陳青青 陳思齊 陳曉菲 丁彩飛

作者單位：1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科（杭州 310003）

痛經(jīng)是婦科常見病，指的是婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者[1]。中醫(yī)藥治療痛經(jīng)具有獨特優(yōu)勢。丁彩飛主任醫(yī)師是杭州市名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科，帶教及科研工作近30年，擅長治療月經(jīng)病、盆腔炎、不孕癥、先兆流產(chǎn)、婦科疑難病癥等等?，F(xiàn)就其辨治痛經(jīng)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 朔本求源，抓準(zhǔn)病機

文獻(xiàn)[2]表明，痛經(jīng)發(fā)病率高達(dá)30～50%，給患者的生活、工作，帶來極大困擾。西醫(yī)將其分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，前者是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，而繼發(fā)性痛經(jīng)則指器質(zhì)性病變導(dǎo)致的痛經(jīng)，如子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性盆腔炎等。“痛經(jīng)”病名形成于明清時期，在此之前并沒有統(tǒng)一病名，各醫(yī)家記載各有不同，如“月水來腹痛”、“經(jīng)水來腹痛”、“經(jīng)行腹痛”等等[4]?！吨T病源候論》記載：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損沖任之脈……其經(jīng)血虛，受風(fēng)冷，故月水將下之際，血氣動于風(fēng)冷，風(fēng)冷與血氣相擊，故令痛也”。明確指出婦人經(jīng)行腹痛者，其在于體虛，氣血受損，復(fù)感外邪，體虛不能驅(qū)邪外出，客于胞宮，兩相搏結(jié)，瘀滯不行，致不通則痛。丁老師認(rèn)為，痛經(jīng)病因可分為以虛、瘀二端。虛者，以氣血不足，肝腎虧損常見。瘀者，可見氣滯血瘀證，寒凝血瘀證，濕熱瘀結(jié)證。究其根本，痛經(jīng)的病機在于“不通則痛”，“不榮則痛”；部位在于沖任、胞宮，而與肝、脾、腎密切相關(guān)。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實者少”。丁老師指出臨床疾病復(fù)雜多變，分析臨證所見，純虛或純實證者少，而多虛實夾雜，治當(dāng)兩者兼顧。

2 辨病辨證，重視查體

丁老師主張辨病與辨證相結(jié)合，衷中參西，標(biāo)本兼治。而辨病辨證準(zhǔn)確，就必須正確采集病史，重視查體，充分掌握病情。丁老師常常要求患者就診時素顏，尤其不要擦拭口紅。診脈前先握其手，可觀察溫度，有無手心出汗等；查舌驗脈，必查舌下靜脈有無瘀阻，了解有無瘀血及其程度。除外婦科查體，還要重視乳腺、甲狀腺等檢查，觀察有無溢乳，增生，結(jié)節(jié)等。丁老師擅長從“虛”、“瘀”論治痛經(jīng)。虛證常見于氣血虧虛，可用八珍湯加減；肝腎虧損，選用六味地黃丸加減。瘀者可分為氣滯血瘀，寒凝血瘀，濕熱瘀阻，治療當(dāng)以活血化瘀為要，輔以行氣、散寒、清濕熱。丁老師推崇王清任的血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯。若氣滯血瘀者，可用血府逐瘀湯加減，肝郁氣滯明顯者，可選用膈下逐瘀湯加減，或加用柴胡疏肝散、金鈴子散；若寒凝血瘀者，根據(jù)寒凝程度，丁老師常用方劑有少腹逐瘀湯、溫經(jīng)湯、陽和湯等；若濕熱瘀阻者，常予經(jīng)驗方三根方加減。痛經(jīng)合并月經(jīng)量少者，加桃仁10g，紅花6g，益母草30g；合并月經(jīng)量多有血塊者，加茜草10g，丹參15g；月經(jīng)過多者，加仙鶴草、鹿含草、馬齒莧、藕節(jié)炭各15g等；腎陽虛者，加仙靈脾9g，鹿角霜10g；腎陰虛者，加女貞子、旱蓮草各12g；小腹冷痛者，加炮姜9，小茴香、艾葉各6g；癥瘕形成者，加鱉甲（先煎）、牡蠣（先煎）各15g；瘀阻較重者，可加醋三棱10g、醋莪術(shù)9g，水蛭3g等；偏于濕者，可加用炒蒼術(shù)12g，佩蘭10g，茯苓15g，米仁 30g；澤瀉 15g，澤蘭 12g 等。

