于天琢 楊高怡 張 瑩 于秀蕾 張文智

作者單位：杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院超聲科（杭州 310003）

乳腺結(jié)核（tuberculosis of breast）多見(jiàn)于育齡女性，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌等疾病易混淆，常需穿刺活檢進(jìn)一步鑒別[1-2]。因此，提高穿刺準(zhǔn)確率以及病理確診率顯得尤為重要。本文通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)及超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）引導(dǎo)的乳腺結(jié)核病灶穿刺活檢的取材標(biāo)本及病理診斷率情況，探討超聲造影在乳腺結(jié)核穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月—2017年7月經(jīng)病理確診為乳腺結(jié)核的26例患者，均為女性，年齡20～62歲，平均（36.1±7.6）歲，無(wú)自覺(jué)癥狀或觸及乳房腫塊就診，少數(shù)有輕微疼痛感。15例有結(jié)核病史，4例合并肺結(jié)核，2例合并淋巴結(jié)結(jié)核，1例合并全身多臟器結(jié)核。其中2014年1月之前的患者11例為非造影組，行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；2014年1月之后的患者15例為造影組，均在超聲造影后行穿刺活檢。

1.2 檢查方法 采用PhilipsiU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，受檢者取仰臥位或側(cè)臥位充分暴露乳房，觀察乳腺內(nèi)病灶大小、形態(tài)、回聲等。均簽署穿刺活檢知情同意書(shū)，造影組需加簽超聲造影知情同意書(shū)。非造影組在常規(guī)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，將活檢針凹槽內(nèi)的組織置于甲醛液中固定。造影組行CEUS，采用低機(jī)械指數(shù)脈沖反向諧波成像技術(shù)，造影劑聲諾維（SonoVue）經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注2.4mL，觀察病灶增強(qiáng)區(qū)域的分布，連續(xù)記錄3min并存儲(chǔ)，后選擇增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行穿刺活檢。CEUS及穿刺活檢術(shù)均由兩名5年工作經(jīng)驗(yàn)以上的醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例均為低回聲病灶，其中7例內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)。彩色多普勒顯示9例病灶邊緣點(diǎn)狀血流信號(hào)，17例未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。

非造影組11例穿刺針均準(zhǔn)確刺入病變內(nèi)部，穿刺針凹槽內(nèi)組織條完整（Ⅰ型）3例，中斷不連續(xù)但組織成分多于壞死物（Ⅱ型）例3，組織成分極少以壞死物居多（Ⅲ）4例，無(wú)組織（Ⅳ）1例。（Ⅰ型+Ⅱ型）/組內(nèi)總例數(shù)=組織完整率，本組為54.5%，病理診斷率63.6%。造影組15例CEUS后12例（80%）病灶內(nèi)可見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)，3例（20%）病灶整體不均勻增強(qiáng)。選擇增強(qiáng)區(qū)域?yàn)榘心繕?biāo)，取得Ⅰ型標(biāo)本9例，Ⅱ型標(biāo)本4例，Ⅲ型標(biāo)本2例，Ⅳ型標(biāo)本0例。組織完整率86.7%，病理診斷率93.3%。造影組穿刺取得活檢組織完整率和病理檢查明確診斷率均高于非造影組（P均＜0.05）。

3 討論

文獻(xiàn)[3]報(bào)道，乳腺結(jié)核占乳腺手術(shù)病理的3.0%～4.5%。乳腺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)常缺乏特異性，常需病理組織學(xué)診斷。目前獲取淺表器官病變組織最廣泛應(yīng)用的方法是穿刺活檢術(shù)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可操作性強(qiáng)，具有較好的安全性、高效性和準(zhǔn)確性。但由于常規(guī)超聲對(duì)病灶壞死成分分辨能力有限，選擇穿刺靶區(qū)相對(duì)隨機(jī)，可能導(dǎo)致對(duì)壞死區(qū)域取材，不能獲得足夠滿(mǎn)意的診斷率。本文非造影組所取標(biāo)本就有4例因含有壞死成分導(dǎo)致組織過(guò)少未能明確診斷，可見(jiàn)常規(guī)超聲在引導(dǎo)乳腺結(jié)核穿刺活檢術(shù)中應(yīng)用有其局限性。

乳腺結(jié)核病灶較易發(fā)生干酪樣及液化壞死，其中干酪樣壞死的范圍在二維及彩色多普勒超聲中均不能較好識(shí)別，是常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺所面臨的棘手問(wèn)題，而CEUS可有效彌補(bǔ)這一不足。CEUS是近年來(lái)發(fā)展較迅速的新技術(shù)，通過(guò)靜脈注射微泡造影劑，采用實(shí)時(shí)灰階諧波成像使正常及病灶組織微循環(huán)得以顯示，對(duì)疾病的診斷提供重要信息，在乳腺疾病診斷與鑒別診斷中的價(jià)值已得到廣泛認(rèn)同[4]。我們前期研究[5]表明，CEUS對(duì)乳腺結(jié)核病灶的病理形態(tài)可準(zhǔn)確判斷，不同病理成分具有不同造影表現(xiàn)，結(jié)核性肉芽腫區(qū)域?yàn)樵鰪?qiáng)區(qū)域，壞死區(qū)無(wú)造影劑灌注而呈無(wú)增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究[6]證實(shí)淋巴結(jié)結(jié)核CEUS后選擇靶區(qū)進(jìn)行穿刺活檢，能更有效的獲得完整標(biāo)本，提高病理診斷符合率。

本研究結(jié)果顯示，CEUS后選擇乳腺結(jié)核病灶增強(qiáng)區(qū)域取材，可避開(kāi)壞死成分，組織標(biāo)本完整性良好，可獲得更高的病理診斷率，與非造影組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組有 1例患者，CEUS顯示幾乎為無(wú)增強(qiáng)，但其周邊組織呈片狀增強(qiáng)，我們對(duì)病灶內(nèi)部及周邊增強(qiáng)的組織均進(jìn)行穿刺，結(jié)果顯示病灶內(nèi)部均為壞死物，而周邊組織取材標(biāo)本完整，病理顯示為結(jié)核性肉芽腫及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，這也更進(jìn)一步證實(shí)了超聲造影在選擇穿刺靶區(qū)的應(yīng)用價(jià)值。避開(kāi)乳腺結(jié)核病灶內(nèi)無(wú)增強(qiáng)的區(qū)域而選擇增強(qiáng)區(qū)，甚至可以是病灶周邊異常增強(qiáng)的組織，進(jìn)行取材，有助于標(biāo)本的完整性及病理診斷。因此，對(duì)于通常壞死成分較多的乳腺結(jié)核病灶，CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢具有重要意義。