支架，這種器械的進(jìn)步是否足以改變臨床結(jié)局，從而改變指南推薦，是學(xué)術(shù)界普遍關(guān)注的問(wèn)題。

2017年10月31日在TCT年會(huì)上公布的EXCEL研究和2016年公布的NOBLE研究共同為這一問(wèn)題的解答提供了線索。EXCEL研究共入選了1 905例SYNTAX積分≤32分的中低危左主干病變患者，隨機(jī)分為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）組和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）組。一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)是3年時(shí)的全因死亡、卒中和心肌梗死。主要二級(jí)終點(diǎn)是30 d時(shí)的全因死亡、卒中或心肌梗死以及3年時(shí)的死亡、卒中、心肌梗死和缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建。結(jié)果顯示，PCI組和CABG組3年時(shí)一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率分別為15.4%和14.7%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PCI組和CABG組30 d二級(jí)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為4.9%和7.9%，PCI組占優(yōu)。PCI組和CABG組3年二級(jí)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為23.1%和19.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是兩組均有約80%的患者為左主干遠(yuǎn)端分叉病變，這種情況以往認(rèn)為更適合行CABG而非PCI。另外，PCI組有77.2%的患者應(yīng)用了血管內(nèi)超聲優(yōu)化。

2016年發(fā)布的NOBLE研究設(shè)計(jì)及入選人群均與EXCEL研究類似，但是得到了相反的結(jié)論，究其原因在于設(shè)定的主要終點(diǎn)不同。除了EXCEL研究納入的研究終點(diǎn)外，NOBLE研究還將再次血運(yùn)重建納入了一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)。事實(shí)上，EXCEL研究中PCI組再次血運(yùn)重建發(fā)生率也同樣高于CABG組。但是將再次血運(yùn)重建與死亡這樣的嚴(yán)重事件等量齊觀是否恰當(dāng)，值得商榷。

其實(shí)EXCEL和NOBLE研究一致表明，在當(dāng)前的技術(shù)水平下（應(yīng)用新一代DES，普遍應(yīng)用血管內(nèi)超生等技術(shù)指導(dǎo)PCI）對(duì)于中低危的左主干病變，PCI在長(zhǎng)期隨訪中，死亡、心肌梗死等硬終點(diǎn)方面與CABG效果相當(dāng)，在短期結(jié)局方面還有一定的優(yōu)勢(shì)。

2.3心源性休克STEMI患者多支血管病變介入治療策略，積極還是保守不合并心源性休克的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者是否需要在直接PCI時(shí)處理非梗死相關(guān)血管，對(duì)其認(rèn)識(shí)幾經(jīng)變遷。CULPRIT和PRAMI等研究公布以后，目前指南建議可在直接PCI的同時(shí)或者同次住院期間處理非梗死相關(guān)血管。對(duì)于合并心源性休克的STEMI患者，指南一直推薦直接PCI時(shí)處理梗死相關(guān)血管后如果仍有缺血，同期處理非梗死相關(guān)血管。

