王玫艷 姚晚俠

放射治療是采用各種放射線照射腫瘤組織以殺滅腫瘤細(xì)胞的方法。放射線在照射腫瘤組織的同時(shí)，由于放射線種類、劑量和個(gè)體敏感程度的不同，放射性皮膚損傷時(shí)有發(fā)生，如放射性皮炎、放射性皮膚潰瘍。放射性皮膚潰瘍是一種嚴(yán)重的皮膚潰瘍類型，潰瘍基底和周圍均為纖維化、血運(yùn)極差的放射性瘢痕組織，手術(shù)治療是主要的處理方式[1-2]，如皮瓣修復(fù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù)等[3-5]。然而腫瘤患者出現(xiàn)放射性皮膚潰瘍時(shí)，受原發(fā)病的部位、易復(fù)發(fā)行多次手術(shù)、放射治療照射區(qū)域大等影響，常難以接受更大范圍的手術(shù)切除治療。保守治療放射性皮膚潰瘍的方法常用的有復(fù)方磺胺嘧啶鋅[6]、濕潤(rùn)燒傷膏[7]、高壓氧輔助治療[8]等。2015年10月至2017年6月，筆者對(duì)行保守治療的5例放射性皮膚潰瘍患者采用醫(yī)用活性碳功能敷料[江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)，蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012第2640716號(hào)]換藥，經(jīng)精心護(hù)理，歷時(shí)1～5個(gè)月，取得良好效果，其中4例5處潰瘍愈合，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，1例潰瘍縮小30%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男3例，女2例；年齡33～70歲；其中乳腺癌1例、陰道鱗癌1例、隆突性皮膚纖維肉瘤3例（右肩部、腹壁、小腿外側(cè)各1例）。本組患者均有接受X、β等放射線照射治療，后出現(xiàn)放射性皮膚潰瘍。

1.2 換藥方法

1.2.1 胸部放射性皮膚潰瘍 乳腺癌患者于10個(gè)月前行右乳腺癌改良切除術(shù)，術(shù)后切口液化1個(gè)月就診。橫切口2cm×10cm未愈合、腋下皮膚缺損3cm×4cm，創(chuàng)面100%黃色組織，創(chuàng)緣向上有3cm潛行，向下有8cm潛行、皮瓣下有大量積液。經(jīng)清創(chuàng)、引流、使用藻酸鹽和異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料、彈力繃帶加壓包扎，歷時(shí)25d切口愈合。之后患者接受8個(gè)周期的同步放射治療與化學(xué)治療。放射治療第20次時(shí)出現(xiàn)照射區(qū)皮炎，結(jié)束時(shí)形成潰瘍。40d后，因右胸壁潰爛就診。傷口評(píng)估：潰瘍沿切口方向長(zhǎng)15cm，中間最寬5cm、最窄2cm，表面覆蓋厚層質(zhì)韌的皮革狀纖維化灰白色壞死組織[9]，水腫明顯，右腋下側(cè)潰瘍凹陷，深約0.5cm，大量滲液，氣味惡臭，無(wú)疼痛感。處理的重點(diǎn)是控制感染和逐次蠶食清創(chuàng)。由于潰瘍壞死組織質(zhì)韌、纖維化，清創(chuàng)時(shí)血管鉗難以?shī)A起、難以剪除、難以刮除，使用剪刀尖在創(chuàng)面上劃痕，含銀敷料覆蓋，換藥4次，效果不佳。第5次清創(chuàng)后才有少量滲血，改用醫(yī)用活性碳功能敷料覆蓋，棉墊包扎。使用醫(yī)用活性碳功能敷料1次后，創(chuàng)面水腫減輕，滲液明顯減少，臭味消失。連續(xù)使用醫(yī)用活性碳功能敷料，清創(chuàng)后創(chuàng)面紅色組織逐次增多為75%，有小米粒樣肉芽出現(xiàn)，患者感覺(jué)創(chuàng)面疼痛和奇癢難忍。換藥1次/3～4d，第11次起，1次/6～7d。第12次換藥創(chuàng)面明顯縮小。第17次換藥，腋下凹陷處腐肉變薄且易刮除，大小1cm×2.5cm×0.3cm，胸前創(chuàng)面愈合。后因患者無(wú)意間蹭掉結(jié)痂，滲液增多且敷料發(fā)綠，使用慶大霉素8萬(wàn)U連續(xù)濕敷。持續(xù)使用醫(yī)用活性碳功能敷料，歷時(shí)120d，換藥21次潰瘍愈合。

1.2.2 外陰部放射性潰瘍 陰道鱗癌患者放射治療結(jié)束2周和3個(gè)月后，分別出現(xiàn)右側(cè)和左側(cè)大陰唇潰瘍。創(chuàng)面消毒后，清除濕性脫皮，創(chuàng)面呈100%紅色組織。撒藻酸鹽粉于創(chuàng)面上，泡沫敷料覆蓋?；颊呙看未笮”愫笫褂?.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面、拭干，撒藻酸鹽粉，采取暴露方式。皮炎愈合后，潰瘍面滲液多，覆蓋醫(yī)用活性碳功能敷料，塑料膠帶固定。敷料污染及時(shí)更換，1個(gè)月余潰瘍愈合。

