李 斌 趙榮祥（指導(dǎo)） 唐旭霞

作者單位：浙江省中醫(yī)院耳鼻喉科（杭州 310000）

耳鳴是耳科臨床最常見的癥狀之一，耳鳴的發(fā)病機制復(fù)雜，目前缺乏統(tǒng)一的結(jié)論，國內(nèi)外學(xué)者提出的理論都不能將耳鳴的全部發(fā)病機制解釋清楚。耳鳴的臨床分類較為混亂，目前大多數(shù)學(xué)者傾向于將其分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴。兩種耳鳴的發(fā)病機制有很大差異，其最大的區(qū)別在于主觀性耳鳴只能患者自己感知到，而他人不能感知，客觀性耳鳴則患者和他人都可以感知到。由于其發(fā)病機制大相徑庭，故治療方法也迥異。耳鳴目前的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療兩大類，本文將重點對國內(nèi)外手術(shù)治療耳鳴的方法進行介紹。

1 主觀性耳鳴的手術(shù)治療

1.1 中耳手術(shù)治療 中耳手術(shù)主要指鼓室成形術(shù)、鐙骨手術(shù)。Kim等[1]發(fā)現(xiàn)28例接受鼓室成形手術(shù)患者術(shù)后有82%的患者耳鳴狀況得到改善。郭平等[2]對40例患者進行術(shù)前術(shù)后比較，82.5%患者的耳鳴得到好轉(zhuǎn)甚至痊愈。Florian等[3]對34例患者進行鐙骨切除術(shù)后，60%的患者耳鳴得到改善。Lima等[4]報道對23例患者進行鐙骨手術(shù)后，高達95.7%的患者耳鳴得到改善或者治愈。

1.2 鼓室神經(jīng)叢切除 鼓室神經(jīng)叢切除術(shù)原來多用來治療腺體分泌異常和味覺相關(guān)疾病。祁浩等[5]報道對36例頑固性耳鳴患者進行鼓室叢切除配合中醫(yī)辯證治療，總有效率為88.9%，對照組為50%，差異顯著（P＜0.05），且與鼓索神經(jīng)切斷術(shù)比較無味覺喪失等并發(fā)癥出現(xiàn)。孫愛華[6]運用部分鼓索神經(jīng)切除術(shù)及內(nèi)耳血供改善術(shù)治療嚴(yán)重耳鳴，結(jié)果顯示約60%的患者耳鳴顯著改善。

1.3 迷路切除術(shù)、耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)及內(nèi)淋巴囊減壓術(shù) 過去的觀點認(rèn)為耳鳴由耳蝸病變導(dǎo)致，故對于頑固的嚴(yán)重性耳鳴采用迷路切除術(shù)。詹俊杰等[7]報道采用耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)治療2例重度頑固性耳鳴患者，隨訪1年，1例耳鳴完全消失，1例術(shù)后耳鳴大部消失，療效滿意。

內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)是治療梅尼埃病的常用方法，韓琳等[8]報道采用內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療Lermoyez綜合征患者6例，術(shù)后2例患者耳鳴減輕。陳穎等[9]報道采用內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療梅尼埃病患者，術(shù)后耳鳴改善率為66.7%。迷路切除術(shù)與前庭神經(jīng)切除術(shù)相比后者改善耳鳴的療效更好，一部分患者在接受迷路切除手術(shù)后仍有耳鳴存在，這表明耳鳴可能不僅僅是耳蝸病變導(dǎo)致的，有些耳鳴可能產(chǎn)生于耳蝸或耳蝸神經(jīng)，但嚴(yán)重的、難治的耳鳴其病理過程較復(fù)雜，病變部位往往在聽覺系統(tǒng)內(nèi)更近中樞處。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)治療耳鳴療效報道差別較大，可能與梅尼埃病的病程不同及其對中樞的影響有關(guān)[10]。

1.4 前庭蝸神經(jīng)顯微血管減壓術(shù) 前庭蝸神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)（MVD）是Jannetta在1972年提出的用于治療致殘性位置性眩暈的一種新技術(shù)，并在此后將前庭蝸神經(jīng)MVD的手術(shù)指征擴大到頑固性耳鳴。張黎于等[11]報道采用前庭蝸神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)治療15例內(nèi)科保守治療無效的耳鳴患者，術(shù)后隨訪8個月，15例耳鳴患者中治愈8例，好轉(zhuǎn)4例，無效3例，總有效率80%。馬兆鑫等[12]對2例三叉神經(jīng)痛伴同側(cè)嚴(yán)重耳鳴患者施行MVD，術(shù)后患者耳鳴消失，隨訪2年未復(fù)發(fā)。Moller等[13]對72例嚴(yán)重耳鳴患者實施血管減壓術(shù)，術(shù)后13例耳鳴完全誚失，16例顯著改善，8例輕度緩解，33例無變化，2例加重。Yap等[14]回顧分析關(guān)于顱神經(jīng)微血管減壓術(shù)在緩解耳蝸前庭癥狀方面的文獻，結(jié)合3例接受該手術(shù)治療耳鳴或眩暈患者的資料，結(jié)果表明，前庭耳蝸神經(jīng)微血管減壓術(shù)對耳鳴具有較好的療效。

MVD治療耳鳴國內(nèi)外報道均有較好療效，但是MVD尚無明確的手術(shù)適應(yīng)癥。目前主要靠患者的病史和癥狀及相關(guān)輔助檢查,盡管手術(shù)有良好的療效，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，建議對于頑固性的主觀性耳鳴經(jīng)保守治療無效，聽覺誘發(fā)電位異常，MRI檢查排除聽神經(jīng)及橋小腦角占位病變，有Ⅷ顱神經(jīng)血管壓迫征象者，可考慮采取MVD治療。