2017年10月30日，TCT年會(huì)上發(fā)布的CULPRITSHOCK研究卻向這一理念提出了挑戰(zhàn)。這是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心的前瞻性研究，共入選706例合并心原性休克的多支血管病變急性心肌梗死患者。研究隨機(jī)分為兩組，一組僅處理罪犯血管，另一組處理所有嚴(yán)重狹窄的血管，進(jìn)行同期完全血運(yùn)重建。一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)是30d內(nèi)死亡或者因嚴(yán)重腎功能衰竭需要腎臟替代治療。最終，罪犯血管組和完全血運(yùn)重建組達(dá)到一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)的比例分別為45.9%和55.4%（RR=0.83，95%CI：0.71～0.96，P=0.01）。而死亡風(fēng)險(xiǎn)方面，罪犯血管組也顯著低于完全血運(yùn)重建組（HR=0.84，95%CI：0.72～0.98，P=0.03）；需要腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)，前者同樣低于后者，只是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.71，95%CI：0.49～1.03，P=0.07）。其他觀察指標(biāo)，如應(yīng)用兒茶酚胺的比例和時(shí)間、肌鈣蛋白T和肌酸激酶水平、出血或卒中的風(fēng)險(xiǎn)，二者差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管這項(xiàng)研究因納入了非梗死相關(guān)血管為慢性完全閉塞病變的病例（在臨床實(shí)踐中這類病變通常不會(huì)在直接PCI時(shí)進(jìn)行干預(yù)，因此可能增加完全血運(yùn)重建組的手術(shù)時(shí)間和對(duì)比劑用量，導(dǎo)致不良后果）而受到質(zhì)疑。但是這一結(jié)果仍然值得深入思考，對(duì)于這些高危的STEMI患者，直接PCI時(shí)處理非梗死相關(guān)血管究竟應(yīng)該如何把握積極和保守之間的尺度值得深思。

3　藥物治療

3.1PCI后DAPT，該有多長(zhǎng)PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）時(shí)程一直都是冠心病治療領(lǐng)域持續(xù)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)話題之一。整體來(lái)看，較長(zhǎng)的DAPT持續(xù)時(shí)間有助于降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有心肌梗死病史的冠心病患者獲益更為顯著，但其代價(jià)是在治療過(guò)程中出血事件風(fēng)險(xiǎn)上升。

2017年TCT年會(huì)上公布了DAPT-STEMI研究的結(jié)果。該研究共納入了1 100例直接PCI患者。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的DAPT治療后，無(wú)不良事件患者隨機(jī)分為阿司匹林單藥治療組和DAPT治療組繼續(xù)治療6個(gè)月。主要終點(diǎn)為全因病死率、心肌梗死、血運(yùn)重建、卒中、心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）定義的大出血。經(jīng)過(guò)18個(gè)月的隨訪，相比DAPT治療組，阿司匹林單藥治療組在主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.8%與6.6%，HR=0.73，95%CI：0.41～1.27，P=0.26）。其中，全因病死率分別為0.7%與1.4%（HR=0.51，95%CI：0.13～2.02），心肌梗死發(fā)生率分別為1.8%與1.8%（HR=1.02，95%CI：0.38～2.71），血運(yùn)重建發(fā)生率分別為3.0%與3.9%（HR=0.87，95%CI：0.42～1.83），卒中發(fā)生率分別為0.7%與0.7%（HR=1.02，95%CI：0.21～5.03），TIMI定義的大出血發(fā)生率分別為0.2%與0.5%（HR=0.51，95%CI：0.05～5.57）。

SENIOR研究納入了1 200例年齡在75歲及以上的冠心病患者，對(duì)植入DES和金屬裸支架（BMS）后1～6個(gè)月的DAPT治療進(jìn)行了頭對(duì)頭的比較。隨訪1年的結(jié)果顯示，植入BMS和植入DES的患者主要心腦血管事件的發(fā)生率分別為16.4%和11.6%。這提示，新一代DES與BMS相比，縮短DAPT時(shí)間至1～6個(gè)月是安全的。

基于不斷更新的研究數(shù)據(jù)和結(jié)果，2017年歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）指南對(duì)于DAPT的時(shí)程有了新的建議。指南推薦對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，無(wú)論血運(yùn)重建的策略如何，均應(yīng)接受12個(gè)月的DAPT治療。對(duì)于PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，DAPT治療時(shí)間縮短至6個(gè)月也是合理的。對(duì)DAPT治療的時(shí)程應(yīng)當(dāng)主要取決于患者個(gè)體缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)而非支架的類型。對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，在接受PCI治療后，無(wú)論植入何種類型的支架，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低，DAPT的時(shí)程至少應(yīng)當(dāng)在1～6個(gè)月。部分缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮更長(zhǎng)時(shí)間的DAPT治療。