1.2.3 隆突性皮膚纖維肉瘤放射性潰瘍 隆突性皮膚纖維肉瘤是一種發(fā)生在皮下的結(jié)節(jié)狀或多結(jié)節(jié)狀腫瘤，屬間葉來(lái)源的低度惡性纖維組織細(xì)胞腫瘤，常浸潤(rùn)至皮下脂肪組織，手術(shù)切除復(fù)發(fā)率較高[10]。3例隆突性皮膚纖維肉瘤患者由于肉瘤原位復(fù)發(fā)，行放射治療25～39次，手術(shù)切除治療3～4次。肩部肉瘤患者末次術(shù)中留置放射性125I粒子30粒；腹壁肉瘤患者第2、3次切除術(shù)中分別留置125I粒子30粒、40粒。125I粒子是一種低能量γ和X射線放射源，腫瘤完整切除后，于腫瘤外緣逐層留置粒子，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行低劑量、長(zhǎng)期（半衰期59.43d）照射[11]，以達(dá)到治療的目的。肩部和腹壁肉瘤患者末次手術(shù)后局部形成潰瘍，病程122～190d。腹壁肉瘤患者行腹壁成形和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，導(dǎo)致腹壁有直徑9cm的纖維化瘢痕凹陷區(qū)，其內(nèi)有皮炎和一3cm×2.5cm的黑色壞死組織。肩部肉瘤患者放射性潰瘍表面覆蓋灰白色纖維束樣組織，且骨外露。處理這3例放射性潰瘍，首先采取水膠體、藻酸鹽銀等自溶性清創(chuàng)，2～3d換藥1次。腹壁肉瘤潰瘍換藥6周后，創(chuàng)面仍然呈100%黃色組織，腹壁成形術(shù)所用補(bǔ)片和個(gè)別125I粒子暴露，請(qǐng)示醫(yī)生后，逐次清除暴露補(bǔ)片和粒子。由于放射性潰瘍慢性、進(jìn)行性和難愈性的特點(diǎn)[1-2]，創(chuàng)面擴(kuò)大加深到3cm×4cm×0.8cm。改用醫(yī)用活性碳功能敷料覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面黃色組織約75%，3~4周創(chuàng)緣肉芽覆蓋且上皮化，潰瘍停止擴(kuò)大且緩慢縮小。清創(chuàng)后創(chuàng)面紅色組織約75%，但肉芽依然很少，患者最終接受手術(shù)治療。肩部肉瘤潰瘍患者逐次蠶食清除創(chuàng)面灰白色纖維束組織后，覆蓋醫(yī)用活性碳功能敷料換藥2次后，外露骨顏色漸變粉色，換藥4個(gè)月潰瘍愈合。小腿外側(cè)肉瘤放射性潰瘍換藥2個(gè)月愈合。

2 討論

放射性皮膚損傷表現(xiàn)為放射線照射區(qū)出現(xiàn)大片潮紅、大片濕性脫皮、糜爛，或創(chuàng)面水腫嚴(yán)重，或伴有瘙癢、疼痛、脫皮、潰瘍。潰瘍深淺和滲液量各不相同，表面覆蓋黃色或灰白色纖維化組織，或黑色壞死組織。放射性皮膚損傷后，皮膚細(xì)胞的酶和染色體功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致血管管腔狹窄或閉塞，血供障礙，組織缺血壞死；參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞受損，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)被抑制；細(xì)胞增殖和合成物質(zhì)被抑制，成纖維細(xì)胞數(shù)量減少，肉芽組織極少，潰瘍具有潛在性和不可逆的進(jìn)展性[1]。本組患者潰瘍清創(chuàng)后，創(chuàng)面紅色組織多次＞50%，再次換藥，創(chuàng)面仍然100%纖維化覆蓋。醫(yī)用活性碳功能敷料具有良好的吸附性、引流性和保濕性，無(wú)毒性、無(wú)刺激性、無(wú)致敏性，能有效地吸附創(chuàng)面的滲出液，吸收水量為敷料自重的14倍多，有抗感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[12]。放射性粒子植入屬于放射治療中的內(nèi)放射治療，是永久性植入組織間近距離放射治療[11]。125I粒子治療頸部及軀干部滑膜肉瘤[13]和肢體軟組織肉瘤效果較好[14]。本組肩部和腹壁隆突性皮膚纖維肉瘤患者，由于多次手術(shù)、多程放化療、125I粒子持續(xù)內(nèi)放射治療等因素，放射性潰瘍愈合緩慢[13]。護(hù)理本組放射性皮膚潰瘍患者采取逐次蠶食清創(chuàng)方法，醫(yī)用活性碳功能敷料覆蓋，創(chuàng)面滲液明顯較少，感染減輕，患者自感舒適。腹壁潰瘍患者創(chuàng)面縮小了30%，其它4例5處潰瘍愈合，取得了良好的效果。