封華　陶淑珍　陳芳　沈佩兒

自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（SIDSMA）是指原發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈且不合并主動(dòng)脈夾層的病變。1947年Bauersfeld[1]報(bào)道了第1例SIDSMA患者。隨著臨床對此病的不斷認(rèn)識(shí)及CT血管造影術(shù)（CTA）的普及，越來越多的SIDSMA被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并且治療技術(shù)也在不斷發(fā)展，目前腸系膜上動(dòng)脈支架植入術(shù)已成為其有效治療手段[2]。支架植入術(shù)后的護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生及加速康復(fù)的重要一環(huán)?，F(xiàn)筆者回顧本院血管外科2013年1月至2016年12月收治的行腸系膜上動(dòng)脈支架植入術(shù)的68例SIDSMA患者的臨床資料，將其治療方法、術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理措施總結(jié)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組68例患者中男60例，女8例；年齡32～78（55.2±8.1）歲；臨床表現(xiàn)為腹痛62例，無癥狀6例；吸煙者33例，伴有高血壓24例、糖尿病3例、高血脂16例、動(dòng)脈粥樣硬化18例，既往有心臟病3例、腹腔內(nèi)腫瘤2例（均已行外科開放性手術(shù)治療）。本組患者均由CTA明確診斷，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將其分為5型，其中Ⅱ型8例（11.8%），Ⅲ型32例（47.1%），Ⅳ型13例（19.1%），Ⅴ型15例（22.1%）；病變累及腸系膜上動(dòng)脈的分支動(dòng)脈59例（86.8%）。

1.2治療方法本組3例Ⅴ型患者SIDSMA發(fā)生破裂大出血，家屬放棄治療自動(dòng)出院。65例患者成功行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)，從股動(dòng)脈入路52例，肱動(dòng)脈入路13例；術(shù)前均常規(guī)全身肝素化，經(jīng)穿刺點(diǎn)置入6F血管鞘，導(dǎo)絲導(dǎo)管超選擇插入腸系膜上動(dòng)脈后造影，明確破口位置、夾層累及范圍及腸系膜遠(yuǎn)端血供情況；結(jié)合術(shù)前CTA結(jié)果，選擇合適尺寸的支架（如果為假腔瘤樣擴(kuò)張的Ⅴ型SIDSMA，則利用彈簧栓栓塞瘤體）；術(shù)后常規(guī)予低分子肝素、阿司匹林口服抗凝治療。

1.3并發(fā)癥及隨訪結(jié)果本組行支架植入術(shù)的65例患者術(shù)前發(fā)生腸缺血壞死行急診小腸部分切除術(shù)5例；術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)出血8例，穿刺點(diǎn)血腫5例，假性動(dòng)脈瘤1例，短腸綜合征1例，持續(xù)高熱1例，正中神經(jīng)損傷1例；出院后隨訪10～28（17.3±4.2）個(gè)月，復(fù)查CTA腸系膜上動(dòng)脈真腔通暢，支架遠(yuǎn)端動(dòng)脈血供良好，出現(xiàn)偶發(fā)腹痛、腹脹4例，但不影響生活，其余患者無再發(fā)腹痛。

2　術(shù)前并發(fā)癥防治護(hù)理

2.1SIDSMA破裂

2.1.1嚴(yán)密監(jiān)測血壓SIDSMA破裂大出血是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，直接危及患者生命?？刂蒲獕捍蠓炔▌?dòng)[3]，將血壓維持在130/80mmHg左右是護(hù)理重點(diǎn)。本組3例患者術(shù)前Ⅴ型SIDSMA發(fā)生破裂大出血，臨床均表現(xiàn)為腹痛加劇，情緒高度緊張、煩躁，呼吸、心率加快，血壓先高后降。護(hù)士密切觀察下及時(shí)通知醫(yī)生，落實(shí)所有搶救措施，后因家屬放棄治療自動(dòng)出院。因此，護(hù)士要高度重視Ⅴ型SIDSMA患者的血壓變化，在入院時(shí)立即給予心電監(jiān)護(hù)，每30～60min定時(shí)監(jiān)測血壓及心率，并及時(shí)記錄，動(dòng)態(tài)觀察血壓波動(dòng)；要有預(yù)見性思維，有異常及時(shí)反饋給醫(yī)生，根據(jù)患者病情合理安排降壓藥物的時(shí)間及速度，病房備齊搶救物品和藥品。

