陳芳芳 綜述 陸婉秋 審校

肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumoniae，Kpn）是廣泛存在于自然界中的一種條件致病菌，常分布在人體呼吸道、消化道、泌尿道等，一旦侵入機(jī)體，將會引起嚴(yán)重感染。該細(xì)菌易引起耐藥情況，目前研究認(rèn)為，長期使用抗生素、患兒病情危重、使用免疫抑制劑、醫(yī)用設(shè)備長期植入、院內(nèi)感染防御措施不完善等，均是引起Kpn耐藥的高危因素[1]。多重耐藥的Kpn在治療上有嚴(yán)重的局限性，其中耐碳青酶烯類肺炎克雷伯桿菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）感染控制難度更大，病死率更高，已成為患者死亡的獨立危險因素[2]。所以回顧各個地區(qū)的耐藥現(xiàn)狀，總結(jié)分析敏感抗生素，探索特殊細(xì)菌感染對于抗生素的耐藥機(jī)制，研發(fā)新的藥物等，才能更好地指導(dǎo)臨床合理治療。

1 耐藥現(xiàn)狀

Kpn是引起社區(qū)獲得性感染及醫(yī)院感染的重要病原菌，也是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）的常見細(xì)菌之一[3]。隨著廣譜抗生素尤其是β-內(nèi)酰胺類抗生素的大量使用，ESBLs腸桿菌屬廣泛流行；貴陽、武漢、長沙等地區(qū)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)研究[4，5]和Mohnarin 2010年度報告[6]均提示Kpn中ESBLs菌株的檢出率很高，約為65.9%，ESBLs菌株的增加，使產(chǎn)ESBLs的Kpn菌株耐藥性日趨嚴(yán)重。繼而治療多重耐藥Kpn感染中最有臨床藥效的碳青酶烯類抗生素往往成為控制Kpn的最佳選擇；但是，當(dāng)碳青霉烯類抗生素逐漸成為治療的主要用藥，耐碳青酶烯類腸桿菌屬（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）也開始出現(xiàn)，并逐漸波及各個國家[7]。在美國5%的醫(yī)院及18%的衛(wèi)生院均提到了CRE的感染[7]，其中小兒感染占1%～5%[8]。我國2012年兒童感染Kpn對美羅培南、亞胺培南等碳青酶烯類抗生素也有耐藥的報道，其中對上述抗生素耐藥率分別為7.7﹪和6.7﹪，且較上一年有上升趨勢[9]。

歐洲CDC最新數(shù)據(jù)顯示，CRE中絕大多數(shù)致病菌為CRKP，約占84﹪[10]。美國近十年的數(shù)據(jù)表明，兒童在院內(nèi)CRKP感染率從1999～2000年的0上升至2011～2012年的1.74%[11]；在我國北京某兒童醫(yī)院，CRKP從2010年的7.8﹪增加到了2014年的20.7﹪[12]。可見Kpn的耐藥情況，尤其是CRKP，在兒童中呈逐漸流行趨勢，這勢必造成前所未有的公共衛(wèi)生危機(jī)，應(yīng)引起兒科醫(yī)生的高度重視。

2 耐藥機(jī)制

Kpn對β-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素及其衍生物、三代頭孢菌素等藥物的耐藥率很高，同時也是碳青霉烯類抗生素耐藥菌感染的主要病原體之一。Kpn對于適合兒童應(yīng)用的眾多抗生素均具有耐藥性，可以說Kpn的耐藥性形勢十分嚴(yán)峻，我們即將面臨無藥可用的地步[12]。所以分析Kpn的耐藥機(jī)制，可為臨床合理治療多重耐藥Kpn、減少病情遷延、提高治愈率等提供指導(dǎo)。

2.1 ESBLs ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的絲氨酸蛋白衍生物，可使青霉素、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素水解；同時質(zhì)粒的接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)等作用可使耐藥基因在不同種屬細(xì)菌之間水平傳播，導(dǎo)致ESBLs菌株不但對廣譜青霉素、頭孢菌素等耐藥，并且有多重耐藥性與交叉耐藥性，從而造成耐藥性的廣泛播散和流行[13]。

