刁志宏，田玉玲，黃海霞，溫映華，雷力民

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院：1檢驗科，2肝病科，3消化內(nèi)科，廣西南寧530011）

0 引言

急性胰腺炎是臨床常見的消化系統(tǒng)急重癥，以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高為特點，多因膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食等因素誘發(fā)，發(fā)病呈逐年上升趨勢。中醫(yī)學(xué)無急性胰腺炎病名，其胰腺的功能在中醫(yī)學(xué)中歸屬于脾的范疇，對急性胰腺炎的病因和臨床特點中醫(yī)學(xué)早在兩千多年前已有了較深入的認識，尤其體現(xiàn)在臨床治療方面。近年來，隨著對該病研究的不斷加深，對其病因病機的認識及治療也有了很大進展。

1 急性胰腺炎的中醫(yī)學(xué)病證歸屬

由于急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)形式不同，歷代中醫(yī)文獻中對急性胰腺炎的劃分也出現(xiàn)差異。由于疼痛的特點不同，大致可分為厥心痛和結(jié)胸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·厥病》：“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也，……，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。《三因極一病證方論·卷九》：“脾心痛者，如針椎刺其心腹，蘊蘊然氣滿”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》所述“厥心痛”有胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛之分，其中“胃心痛”的臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)較為符合，而“脾心痛”的疼痛程度更甚，與急性胰腺炎上腹部劇烈疼痛更為吻合。結(jié)胸，系邪氣結(jié)于胸中，而出現(xiàn)心下痛，按之硬滿的病證，與急性胰腺炎臨床體征相符?！秱摗け嫣柌∶}證并治下》：“太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛。頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣燥煩，心中懊憹，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸……”；“太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”。

根據(jù)急性胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)及腹痛的部位、性質(zhì)，急性胰腺炎屬中醫(yī)“厥心痛（胃心痛）”、“厥心痛（脾心痛）”、“結(jié)胸”的病證范疇。以別于一般性的“腹痛”、“胃脘痛”等，強調(diào)其急危重特性。

2 急性胰腺炎的中醫(yī)病因病機及證候分型

沈氏［1］在分析綜合了文獻研究進展后，提出本病病因、發(fā)病機制、病理本質(zhì)及臨床證型。即其發(fā)生多由感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等因素引起邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊于中焦，主要表現(xiàn)為肝郁氣滯之證、肝膽濕熱之證、胃腸熱結(jié)之證，即氣、濕、熱三方面。由于急性胰腺炎傳變極快，且氣、濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒，導(dǎo)致血熱妄行而致血瘀，熱毒血瘀互結(jié)，肉腐血敗成膿，因此熱毒血瘀互結(jié)則為本病的病理本質(zhì)。賈云飛等［2］研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎的中醫(yī)證型主要為肝膽濕熱證、腑實熱結(jié)證、肝郁氣滯證、瘀毒互結(jié)證和內(nèi)閉外脫證。肝郁氣滯證和瘀毒互結(jié)證在春夏季節(jié)分布較多，肝膽濕熱證在夏秋季節(jié)分布較多，腑實熱結(jié)證在秋冬季節(jié)分布較多。肝郁氣滯證在飲食不當(dāng)、膽管疾病和原因不明病因中分布較多，肝膽濕熱證在膽管疾病和飲食不當(dāng)病因中分布較多。許根榮等［3］通過分析5433例患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證候最多的為肝膽濕熱證，次之為氣滯血疲證，并提出中醫(yī)治療宜疏肝理氣、清熱利濕、活血化疲、行氣導(dǎo)滯。陳經(jīng)寶等［4］認為急性胰腺炎的中醫(yī)核心病機在于肝脾不調(diào)，現(xiàn)代病機與腸-肝軸紊亂密切相關(guān)，因此提出“肝病實脾、肝脾同治及調(diào)節(jié)腸-肝軸”的理論治療本病。

3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對急性胰腺炎治療的認識及發(fā)展

中醫(yī)學(xué)在治療急性胰腺炎方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上總結(jié)了漢以前的醫(yī)療經(jīng)驗，撰寫了《傷寒雜病論》，由此確立了中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治的根基，其治療結(jié)胸證、熱結(jié)腑實證的大陷胸湯、大柴胡湯、大承氣湯方，至今對中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究有著極大的指導(dǎo)意義。