3.2需要抗凝的冠心病患者抗栓治療方案，NOACs時(shí)代的新方案冠心病患者在DAPT治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)升高2～3倍。因此只有當(dāng)患者合并心房顫動(dòng)、心臟機(jī)械瓣膜、新近發(fā)生深靜脈血栓或者肺栓塞等明確證據(jù)才考慮三聯(lián)治療。隨著達(dá)比加群、利伐沙班等新型口服抗凝藥（NOACs）的出現(xiàn)，為我們治療這部分患者提供了更多可選方案。

2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)年會(huì)公布了RE-DUAL PCI研究的結(jié)果。結(jié)果顯示，合并心房顫動(dòng)的PCI患者人群中，相比DAPT聯(lián)合華法林的三聯(lián)治療，使用一種抗血小板藥物聯(lián)合達(dá)比加群110mg一日兩次或150mg一日兩次的雙聯(lián)治療后，國(guó)際血栓和出血協(xié)會(huì)（ISTH）定義的大出血或臨床相關(guān)的非大出血風(fēng)險(xiǎn)分別下降了11.5%和5.5%。亞組分析的結(jié)果顯示，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者中，聯(lián)合達(dá)比加群的雙聯(lián)治療組，ISTH定義的大出血或臨床相關(guān)非大出血的比例均低于三聯(lián)治療組（110mg組為14.7%與27.8%，150mg組為20.5%與27.1%）。非ACS患者中結(jié)果類似（110mg組為16.1%與26.1%，150 mg組為19.9%與24.4%）。

使用替格瑞洛治療的患者中，聯(lián)合達(dá)比加群的出血風(fēng)險(xiǎn)要低于三聯(lián)治療，（110mg為21.2%與37.4%，150mg為23.1%與34.2%）。使用氯吡格雷的患者聯(lián)合達(dá)比加群的出血風(fēng)險(xiǎn)亦低于三聯(lián)治療（110mg為14.5%與25.8%，150mg為19.7%與24.7%）。

在由死亡、血栓栓塞和計(jì)劃外血運(yùn)重建組成的有效性復(fù)合終點(diǎn)方面，研究人員僅在聯(lián)合低劑量達(dá)比加群的ACS患者中觀察到了心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)上升的趨勢(shì)（6.3%與3.4%），但與三聯(lián)治療的ACS之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.20）。

對(duì)于需要抗凝的高出血風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者，單聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合達(dá)比加群治療可能是一種更為安全的治療方案。

4　模式創(chuàng)新

4.1胸痛中心，中國(guó)問(wèn)題的中國(guó)解決方案我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率和病死率逐年上升，并呈年輕化趨勢(shì)，診療現(xiàn)狀亟待改善。缺乏完善的救治體系導(dǎo)致了我國(guó)急性心肌梗死救治存在：（1）診治缺乏規(guī)范流程，漏診及誤診率高；（2）醫(yī)療資源分配不合理，治療過(guò)度和治療不足現(xiàn)象并存；（3）治療延誤明顯，再灌注治療時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到指南要求；（4）早期再灌注治療比例低，多數(shù)患者未得到有效救治；（5）缺乏系統(tǒng)管理，二級(jí)預(yù)防措施不到位等諸多問(wèn)題。

胸痛中心注重流程管理及資源優(yōu)化利用，通過(guò)整合院前急救系統(tǒng)、院內(nèi)急診科、心內(nèi)科及影像科等多學(xué)科系統(tǒng)，對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行早期診斷、危險(xiǎn)分層及分類治療，從而提高救治效率，改善預(yù)后并節(jié)約醫(yī)療資源。現(xiàn)代胸痛中心的概念已延伸至建立有效的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)，以實(shí)現(xiàn)“在最短的時(shí)間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳治療”為目的。因此，以急性心肌梗死救治為切入點(diǎn)在我國(guó)推廣建立胸痛中心意義重大。