2.1.2評估并控制疼痛疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展，即腸系上動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜是否繼續(xù)剝離，假腔是否繼續(xù)擴(kuò)大[4]。本組患者均采用數(shù)字評定量表（NRS）對評估疼痛情況，Ⅱ～Ⅲ型SIDSMA患者疼痛評分為3～5分40例，Ⅳ～Ⅴ型患者為6分及以上28例。當(dāng)評分為1～3分時(shí)患者情緒穩(wěn)定，不影響睡眠，無需止痛處理；評分為4～7分屬中度疼痛，必須采取藥物控制疼痛；8～10分為重度疼痛，影響血壓，危及患者生命，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生采用強(qiáng)效止痛藥物控制疼痛。本組3例自動(dòng)出院患者疼痛評分均在8分以上，床邊均備齊搶救藥品和物品，配合醫(yī)生積極搶救。

2.1.3心理護(hù)理，安撫情緒本組患者多數(shù)因急性腹痛入院，無思想準(zhǔn)備，加之本身缺乏對該病的認(rèn)識(shí)，且多為中年人群，是單位及家庭的頂梁柱，顧慮較多，常伴有緊張、焦慮的情緒。此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予患者充分的心理關(guān)懷，耐心、細(xì)致地與患者溝通，讓患者了解自己的病情。消除患者的緊張情緒，一方面可降低患者應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[5]；另一方面可增加患者的依從性，有利于患者配合治療。此外，護(hù)士還要加強(qiáng)與家屬的有效溝通，依靠社會(huì)支持系統(tǒng)共同幫助患者渡難關(guān)。

2.2腸道缺血壞死

2.2.1禁食，必要時(shí)胃腸減壓急性SIDSMA飲食護(hù)理的首要任務(wù)是禁食。護(hù)士要耐心向患者解釋禁食的目的是降低胃腸道血供的消耗，減輕腸道缺血，保證腸道休息。如醫(yī)囑為胃腸減壓，護(hù)士必須做好胃腸減壓管道的一系列護(hù)理。本組7例患者術(shù)前行胃腸減壓依從性良好，直至手術(shù)；5例患者擅自進(jìn)食引發(fā)再次腹痛?；颊呓称陂g應(yīng)密切觀察血電解質(zhì)、血總蛋白、血清前蛋白、肌酐、皮下脂肪厚度等營養(yǎng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化[6]；保持患者口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理。慢性SIDSMA患者根據(jù)腹部癥狀可從禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟飯逐步過渡到普通飲食[7]。

2.2.2腸外營養(yǎng)的護(hù)理營養(yǎng)的支持治療能保證機(jī)體正常代謝，保持組織器官功能，促進(jìn)患者康復(fù)。68例患者均接受全胃腸外營養(yǎng)，在24h內(nèi)均勻輸入。由于各種營養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)等量輸入，對機(jī)體氮源、能源及其他營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)處于持續(xù)均勻狀態(tài)，患者胰島素的分泌較為穩(wěn)定，血糖值也不會(huì)因輸入糖量時(shí)多時(shí)少有波動(dòng)?；颊咝?4h輸液，所以夜班護(hù)士要加強(qiáng)巡視，病室溫度控制在25℃以下，一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量突然增多，神志改變，要懷疑非酮性高滲性高血糖昏迷[8]；若患者脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷，應(yīng)懷疑低血糖性休克，均應(yīng)送檢血糖或快速測量血糖，協(xié)助醫(yī)生積極處理。本組患者無上述癥狀發(fā)生。

2.2.3加強(qiáng)腹部體征的監(jiān)測腸道缺血壞死是SIDSMA兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理能提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。護(hù)士應(yīng)注意密切觀察患者腸蠕動(dòng)情況，仔細(xì)觀察大便的性質(zhì)和量，有無伴隨腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，有無腹脹、腹痛加重。護(hù)士每班交接班時(shí)均聽診腸鳴音，當(dāng)腸鳴音＜3次/min，要警惕腸缺血發(fā)生。本組5例患者發(fā)生腸缺血壞死，急診行小腸部分切除術(shù)，其中1例患者病程發(fā)展迅速，雖積極搶救急診手術(shù)，術(shù)中切除3min左右小腸，術(shù)后不可避免地發(fā)生短腸綜合征。

