梅永紅 朱永琴 盛麗先

作者單位：1浙江省海寧市中心醫(yī)院兒科（海寧 314400）；2浙江省中醫(yī)院兒科（杭州 310053）

盛麗先是第五批國家中醫(yī)藥管理局全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家級名中醫(yī)，從醫(yī)近50年，應(yīng)用中醫(yī)藥治療小兒哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病頗有心得。筆者有幸跟隨盛麗先教授臨床學(xué)習(xí)多時(shí)，受益匪淺，現(xiàn)將其治療兒童哮喘慢性持續(xù)期的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合案例總結(jié)如下。

1 兒童哮喘慢性持續(xù)期中醫(yī)病機(jī)探討

根據(jù)兒童哮喘慢性持續(xù)期的臨床病癥及反復(fù)實(shí)踐驗(yàn)證，盛麗先認(rèn)為正虛邪戀，虛實(shí)夾雜是兒童哮喘慢性持續(xù)期的主要病機(jī)。其正虛以氣虛為主，邪實(shí)又有風(fēng)、寒、熱、濕、痰、食等。

1.1 正 虛 正虛常表現(xiàn)為肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛，具體如下：氣屬陽主動，小兒臟腑嬌弱柔嫩，肺臟尤嬌。肺為華蓋，乃水之上源，且肺為氣之主，水氣的運(yùn)行賴于氣的推動，肺氣的宣發(fā)肅降使水道通調(diào)，代謝循經(jīng)。若肺氣虛津液不布則生痰病，痰阻氣道，肺氣閉塞，喘咳易作[1]。如《重訂通俗傷寒論》說：“肺氣虛，不能通調(diào)水道。”脾主升清降濁，主運(yùn)化水谷和水液。因小兒常飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，父母喂養(yǎng)不當(dāng)，及他臟病變也易損傷中焦脾胃，則脾胃功能失調(diào)，無力助正氣抵御外邪，反而生濕生痰，更易感邪，誘發(fā)哮喘；脾為生氣之源，肺為主氣之樞，且肺脾為母子之臟，脾氣散精，肺氣布津，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故脾不足可致肺虛宣降失常而痰嗽喘咳。如明·萬全認(rèn)為小兒“…脾常不足，…嬌肺遭傷不易愈”。金·李東垣指出“百病皆由脾胃衰而生也?！蹦I主水主納氣，推動和溫煦水液，若腎虛失攝，開合不利，則終致命門火衰，溫化水液無力，停聚為飲，極難蠲除；且腎氣分陰陽，腎陽為元陽、為一身陽氣之本，腎陽虛則致肺氣亦虛，呼吸不利，是導(dǎo)致哮喘的一個(gè)重要方面。此即《類證治裁》云：“肺為氣之主而主出氣，腎為氣之根而主納氣，肺腎陰陽相交，肅納配合，呼吸乃和。若肅納升降失常，則斯喘作焉。”

營衛(wèi)是一個(gè)統(tǒng)一的陰陽體，相互根結(jié)為用?！鹅`樞·五味》說：“谷入于胃，其精微者…別出兩行，營衛(wèi)之道?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》說：“營衛(wèi)相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)無端。”營衛(wèi)均出于中焦，受水谷精微的滋養(yǎng)，相互促進(jìn)、相互制約。其中衛(wèi)為陽營為陰，兩者相互協(xié)調(diào)，營衛(wèi)調(diào)和從而使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的和諧狀態(tài)。若營氣不足則不可濡養(yǎng)肺臟，衛(wèi)氣不足則衛(wèi)外失固，營衛(wèi)不和則肺系功能失和，發(fā)生喘咳。

1.2 邪 戀 “邪氣盛則實(shí)”，風(fēng)邪、寒邪、熱邪、濕邪、痰邪、食邪等，是該病證發(fā)生、發(fā)展和演變過程中的主要致病因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”，“風(fēng)盛則攣急”，盛老師認(rèn)為，風(fēng)邪是該病的主要致病因素之一，肺氣不足或外感失治，風(fēng)邪潛肺，氣機(jī)不利，肺失宣降致氣道攣急；寒為陰邪，易襲體表陽位，又寒性收引凝滯，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，如《嬰童百問》中描述道：“肺主喘嗽。有感風(fēng)咳嗽肺虛發(fā)喘者，有傷寒肺氣壅盛發(fā)喘者。”小兒體質(zhì)屬陽，以陽為用，陽盛則熱病，故小兒感邪易從熱化；濕邪常易困脾，損傷機(jī)體陽氣，水濕內(nèi)生阻遏氣機(jī)，又濕性粘滯，氣不行濕不化，則哮喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈；痰作為一種病理產(chǎn)物，是最根本的病邪，為哮喘之夙根，《丹溪心法·喘論》提出“哮喘專主于痰”；食積易生痰濁，《幼科金針》云：“肺受風(fēng)寒曳鋸聲，小兒感冒食相因?！?/p>

以上均表明外邪侵襲是哮喘的誘因。但臨床上常相兼為病，如寒濕同為陰邪，易凝津成痰，痰氣互結(jié)，肺失清肅，或入里化熱，痰濁阻塞氣道，則氣息喘促；哮喘患兒自身營衛(wèi)失和或肺脾腎三臟虧虛為該病發(fā)病之本。兩方面相互影響，形成正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的病理現(xiàn)象，致使哮喘慢性持續(xù)期反復(fù)日久，難以速愈。