3.1 大陷胸湯主治水熱互結(jié)，胸膈阻滯證《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”；“……，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”；“傷寒十余日，熱結(jié)在里……，但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之”。尚麗等［5］采用加減大陷胸湯對急性胰腺炎患者進行灌腸，研究發(fā)現(xiàn)加減大陷胸湯能夠有效增加抑炎因子的水平，同時對促炎因子產(chǎn)生抑制作用，從而增進療效。

3.2 大柴胡湯證：少陽失和，陽明結(jié)熱《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”；“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯”；《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”。郝海濤［6］運用大柴胡湯結(jié)合西藥治療急性胰腺炎，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，大柴胡湯結(jié)合西醫(yī)治療急性胰腺炎能夠有效提高患者的治療效果，降低血淀粉酶水平與胃腸功能評分，縮短臨床癥狀緩解時間。

3.3 大承氣湯證：燥熱結(jié)實，腑氣不通《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽明病，脈遲，雖汗出，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之……”。研究［7-8］顯示，大承氣湯能夠保護腸道屏障功能，減少血清炎癥因子，改善微循環(huán)，促進胰腺腺泡細胞凋亡，促進胃腸功能恢復(fù)。

急性胰腺炎的治療以祛除里熱實邪為主，大陷胸湯、大柴胡湯、大承氣湯等迄今仍是臨床上治療急性胰腺炎常用的基本方劑，并據(jù)此演變出的清胰湯臨床療效確切，我們在清胰湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了經(jīng)驗方“安胰顆?！敝委熂毙砸认傺?。

4 安胰顆粒組方要義

急性胰腺炎主要表現(xiàn)為肝郁氣滯之證、肝膽濕熱之證、胃腸熱結(jié)之證以及熱毒血瘀互結(jié)的中醫(yī)病理本質(zhì)。安胰顆粒是以大承氣湯為基礎(chǔ)，加金銀花、黃芩、紅藤、莪術(shù)、蒲公英、木香等而成。其中大承氣湯出自《傷寒論》，是通里攻下的著名代表方，該方具有峻下熱結(jié)的功效，專為邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)而成之里熱實證而設(shè)，《醫(yī)方考》運：“傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實、堅全俱者，急以此方主之?！藙t上中下三焦皆病，痞、滿、燥、實、堅皆全，故主此方以治之?！爆F(xiàn)代藥理研究［8-9］顯示，大承氣湯自身可作為5-HT7R拮抗劑或其通過抑制5-HT的生成間接減少5-HT7R的激活，進而解除腸道環(huán)形肌的過度松弛，使急性胰腺炎腸動力得以恢復(fù)，有效改善急性胰腺炎患者腸粘膜屏障功能和臨床癥狀，降低血漿內(nèi)毒素水平。

白芍、柴胡、黃芩清中下焦之熱邪及解毒，《本經(jīng)疏證》：“以柴胡能開氣分之結(jié)，不能泄氣分之熱，芍藥能開血分之結(jié)，不能清迫血之熱。譬之解斗，但去其斗者，未平其致斗之怒，斗終未已也。故黃芩協(xié)柴胡，能清氣分之熱，協(xié)芍藥，能泄迫血之熱?！毖芯浚?0］表明，白芍總苷可能通過降低 PKD1、NF-κB蛋白表達，從而顯著抑制胰腺炎炎癥反應(yīng)，減輕炎癥所致的胰腺損傷。柴胡與黃芪配伍是中藥的經(jīng)典配對，實驗研究顯示，柴胡與黃芩配對既能利膽［11］，又能保肝護肝［12］，同時還具有解熱抗炎的作用［13］。

木香性辛苦溫，入歸脾胃肝肺經(jīng)，具有行氣止痛之功效?！侗静菡x》：“專治氣滯諸痛，于寒冷結(jié)痛，尤其所宜。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究［14］發(fā)現(xiàn)，木香具有抗炎、利膽、促進胃動力、解痙鎮(zhèn)痛等作用。