ESBLs分為5種亞型，即TEM型、SHV型、CTXM 型、OXA型和其他型。由于各國或地區(qū)病原菌分布不同，抗生素選擇不同，ESBLs亞型的分布呈現(xiàn)顯著的地域差異。歐美國家多為TEM 和SHV型，南美、東歐和亞洲等地常見的基因型是CTX-M型，而我國則以CTX-M型為主，兼有SHV、TEM型[14]。有數(shù)據(jù)顯示，ESBLs這5種類型基本上都對β-內(nèi)酰胺類抗生素有或多或少的耐藥性[15]。

2.2 CRKP 碳青霉烯類強(qiáng)效抗生素在治療產(chǎn)ESBLs的Kpn感染中發(fā)揮重要作用；然而，隨著美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素廣泛使用，Kpn對其敏感性逐漸下降。有研究提出，Kpn對碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制主要包括：①產(chǎn)碳青霉烯酶；②高產(chǎn)AmpC酶或ESBLs合并外膜蛋白缺失；③肺炎克雷伯菌外排泵系統(tǒng)；④形成生物膜等[12]。

2.2.1 碳青霉烯酶 主要包含Ambler分類的β-內(nèi)酰胺酶的A類酶、B類酶和D類酶。A類酶關(guān)鍵是有質(zhì)粒介導(dǎo)高水平耐藥，從而是導(dǎo)致Kpn對碳青霉烯類耐藥的重要條件，其中產(chǎn)KPC （Klebsiella pneumoniae carbapenemases）型碳青霉烯酶耐藥性增強(qiáng)的關(guān)鍵原因是該酶只對單環(huán)內(nèi)酰胺類無明顯活性，對所有β-內(nèi)酰胺酶類常見的抗生素均能水解[16]。B類酶是金屬β-內(nèi)酰胺酶，多數(shù)由質(zhì)粒編碼，通過整合子整合作用，導(dǎo)致某些特殊的基因在同種或不同菌株間傳播，易發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)交叉感染和耐藥菌的播散[17]。D類酶則對碳青霉烯類水解能力較弱。

2.2.2 高產(chǎn)AmpC酶或ESBLs合并外膜蛋白缺失 碳青霉烯類抗生素發(fā)揮抗菌作用主要是該類抗生素以及一些親水分子等通過外膜蛋白進(jìn)入周質(zhì)間隙后與相應(yīng)結(jié)合蛋白結(jié)合。如果外膜蛋白缺失，抗菌藥物將失去關(guān)鍵通道而不能進(jìn)入菌體，繼而產(chǎn)生耐藥[18]。若ESBLs或AmpC酶合并兩種膜孔蛋白同時缺失，Kpn對碳青霉烯類抗生素耐藥率將會明顯增高[19]。

2.2.3 Kpn外排泵系統(tǒng) Kpn中最重要的外排系統(tǒng)是AcrAB-TolC外排泵，研究表明，通過該泵細(xì)菌可將藥物從菌體排出，使能夠進(jìn)入細(xì)胞與作用靶位結(jié)合的抗菌藥物濃度降低，從而減弱甚至無法發(fā)揮抗生素效能，進(jìn)而產(chǎn)生耐藥[20]。

2.2.4 生物膜形成 Kpn形成的生物膜對碳青霉烯類抗生素通透性較差[12]，故該類抗生素進(jìn)入生物膜會延長時間，往往超過其治療時間，意味著進(jìn)入菌體的抗生素濃度減低，從而更容易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。

3 治療進(jìn)展

在兒科呼吸病房、新生兒及兒科重癥監(jiān)護(hù)病房多次檢出CRKP，尤其是上呼吸機(jī)的患兒，CRKP感染及耐藥的增加，以及治療上非常局限，更加引起重視，CRKP感染應(yīng)用抗菌藥的治療主要有：