3 因時制宜，綜合治療

《金匱要略》有關(guān)痛經(jīng)的記載：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”。痛經(jīng)不同于其他疾病，有明確的時間特性。丁老師強調(diào)治療上因時制宜，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，經(jīng)期以止痛為主，平時以審證求因治本為主。腎藏精，精血同源，尤其是虛證痛經(jīng)者，丁老師平時喜用當(dāng)歸、黃芪、川斷、杜仲、寄生、菟絲子、山茱萸等補腎填精之品?？傊委熒弦哉{(diào)和氣血沖任為宗旨，通而不痛，榮而不痛。丁老師治療痛經(jīng)多采用綜合治療法。伴月經(jīng)量少者，可輔以定坤丹；若癥瘕積聚者，可服用桂枝茯苓丸；針對氣滯肝郁者，注意疏導(dǎo)其情緒；寒凝血瘀者，可加用暖宮七味散，也可配以溫針、艾灸等治療，告知平時注意保暖，慎食生冷寒涼食物；氣血不足、肝腎虧損者，應(yīng)注意休息，增強體質(zhì)，平時可適當(dāng)進(jìn)補，冬季可服用膏方。如合并子宮腺肌癥、癥瘕積聚形成者，非經(jīng)期可配以灌腸藥；合并女性盆腔炎者，予灌腸藥之余，亦采用中藥外敷，如自制盆腔協(xié)定方。

4 驗案舉例

案1：陶某某，女，25歲，已婚，因“經(jīng)行腹痛3年余”于2018年3月8日初診?；颊咴V3年前因意外懷孕后行人流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，以經(jīng)前3天明顯，量偏少，有血塊，色暗紅，偶有乳房脹痛。胃納可，睡眠欠佳，大便黏膩。舌紅，苔黃膩，舌下靜脈迂曲，脈滑數(shù)。月經(jīng)史：初潮15歲，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～32天，經(jīng)期5～7天，近3年余月經(jīng)量偏少，有血塊，痛經(jīng)明顯，末次月經(jīng)2018年3月3日。婚育史：已婚，0-0-1-0。查體：右側(cè)附件增厚，余未見異常。乳房可觸及小結(jié)節(jié)，無溢乳溢液。B超：（1）子宮內(nèi)膜回聲不均勻；（2）子宮肌層低回聲結(jié)節(jié)—肌瘤？中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；辨證屬濕熱瘀阻證。治以清熱祛濕，化瘀散結(jié)，予三根方加減，擬方：藤梨根、水楊梅根、野葡萄根各30g，生貫眾、炒赤芍、夏枯草、夜交藤、酸棗仁各15g，丹皮、丹參、炒川芎各12g，醋三棱10、醋莪術(shù)9，甘草3g，1天1劑，水煎服，共7劑。2018年3月15日復(fù)診：原方去丹參、川芎，加炒蒼術(shù)15g，佩蘭10g，煅龍骨（先煎）15g，共 7劑，定坤丹 2盒，常規(guī)服。2018年3月22日三診：上方去赤芍、丹皮，加丹參15g，三七粉（沖）3g，黃芩 10g，共 14劑。2018年 4月 5日四診：訴月經(jīng)已至，痛經(jīng)較前明顯好轉(zhuǎn)，色鮮紅，量較前增多，囑其門診隨診。