金銀花、紅藤、莪術(shù)、蒲公英等藥物，在中醫(yī)方面均具有清熱解毒功效，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面則具有抗炎、抗氧化、抗菌等多種作用。這些作用對于治療急性胰腺炎具有重要的意義。

因此，安胰顆粒從重癥急性胰腺炎的病機關(guān)鍵入手，在大承氣湯的基礎(chǔ)上加強了清熱解毒和行氣活血化瘀功能，全方共奏清熱通腑、理氣止痛、活血祛瘀之功，使腑通、熱清、瘀消、毒祛，體現(xiàn)了“腑以通為用”的原則，從而達到通則不痛之目的。

5 安胰顆粒治療急性胰腺炎的研究

5.1 臨床研究急性胰腺炎時，胰腺腺泡細胞通過炎癥介質(zhì)瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，大量釋放炎性介質(zhì)和細胞因子，形成系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，進而引起多器官功能不全綜合征的病理生理改變。這些改變對病程產(chǎn)生一定影響，如損傷臟器的結(jié)構(gòu)與功能，出現(xiàn)腸道蠕動減弱，減少排氣排便，加重臨床癥狀等，與中醫(yī)理論“不通則痛”的觀點相契合。急性胰腺炎的熱毒血瘀互結(jié)病理本質(zhì)提示了中醫(yī)治以清熱解毒和活血祛瘀的治則。臨床研究［15-16］發(fā)現(xiàn)，重癥急性胰腺炎患者腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，胃腸道處于麻痹狀態(tài)，經(jīng)胃管注入安胰顆粒劑后即可聽到腸鳴音?；颊吲疟闩艢饣謴?fù)后，其腹痛腹脹明顯緩解，全身狀況好轉(zhuǎn)，APACHEⅡ體系評分治療后較治療前顯著降低；臨床相關(guān)實驗室指標(biāo)及血清TNF-α和IL-6、IL-8水平顯著降低，療效優(yōu)于對照組。因此，安胰顆粒被認為在治療急性胰腺炎中有抑制炎性因子的作用，并能夠改善臨床癥狀。

5.2 實驗研究目前，NF-κB的活化被認為是急性胰腺炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，NF-κB是一類主要參與炎性分子表達調(diào)控的轉(zhuǎn)錄因子，能與某些基因啟動因子及增強子區(qū)κB序列結(jié)合的蛋白質(zhì)，可啟動或增強基因的轉(zhuǎn)錄。它存在于多種細胞中，參與多種生理病理過程的調(diào)控，是一種多向性、多效性調(diào)控因子，在機體的炎癥反應(yīng)、細胞凋亡調(diào)控、急性胰腺炎胰外器官損傷及治療等方面都發(fā)揮至關(guān)重要的作用。實驗研究［17-18］發(fā)現(xiàn)，NF-κB 參與了多種炎癥介質(zhì)的基因轉(zhuǎn)錄，安胰顆粒通過抑制NF-κB的活化抑制細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄，阻斷促炎細胞因子的產(chǎn)生與釋放。安胰顆粒不僅能有效地抑制胰腺組織中 NF-κBp65、TNF-α、IL-1β的表達，還能夠有效地抑制肝臟、結(jié)腸組織中TNF-α、IL-1β的表達，其對重癥胰腺炎的胰腺、肝臟、肺臟、結(jié)腸等多個組織器官的損傷均具有保護作用，有效地改善了急性胰腺炎的嚴重程度，對穩(wěn)定和控制急性重癥胰腺炎的病情起到了積極作用。

6 結(jié)語

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血，甚至壞死的炎癥反應(yīng)。癥狀輕者預(yù)后較好，少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥者預(yù)后較差。近年來，中醫(yī)在治療急性胰腺炎的研究上也取得了一定成效。無論中藥內(nèi)服，還是針灸推拿外治，均能改善患者的臨床癥狀，縮短病程，減輕經(jīng)濟負擔(dān)和改善預(yù)后，從而提高患者的生存質(zhì)量。雖然安胰顆粒在治療急性胰腺炎上取得了一定的效果，但是其治療機制仍不明確，缺乏多中心、大樣本的實驗支持，需要在今后的工作中加以探索。