3.1 聯(lián)合抗感染 目前對CRKP感染的治療尚無明確的指南為臨床提供有力的依據(jù)。藥敏試驗數(shù)據(jù)顯示CRKP僅對多黏菌素、慶大霉素、替加環(huán)素敏感[17]，但由于前兩者具有腎毒性和神經(jīng)毒性，在臨床上很少單用一種藥物。替加環(huán)素對多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌具有廣譜抗菌活性，但臨床上單用替加環(huán)素效果并不理想[21]。

多數(shù)研究認(rèn)為，CRKP感染聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療。體外研究顯示，多黏菌素B與美羅培南或替加環(huán)素聯(lián)合使用具有很好的協(xié)同作用[22]。國外有些報道[23～25]認(rèn)為聯(lián)合用藥可降低CPKP感染的病死率，并獲得良好療效。替加環(huán)素兒童的使用劑量為1mg/kg，每日兩次，間隔12h用1次[25]。在美國的調(diào)查數(shù)據(jù)中，22%的感染專家并沒有局限于多粘菌素的副反應(yīng)，在臨床仍選擇使用，且效果令人滿意，毒副作用輕[26]，歐洲地區(qū)現(xiàn)批準(zhǔn)腎功能無明顯異常的兒童使用多黏菌素，推薦劑量為2.5～5.0 mg·kg-1·d-1，分 2～4 次使用[27]。這為今后兒童 CRKP感染的治療提供了可靠依據(jù)。但由于這些藥物仍存在嚴(yán)重的副作用，使用過程中需密切監(jiān)測其不良反應(yīng)，以達(dá)到最佳療效。

3.2 新的酶抑制劑 目前臨床上酶抑制劑主要有克拉維酸、他唑巴坦、舒巴坦，這些往往是對A類酶存在活性，而對碳青霉烯酶無臨床作用，對多半B類或D類酶沒有活性[28]。阿維巴坦（Avibactam）是目前抑酶譜較廣的新的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，針對絲氨酸為活性位點的β-內(nèi)酰胺酶而設(shè)計，可抑制A類酶（包括ESBLs及KPC酶）、C類酶（主要是AmpC酶）和部分D類β-內(nèi)酰胺酶[17]。阿維巴坦與頭孢類抗生素或碳青酶烯類抗生素聯(lián)合使用時，抗菌效果顯著[17]。目前阿維巴坦的復(fù)合制劑雖僅限于成人方面的研究，暫未完全進(jìn)入臨床，但兒科治療中的應(yīng)用值得期待。

綜上所述，Kpn對多種藥物耐藥性已越來越受關(guān)注，針對各地區(qū)對Kpn具有不同種類的耐藥情況，有必要加強(qiáng)耐藥監(jiān)測，獲得當(dāng)?shù)貎和疜pn的耐藥譜，規(guī)范使用抗生素，建立全方位的感染控制干預(yù)機(jī)制，做好嚴(yán)格的接觸隔離預(yù)防性措施；深入研究其耐藥機(jī)制，研發(fā)新藥對抗Kpn感染，才能有效的控制耐藥菌株。

1 Bratu S，Landman D，Haag R，et al.Rapid spread of carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae in New York City：a new threat to our antibiotic armamentarium[J].Arch Intern Med，2005，165（12）：1430-1435

2 Schwaber MJ，Klarfeld-Lidji S，Navon-Venezia S，et al.Predictors of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae acquisition among hospitalized adults and effect of acquisition on mortality[J].Antimicrob Agents Chemother，2008，52（3）：1028-1033

3 劉純義，金萍，田先雨，等.多重耐藥肺炎克雷白桿菌重癥肺炎的危險因素及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2014，21（5）：277-280

4 蔡小芳，鮑連生，孫繼民，等.兒科重癥監(jiān)護(hù)病房病原菌分布及耐藥性分析 [J].臨床兒科雜志，2011，29（6）：537-541

5 劉健龍，李先斌，聶波麗，等.兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室分離肺炎克雷伯菌株的耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（5）：454-455

6 楊青，陳曉，孔海深，等.Mohnarin 2010年度報告：0～14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（3）：497-502

7 Jacob JT，Klein E，laxminarayan R,et al.Vital signs：carbapenemresistant Enterobacteriaceae[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2013，62 （9）：165-170