在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的支持下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于2013年正式成立胸痛中心認(rèn)證機(jī)構(gòu)，先后制定了適用于不同級(jí)別醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)版和基層版胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，組織實(shí)施自主認(rèn)證工作。中國(guó)急性心肌梗死救治項(xiàng)目以此為契機(jī)，通過(guò)完善以胸痛中心為樞紐的體系建設(shè)，逐步構(gòu)建完善了政府、社會(huì)、院前急救、各級(jí)醫(yī)院四位一體的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)。至2017年年底，胸痛中心認(rèn)證機(jī)構(gòu)已認(rèn)證胸痛中心331家，另有約2 500家醫(yī)療中心正在積極完善各項(xiàng)條件等待認(rèn)證。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)與完善，胸痛中心建設(shè)為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)帶來(lái)了積極的影響，為推動(dòng)我國(guó)心血管急救體系建設(shè)作出了巨大貢獻(xiàn)，并為日后成立心房顫動(dòng)中心、心力衰竭中心等認(rèn)證機(jī)構(gòu)提供可借鑒的重要經(jīng)驗(yàn)。

4.2專科醫(yī)師培訓(xùn)，為未來(lái)蓄力2015年12月14日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等八部委聯(lián)合下發(fā)了“關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)”（指導(dǎo)意見(jiàn)），并指出：“?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范地從事疾病?？圃\療工作臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑”“是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對(duì)于醫(yī)教協(xié)同完善我國(guó)醫(yī)師培養(yǎng)體系、整體提升臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量、滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求、打造健康中國(guó)具有重大意義”。

心血管病?？谱鳛?個(gè)試點(diǎn)?？浦?，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主導(dǎo)，在2016年年底啟動(dòng)了這一工作，于2017年全面鋪開。目前，已經(jīng)建立了完整的組織架構(gòu)和培訓(xùn)考核規(guī)劃。心血管?？莆瘑T會(huì)下設(shè)6個(gè)專門的工作委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則、師資培訓(xùn)及基地督導(dǎo)方案制定等工作。

2017年6月，全國(guó)范圍內(nèi)認(rèn)定了首批69家心血管?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，并對(duì)這些基地的師資進(jìn)行了培訓(xùn)和考核。根據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)的精神，確定培訓(xùn)對(duì)象為完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得培訓(xùn)合格證，擬從事心血管內(nèi)科臨床工作的醫(yī)師，或需要進(jìn)一步提升心血管內(nèi)科專業(yè)水平的醫(yī)師。通過(guò)全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的理論知識(shí)和技能培訓(xùn)，使其達(dá)到具有高素質(zhì)合格的心血管病學(xué)專科醫(yī)師的要求。能夠在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成心血管病學(xué)?？频幕静僮骱团R床工作，同時(shí)具備基本的教學(xué)能力和臨床科研能力。培訓(xùn)時(shí)間為3年，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋了心血管專科和相關(guān)?？频尼t(yī)教研技能。2018年年初，全國(guó)范圍內(nèi)的招生和培訓(xùn)將啟動(dòng)，計(jì)劃招收學(xué)員900余人。2019年將招收冠心病介入治療等亞?？频膶W(xué)員，體現(xiàn)“專科醫(yī)師掌握?？萍夹g(shù)”的基本原則。

在“健康中國(guó)2030”整體戰(zhàn)略規(guī)劃下，2018年我國(guó)的醫(yī)療體制改革必將走向深化。冠心病作為威脅人民群眾健康的重要課題，也必將得到更多關(guān)注。如何把國(guó)內(nèi)外研究成果與臨床實(shí)踐相結(jié)合，通過(guò)模式創(chuàng)新使其惠及廣大地域的群眾，是中國(guó)心血管醫(yī)師所面臨的獨(dú)特課題。我們相信在黨和政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，匯聚全社會(huì)的智慧，我們有能力交出合格的答卷。