3　術(shù)后并發(fā)癥防治護(hù)理

3.1出血和血腫形成的護(hù)理出血是指血液沿著穿刺通道溢出皮外，浸透或染紅包扎紗布。血腫形成是指出血液聚集在皮下組織中，局部腫大，質(zhì)地硬，血腫處皮膚呈紫色。穿刺點(diǎn)血腫大多可自行吸收，但往往最易忽視對小血腫的觀察，使血腫變得越來越大，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、小血腫，及時(shí)采用局部壓迫止血的方法，注意觀察患肢皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。若穿刺點(diǎn)過高，則有形成腹膜后血腫的風(fēng)險(xiǎn)，患者往往失血量大，又不易被識(shí)別，若不能及時(shí)診斷和治療，可因失血性休克而死亡，因此要密切注意觀察患者意識(shí)、血壓、心率以及是否有腹部包塊出現(xiàn)。本組65例患者行腸系膜上動(dòng)脈支架植入術(shù)，為防止支架內(nèi)血栓形成常規(guī)予以抗凝、抗血小板治療，更易發(fā)生出血及血腫形成。本組13例患者術(shù)后均有穿刺點(diǎn)出血及局部血腫形成，予以積極處理，局部沙袋壓迫12h，穿刺點(diǎn)滲血局部較嚴(yán)重者予以皮下縫合止血，肢體制動(dòng)12h以上。

3.2假性動(dòng)脈瘤形成的護(hù)理臨床表現(xiàn)為穿刺部位捫及搏動(dòng)性腫塊或聞及血管雜音伴周圍皮膚瘀斑，多數(shù)因術(shù)中多次穿刺或術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理不到位造成[9]。因此，術(shù)畢表皮穿刺點(diǎn)及進(jìn)皮下血管穿刺點(diǎn)加壓包扎范圍要到位，加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，如搏動(dòng)性腫塊繼續(xù)增大，做好術(shù)前準(zhǔn)備。本組1例患者發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生立即壓迫穿刺點(diǎn)，并行彈力繃帶加壓包扎處理，5d后假性動(dòng)脈瘤搏動(dòng)消失。

3.3支架感染的護(hù)理腸系膜上動(dòng)脈支架移植物感染自然病史為進(jìn)行性動(dòng)脈夾層壁破壞、破裂、出血或假性動(dòng)脈瘤形成或膿毒性栓塞。支架植入到出現(xiàn)敗血癥癥狀的時(shí)間常在10d以內(nèi)，表明支架移植物常在植入時(shí)被污染上皮膚寄生菌，尤其在長時(shí)間或反復(fù)經(jīng)皮穿刺手術(shù)時(shí)。術(shù)后各種途徑也可發(fā)生菌血癥或敗血癥。早期感染可表現(xiàn)為全身中毒癥狀，高熱，WBC增多，腹部膿腫形成。本組1例患者術(shù)后1周持續(xù)高熱，體溫在38.5℃以上，后經(jīng)感染科醫(yī)生會(huì)診正確應(yīng)用抗生素后感染得到有效控制。因此術(shù)后5d的護(hù)理要密切監(jiān)測患者體溫，保持口腔衛(wèi)生，常用漱口液漱口；每班護(hù)士觀察口腔及全身皮膚有無感染灶，術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，作好會(huì)陰護(hù)理3次/d。細(xì)致周全的護(hù)理能在一定程度上避免患者術(shù)后發(fā)生菌血癥及敗血癥。

3.4正中神經(jīng)損傷的護(hù)理如果穿刺在肱動(dòng)脈入路，或術(shù)后血腫形成都是發(fā)生正中神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)為拇指、示指、中指及無名指橈側(cè)感覺障礙，拇指、示指、中指屈指障礙[10]。損傷早期可做屈指動(dòng)作檢查，神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查對早期損傷亦有提示作用。本組1例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷，原因主要是血腫對神經(jīng)的直接壓迫。因此，護(hù)士應(yīng)對穿刺處周圍血腫及滲血情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并觀察遠(yuǎn)端皮膚溫度及顏色、手指活動(dòng)及感覺，有無感覺麻木或者感覺缺失，術(shù)后避免局部壓迫力度過強(qiáng)、位置不準(zhǔn)、時(shí)間過長等因素；若出血較明顯如有血腫，應(yīng)重新調(diào)整加壓力度，同時(shí)使用冰袋冷敷血腫處，標(biāo)記血腫范圍動(dòng)態(tài)觀察血腫的進(jìn)展，從而有效控制出血及血腫，降低神經(jīng)損傷。

4　小結(jié)

SIDSMA常起病急驟及隱匿，多有不明原因的腹痛，易造成腸道缺血壞死和血管夾層破裂，危及生命。隨著診療技術(shù)的提高，SIDSMA能夠及時(shí)地被發(fā)現(xiàn)，且應(yīng)用微創(chuàng)的介入手術(shù)方法進(jìn)行治療，極大地降低患者病死率。圍術(shù)期的細(xì)致護(hù)理，加強(qiáng)相關(guān)并發(fā)癥的觀察及認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施可有效地預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，是患者康復(fù)的有力保障。

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