按：本例患者人流術(shù)后出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，診斷明確。結(jié)合其病史及臨床表現(xiàn)，丁老師認(rèn)為其病機為濕熱瘀結(jié)，胞宮受阻，氣血運行不暢，不通則痛。治當(dāng)清熱祛濕，化瘀散結(jié)，選用三根方加減。三根即藤梨根、水楊梅根、野葡萄根，三者為君藥，合用能清熱利濕，解毒散結(jié)，醋三棱、醋莪術(shù)加強破瘀散結(jié)之功，夏枯草入肝經(jīng)，清熱散結(jié)，赤芍、丹皮、丹參清熱涼血止痛，川芎為血中氣藥，能行氣解郁活血以止痛，甘草緩和藥性?；颊咚咔芳眩佑靡菇惶?、酸棗仁助睡眠。定坤丹[4]藥物組成復(fù)雜，能治療氣血兩虛、氣滯血瘀導(dǎo)致的經(jīng)行腹痛，療效頗佳，此處合用加強療效。

案 2：陳某，女，22歲，未婚，因“經(jīng)行腹痛 4年余”于2017年12月4日初診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期30～35天，經(jīng)期5～6天，量色正常，白帶無殊。4年余前因經(jīng)期淋雨后出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，喜按，色暗紅，有血塊，塊下痛減，飲用紅糖水或熱敷后疼痛可緩解。末次月經(jīng)2017年11月25日。平素易疲勞，畏寒肢冷，冬季尤甚。查腹部B超未見明顯異常。胃納可，睡眠安，二便無殊。舌紅苔薄白邊有齒痕，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)；辨證屬寒凝血瘀證。治以益氣溫經(jīng)，暖宮散寒兼以化瘀，予溫經(jīng)湯加減，擬方：太子參、炒白芍、炒赤芍、炒川斷、茯苓各15g，炒白術(shù) 12g，吳茱萸 4g，姜半夏 9g，肉桂 5g，白芷 9g，炒當(dāng)歸12g，蒲黃15g，酒五靈脂10g，甘草5g，每天1劑，水煎服，共7劑。囑患者慎食生冷瓜果，注意保暖。2017年12月11日二診：患者訴乏力、畏寒較前好轉(zhuǎn)，大便偏干，上方去蒲黃、五靈脂，炒白芍改生白芍，加用生地黃、黃芪各15g，臺烏藥10g，共14劑。2017年12月25日三診：患者感腹部隱隱不適，乳房略感脹痛，考慮月經(jīng)將來潮，當(dāng)加強溫經(jīng)散寒止痛之功，以治標(biāo)為主，予前方去白術(shù)、赤芍、川斷、茯苓、白芷、臺烏藥、生地黃、黃芪，改肉桂為桂枝12g，加炒川芎 12g，丹皮 10g，小茴香 6g，肉蓯蓉 10g，蒲黃 15g，酒五靈脂10g，共10劑。2018年1月3日四診：患者訴2017年12月27日月經(jīng)來潮，經(jīng)行腹痛較前好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量中等，色鮮紅，有小血塊。囑患者繼續(xù)門診就診，鞏固療效。

按：本例患者因冒雨涉冷后出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，喜揉喜按，且平素體質(zhì)偏弱，易疲乏，畏寒怕冷，舌紅苔薄白邊有齒痕，舌下靜脈迂曲，脈沉細(xì)。故辨病為痛經(jīng)，辨證為寒凝血瘀，以虛為本，以瘀為標(biāo)，診斷明確，以溫經(jīng)湯加減?？紤]患者就診時為經(jīng)后期，當(dāng)以治本為主，故予吳茱萸、肉桂溫陽散寒，白芷、蒲黃、五靈脂化瘀止痛，炒當(dāng)歸活血補血，芍藥、甘草緩急止痛外，更加用參、術(shù)、苓、川斷培補脾腎以補虛。而經(jīng)行前后以“急則治其標(biāo)”為原則，故去補益藥，加炒川芎、丹皮、小茴香、肉蓯蓉等藥物，加強活血行氣，暖宮散寒止痛功效。同時時值嚴(yán)冬，告知患者注意保暖，慎食生冷、寒涼食物，可適當(dāng)食用當(dāng)歸生姜羊肉湯進(jìn)補。