姚培均 付慶明 龐東靜

作者單位：浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院超聲科（寧波 315012）

女性生殖系統(tǒng)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體引起的慢性炎癥性病變，最易發(fā)生的部位是輸卵管、子宮，好發(fā)于育齡期婦女，多數(shù)患者有不孕史[1]。女性生殖系統(tǒng)結(jié)核患者多數(shù)缺乏特異的臨床癥狀，易造成漏診、誤診[2-3]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是關(guān)鍵。本文對(duì)20例子宮結(jié)核患者的超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為臨床提供有價(jià)值的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年9月—2016年10月在我院接受超聲檢查并經(jīng)宮腔鏡證實(shí)的子宮結(jié)核患者20例，年齡18～42歲，其中合并結(jié)核性腹膜炎8例，合并肺結(jié)核12例，合并淋巴結(jié)核4例。

1.2 子宮結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方 法 采用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率1.0～5.0MHz。患者取仰臥位，充盈膀胱，對(duì)其盆腔行多切面掃查，重點(diǎn)觀察子宮肌層及內(nèi)膜病灶的形態(tài)、大小，內(nèi)部回聲，邊界。存儲(chǔ)圖像，對(duì)檢查資料進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié)果

20例子宮結(jié)核患者根據(jù)病變部位可分為：（1）單純子宮內(nèi)膜結(jié)核15例，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜邊界模糊、回聲不均勻8例，表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲局部中斷3例，表現(xiàn)為內(nèi)膜邊界模糊，宮腔局部積液4例；15例中6例可見散在的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示子宮內(nèi)膜彩色血流信號(hào)不豐富。（2）子宮內(nèi)膜及肌層結(jié)核5例，超聲示子宮內(nèi)膜邊界模糊、回聲不均勻，肌層聲像圖表現(xiàn)可分2型：①實(shí)性結(jié)節(jié)型4例，超聲表現(xiàn)為子宮肌層可見結(jié)節(jié)樣等或高回聲，邊界欠清，CDFI顯示結(jié)節(jié)內(nèi)可見點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)；②囊實(shí)性結(jié)節(jié)型1例，超聲表現(xiàn)為肌層見一囊實(shí)性結(jié)節(jié)，與正常子宮肌層分界不清，內(nèi)部見不規(guī)則形無回聲區(qū)，CDFI顯示實(shí)性部分彩色血流信號(hào)不豐富。

3 討論

女性生殖器結(jié)核多繼發(fā)于肺或腹膜結(jié)核，傳播途徑為血行、直接蔓延或淋巴系統(tǒng)。結(jié)核性腹膜炎患者結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接蔓延至輸卵管，而子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管結(jié)核直接蔓延而致病，結(jié)核菌侵犯到子宮內(nèi)膜后，在月經(jīng)期隨經(jīng)血引起子宮內(nèi)膜反復(fù)感染，使內(nèi)膜周期性脫落，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)干酪樣壞死，內(nèi)膜破壞。子宮肌層結(jié)核少見，多由子宮內(nèi)膜結(jié)核直接蔓延或經(jīng)盆腔淋巴系統(tǒng)逆行感染所致[5]。子宮結(jié)核病理改變?yōu)樵錾?、滲出、變質(zhì)，隨疾病的進(jìn)展，3種病理變化可混雜一起，故超聲表現(xiàn)多樣化。研究[6]顯示，女性生殖器結(jié)核超聲誤診率高達(dá)71.4%，因此提高對(duì)女性生殖器結(jié)核的認(rèn)識(shí)顯得尤為重要。

子宮內(nèi)膜結(jié)核多無特異性臨床癥狀，最常見的癥狀是不孕、盆腔痛，故臨床上應(yīng)注意與子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥及急性盆腔炎鑒別[7]。本組20例表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜回聲改變，均經(jīng)宮腔鏡病理確診為子宮內(nèi)膜結(jié)核，超聲主要表現(xiàn)為內(nèi)膜邊界模糊、回聲不均勻，內(nèi)膜回聲中斷，宮腔局部積液，部分可見內(nèi)膜鈣化，與曹小娟等[8]報(bào)道基本一致，分析原因可能是子宮內(nèi)膜感染結(jié)核桿菌后經(jīng)久不愈，使內(nèi)膜干酪樣壞死或淺表潰瘍形成、宮腔積膿，少數(shù)可出現(xiàn)鈣鹽沉著。

單純子宮肌層結(jié)核較少見，伍建林等[9]認(rèn)為子宮肌層結(jié)核可由子宮內(nèi)膜結(jié)核直接侵犯引起。而楊高怡[5]認(rèn)為，結(jié)核桿菌經(jīng)盆腔淋巴系統(tǒng)逆行至子宮漿膜而侵犯肌層致病。本組20例病例中子宮肌層結(jié)核5例。子宮肌層被結(jié)核桿菌感染后，可增厚、發(fā)生炎性破壞，間質(zhì)增生明顯，病理表現(xiàn)為肉芽腫性炎，隨病情的進(jìn)展可發(fā)生增殖及干酪樣壞死，且多種病理同時(shí)存在。蔣紅英等[10]認(rèn)為，子宮肌壁間結(jié)核表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)型、囊性結(jié)節(jié)型、混合結(jié)節(jié)型，隨病程進(jìn)展實(shí)性結(jié)節(jié)型可發(fā)展為囊實(shí)性或囊性結(jié)節(jié)型。本組5例中有4例表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié)樣回聲，可能與病灶未發(fā)生干酪樣壞死有關(guān)。另外1例表現(xiàn)為肌層見囊實(shí)性結(jié)節(jié)，可能與結(jié)核病灶進(jìn)一步發(fā)展發(fā)生部分干酪樣壞死有關(guān)，與蔣紅英等[10]研究結(jié)果相符合。

需要指出得是，子宮內(nèi)膜結(jié)核、肌層結(jié)核需與子宮內(nèi)膜病變、子宮肌瘤、子宮腺肌癥鑒別，子宮肌壁間肌瘤多無明顯癥狀，邊界多清晰；子宮腺肌癥多伴有繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多臨床癥狀，且增厚肌層內(nèi)未見鈣化。檢查同時(shí)應(yīng)注詢問患者是否有結(jié)核病史。

超聲具有價(jià)格低、無創(chuàng)性、可重復(fù)檢查等有點(diǎn)，可顯示不同類型子宮結(jié)核聲像圖表現(xiàn)，可作為子宮結(jié)核的首選影像學(xué)檢查方法，為臨床提供有價(jià)值的診斷信息。