1.5 人工耳蝸植入 單側(cè)人工耳蝸植入后有33%～65.8%的患者耳鳴完全消失，25%～39%的患者耳鳴減輕或緩解，5%～8%的患者術(shù)后出現(xiàn)耳鳴或耳鳴加重[15]。王洪田等[16]報道10例植入人工耳蝸的患者進行問卷調(diào)查，比較人工耳蝸植入后耳鳴改善情況，結(jié)果植入前9例患者有雙側(cè)耳鳴，1例患者無耳鳴；植入后4例患者雙側(cè)耳鳴均消失，2例患者植入后同側(cè)耳鳴消失，對側(cè)耳鳴同植入前；1例患者植入后同側(cè)耳鳴消失，對側(cè)耳鳴明顯減輕；2例雙側(cè)耳鳴者植入前后無明顯改變。1例術(shù)前無耳鳴者，術(shù)后7天出現(xiàn)同側(cè)耳鳴，開機后耳鳴停止。人工耳蝸植入耳鳴的療效報道雖然差異較大，但絕大多數(shù)的患者植入人工耳蝸后耳鳴得到顯著抑制，在緩解耳鳴的同時，患者的生活質(zhì)量也得到了一定提高[17-19]。

1.6 聽神經(jīng)瘤切除術(shù) Kohno等[26]報道367例接受聽神經(jīng)瘤切除術(shù)的患者，其中290例術(shù)前有耳鳴，77例術(shù)前無耳鳴，術(shù)后在290例有耳鳴患者中20%的患者耳鳴完全消失，22%的患者耳鳴改善，35%的患者耳鳴無改善，14%的患者耳鳴加重。77例無耳鳴患者中78%的患者在術(shù)后仍無耳鳴，22%的患者在術(shù)后出現(xiàn)耳鳴。

2 客觀性耳鳴的手術(shù)治療

客觀性耳鳴是由患者身體內(nèi)在聲源通過氣導(dǎo)或骨導(dǎo)，刺激耳蝸（進而由聽覺傳導(dǎo)通路傳至大腦）產(chǎn)生?？陀^性耳鳴不僅患者自己能聽到，也能夠被他人聽到，其來源可能是肌肉收縮引起，也可能是血管狹窄導(dǎo)致血流加速以及血流紊亂形成與心跳同步的搏動性或急流樣聲音傳至內(nèi)耳。其中肌源性耳鳴是由鐙骨肌、鼓膜張肌、腭帆張肌和腭帆提肌等異常運動所致，睡眠和麻醉狀態(tài)（不予肌松劑）耳鳴常不能停止，但在發(fā)音、張嘴和吞咽時可暫時停止。咽鼓管周圍的肌肉陣攣尤其是腭部肌肉陣攣可導(dǎo)致客觀性耳鳴，其發(fā)病率非常低，但常容易被漏診和誤診，且治療較為困難。劉軍等[21]報道對1例腭肌陣攣性客觀性耳鳴患者實施腭帆張肌肌腱切斷術(shù)及腭帆提肌部分松解術(shù)后患者耳鳴完全消失，隨訪3個月無復(fù)發(fā)，王濤等[22]報道采用腭帆張肌肌腱切斷術(shù)治療腭部肌肉陣攣導(dǎo)致客觀性耳鳴1例，隨訪3個月未復(fù)發(fā)。該病發(fā)病率較低，故國內(nèi)外報道均較少。

除因肌肉收縮引起的客觀性耳鳴外，另有一類因血管搏動血流紊亂導(dǎo)致的搏動性耳鳴。劉陽云等[23]報道手術(shù)治療乳突導(dǎo)靜脈擴大致搏動性耳鳴1例，隨訪3個月耳鳴未復(fù)發(fā)。Houdart[24]報道經(jīng)血管內(nèi)對乙狀竇憩室的狹窄頸部應(yīng)用線圈行栓塞術(shù)可以使耳鳴完全消失，并且術(shù)后血管造影顯示畸形消失。Zenteno等[25]報道對廣基乙狀竇憩室，在支持架下行憩室線圈栓塞，在沒有堵塞乙狀竇和橫竇的情況下，完全栓塞乙狀竇憩室，術(shù)后患者耳鳴消失，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。李寶民等[26]報道對于82例血管搏動性耳鳴采用血管內(nèi)介入治療術(shù)后搏動性耳鳴在2天內(nèi)均消失。平均門診隨訪5～36個月，4例動脈源性耳鳴于介入術(shù)后3個月復(fù)發(fā)搏動性耳鳴，經(jīng)二次栓塞和對癥處理后癥狀緩解； 靜脈源性搏動性耳鳴病例在支架成形和支架輔助螺旋圈栓塞后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)征像。對于血管搏動性耳鳴，隨著高分辨率CT和CTA技術(shù)的不斷發(fā)展，其診斷更加準(zhǔn)確便捷。搏動性耳鳴在經(jīng)過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及影像學(xué)檢查后，針對病因進行手術(shù)，通常可獲得較好的療效。

3 結(jié)語

耳鳴發(fā)病機制極其復(fù)雜，目前主要治療手段仍以保守治療為主。但是對于有原發(fā)病伴隨耳鳴的患者，如慢性中耳炎伴耳鳴、耳硬化癥伴耳鳴、梅尼埃病伴耳鳴等，原疾病需要手術(shù)治療，經(jīng)過手術(shù)后一部分患者耳鳴能夠痊愈或者緩解，對于這類患者來說手術(shù)是一個可以選擇的方案，但是由于手術(shù)或有加重耳鳴的可能，故對于慢性的原因不明的耳鳴，手術(shù)不應(yīng)作為首選方法，仍應(yīng)以保守治療為主。