2 辨證論治

兒童哮喘慢性持續(xù)期常以虛實(shí)夾雜為主，當(dāng)遵循“扶正不留邪，祛邪不傷正”的原則，以扶正祛邪為治療大法，結(jié)合臨床癥狀，具體辨證如下。

2.1 肺脾氣虛，痰食互滯 臨床常見哮喘慢性持續(xù)期患兒以反復(fù)易感，氣短聲低，神疲懶言，平素胃納欠振，大便偏溏，舌質(zhì)偏淡，苔薄白或膩，脈細(xì)滑為辨證要點(diǎn)。治擬補(bǔ)肺健脾、化痰運(yùn)滯，藥用玉屏風(fēng)合六君子湯加神曲、麥芽、桔梗。本方以六君子湯益氣健脾、燥濕化痰為主，合玉屏風(fēng)培土生金。桔梗為升提肺氣之圣藥，舟楫之劑能載藥上行，且性升散使脾氣散精，上歸于肺，肺氣充實(shí)，水道通調(diào)，代謝循經(jīng)。肺氣充實(shí)，脾土得健，則痰食自去。綜觀全方，標(biāo)本兼顧，扶肺脾之氣治本而又兼化痰食。臨床治療中，可在原方的基礎(chǔ)上隨癥加減。

2.2 營衛(wèi)失和，風(fēng)邪久戀 多見于素體羸弱患兒，動則多汗，入睡易汗，面色白，遇風(fēng)遇冷時(shí)易感邪，舌質(zhì)偏淡或稍淡紅，苔薄膩，脈細(xì)無力。治擬調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)表，藥用柴胡桂枝湯或桂枝湯加減。盛老師在臨證中，重在調(diào)和營衛(wèi)，桂枝湯為仲景群方之冠，是解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)，滋陰和陽的總方。按患者病癥臨床辨證加減，鼻塞、鼻癢清涕者，酌加蟬衣、白芷疏風(fēng)散寒通竅；痰多黏稠，大便黏膩不爽，舌紅苔厚膩，脈濡數(shù)者，酌加蘆根、薏苡仁、山梔等清熱化濕；偏熱重者，見舌苔花剝而口唇紅之證，酌加天花粉、石斛、前胡等養(yǎng)陰清熱；偏濕重者，見身體困倦，苔白厚膩之證，酌加砂仁、炒米仁健脾化濕；大便溏稀，舌質(zhì)偏淡者，酌加干姜以溫陽健脾；納差，苔白膩而厚者，酌加神曲、炙雞內(nèi)金、谷麥芽等消積助運(yùn)；咳嗽痰多，色白，舌苔白膩，脈濡滑者，酌加蒼術(shù)、厚樸等燥濕行氣化痰。

2.3 肺腎氣虛，痰濕內(nèi)伏 多見于年長兒童，常劇烈活動后氣喘，動則尤甚，呼多吸少，吐痰清稀，聲低乏力，自汗、畏風(fēng)，易感冒，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。治擬益肺化痰、固腎納氣，藥用金水六君煎（姜半夏、陳皮、茯苓、甘草、當(dāng)歸、熟地黃）加黃芪、蘇子、五味子、石菖蒲。方中含二陳有燥濕化痰之意，蘇子降氣化痰，黃芪貞元飲（當(dāng)歸、熟地黃、甘草）加黃芪、五味子扶元培本，固腎納氣，石菖蒲辛溫醒脾宣通，使上下氣機(jī)宣暢，久伏之痰濕可除。

藥理研究，辛夷、白芷、蘇子、陳皮均具有消除氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性的作用。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，趙某，男，10歲，2015年2月21日初診。主訴：反復(fù)咳嗽喘息3年余?；純合磸?fù)發(fā)作3年余，用沙美特羅替卡松氣霧劑（舒利迭）、孟魯司特鈉咀嚼片（順爾寧）等西藥治療后近半年未急性發(fā)作，平時(shí)常有咳嗽、鼻塞、清涕、劇烈活動后氣喘等癥，胃納正常，大便通暢，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩，脈細(xì)滑。檢查肺功能示輕度通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。中醫(yī)辨證為肺腎氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治擬益肺固腎，化痰宣竅。擬方：姜半夏、茯苓各10g，陳皮、甘草各6g，當(dāng)歸 9g，熟地 10g，黃芪 12g，防風(fēng) 6g，炒白術(shù) 10g，五味子6g，辛夷、白芷各9g。患兒服14劑后，咳嗽減輕，鼻塞清涕減少，劇烈活動后氣喘等癥狀緩解，停用西藥“順爾寧”，“舒利迭”逐漸減量。以上方加減間斷治療半年，哮喘未發(fā)，上述癥狀緩解，停用西藥“舒利迭”1個(gè)月，于2015年8月復(fù)查肺功能顯示正常。

按：患兒反復(fù)咳嗽喘息3年余，平時(shí)常有咳嗽、劇烈活動后氣喘是哮喘慢性持續(xù)期的主癥，平時(shí)常有鼻塞、清涕，胃納正常，大便通暢，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩，脈細(xì)滑，綜合患兒臨床表現(xiàn)及舌象脈象，辨證為肺腎氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)型。盛老師認(rèn)為，本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，仍當(dāng)益氣固腎治其本，祛風(fēng)化痰治其標(biāo)，選金水六君煎加減，方中含二陳湯健脾燥濕、培土以生金，含貞元飲補(bǔ)益精血以助腎氣，合玉屏風(fēng)散益氣固表，五味子能上斂肺氣、下納腎氣，辛夷、白芷則宣肺通竅，以治其標(biāo)。全方益肺固腎，化痰宣竅，標(biāo)本同治而獲效。