8 Maltezou HC，Kontopidou F，Katerelos P，et al.Infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative pathogens in hospitalized children[J].Pediatr Infect Dis J，2013，32（4）：151-154

9 管嫡，卓超，蘇丹虹，等.2012年中國CHINET克雷伯菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2014，5：398-404

10 European Centre for Disease Prevention and Control.Proportion of carbapenems resistant （R） Klebsiella pneumoniae isolates in participating countries in 2014[EB/OL].2015-05-01.http：//ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance/database/Pages/graph-reports.aspx

11 Logan LK，Renschler JP，Gandra S，et al.Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae in Children，United States，1999-2012[J].Emerg Infect Dis，2015，21（11）：2014-2021

12 喬曉彧，蘆起.肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類藥物的機(jī)制[J].臨床兒科雜志，2015，33（10）：907-911

13 孫芳，羅征秀，符州，等.產(chǎn)超廣譜β一內(nèi)酰胺酶肺炎克雷伯菌耐藥性研究進(jìn)展 [J].兒科藥學(xué)雜志，2012，18（1）：49-52

14 韋潔宏，黃烈，林廣城，等.產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌基因型分析[J].現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，22（3）：37-39

15 Koren J，Vaculikova A.Development of Beta-lactamase resistance in enterobacteria[J].Klinicka Mikrobiologie a Infekcni Lekarstvi，2006，12（3）：103-107

16 Ma L，Siu LK，Lin JC，et al.Updated molecular epidemiology of carbapenem-non-susceptible Escherichia coli in Taiwan：first identification of KPC-2 or NDM-1-producing E.coli in Taiwan[J].BMC Infect Dis，2013，13：599

17 宋婷，俞蕙.耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌的感染現(xiàn)狀及治療進(jìn)展 [J].中華兒科雜志，2016，54（3）：234-236

18 唐小紅，朱衛(wèi)民.肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗菌藥的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)藥（抗生素分冊），2014，35（3）：115-118

19 Matsumura Y，Tanaka M，Yamamoto M，et al.High prevalence of carbapenem resistance among plasmidm ediated AmpC 6-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae during outbreaks in liver transplantation units[J].Int J Antimicrob Agents，2015，45（1）：33-40

20 Nikaido H，Takatsuka Y.Mechanisms of RND multidrug efflux pumps[J].Biochim Biophys Acta，2009，1794（5）：769-781

21 Vardakas KZ，Matthaiou DK，F(xiàn)alagas ME，et al.Tigecycline for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections in the intensive care unit[J].Infect Dis（Lond），2015，47（10）：751-753

22 Barth N，Ribeiro VB，Zavascki AP.In vitro activity of polymyxin B plus imipenem，meropenem，or tigecycline against KPC-2-producing Enterobacteriaceae with high MICs for these antimicrobials[J].Antimicroh Agents Chemother，2015，59（6）：3596-3597

23 Zarkotou O，Poumaras S，Tselioti P，et al.Predictors of mortality in patients with bloodstream infections caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae and impact of appropriate antimicrobial treatment[J].Clin Microbiol Infect，2011，17（12）：1798-1803

24 Tumbarello M，ViMe P，Viscoli C，et al.Predictors of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumonia earbapenemase-producing K.pneumoniae：importance of combination therapy[J].Clin Infect Dis，2012，55（7）：943-950

25 Hurtado IC，Trujillo M，Restrepo A，et al.Experience with tigecyeline compassionate use in pediatric patients infected with carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae[J].Rev Chilena Infeetol，2012，29（3）：317-321

26 Tamma PD，Newland JG，Pannaraj PS，et al.The use of intravenous colistin among children in the United States：results from a muhicenter，case series[J].Pediatr Inffect Dis J，2013，32（1）：17-22

27 Iosifidis E，Antachopoulos C，Ioannidou M，et al.Colistin administration to pediatric and neonatal patients [J].Eur J Pediatr，2010，169（7）：867-874

28 Toussaint KA，Gallagher JC.3-lactam/13-lactamase inhibitor combinations：from then to now[J].Ann Pharmaeother，2015，49（1）：86-98