陳 康 張忠其 徐雅萍 周小紅

作者單位：浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科（陳康、張忠其）、科教科（徐雅萍）、門(mén)診部（周小紅）（嘉善 314100）

張宗良（1909-1983），嘉善魏塘人。早年師承其父張吉旋，后潛心研讀歷代中醫(yī)論著，于臨床加以實(shí)踐，生前在浙北地區(qū)醫(yī)名赫赫。民國(guó)十九年，先生懸壺于嘉善縣城東門(mén)，1961年調(diào)入嘉善縣第一人民醫(yī)院中醫(yī)科。其憑著“一個(gè)小枕頭，三個(gè)手指頭”，號(hào)脈診病，治愈了成千上萬(wàn)的患者。1989年先生被浙江省中醫(yī)藥管理局列為“浙江省當(dāng)代中醫(yī)名人”。浙江省國(guó)醫(yī)名師、原浙江中醫(yī)藥大學(xué)副校長(zhǎng)連建偉教授對(duì)張宗良先生學(xué)術(shù)水平甚為推崇，曾將其部分驗(yàn)案進(jìn)行整理發(fā)表[1]。本文就張宗良應(yīng)用清化痰熱法治療神志疾病經(jīng)驗(yàn)歸納分析，與同道共享。

1 不寐案

案例1 馬某某，男，44歲，綜合社。初診：1976年2月23日。失眠旬余，心悸不寧，苔黃膩，脈滑，心火為戟，挾痰上擾，治以黃連溫膽湯意。珍珠母21g，龍骨18g，辰茯苓12g，廣郁金10g，半夏、石菖蒲各6g，新會(huì)皮、白膽星、木通各5g，琥珀末各3g，黃連2g。五劑。二診：2月27日。失眠趨恬，心仍悸而不寧，前用溫膽湯，今宗之。珍珠母21g，龍骨18g，辰茯苓12g，廣郁金 10g，石菖蒲 6g，白膽星 5g，琥珀末、木通各 3g，黃連2g，五劑。三診：3月3日。眠大安，悸已定，惟納食未旺，苔帶灰膩，再予芳香化濕。焦六曲12g，廣郁金、藿香、佩蘭各10g，石菖蒲、法半夏、廣皮各6g，厚樸、白膽星各5g，木通3g，五劑。

按：《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣行于陽(yáng)則寤，行于陰則寐，此其常也。失其常則不得靜而藏魂，目不得暝也?！泵鞔鷱埥橘e《景岳全書(shū)·不寐》[2]指出不寐證“雖病有不一，然惟知邪正二字，則盡之矣?！鼻迥┘紊泼t(yī)陳良夫指出“補(bǔ)虛瀉實(shí)，平秘陰陽(yáng)”[3]當(dāng)為不寐治療之總則。從先生脈案記錄可以看出本案痰濕為本，進(jìn)而化熱，擾動(dòng)神明，故治當(dāng)以泄實(shí)為要。先生首診、二診均以溫膽湯為主方，加黃連、南星增強(qiáng)清化痰熱作用，予龍骨、珍珠母潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，木通引熱下行。藥證相合，二診之后寐悸均安，熱清痰化，三診改予藿香、佩蘭，芳香化濕，醒脾開(kāi)胃以治本。

案例2 祁某某，女，41歲，造紙廠。初診：1976年7月3日。右手電灼傷，引起夜寐不安，警惕易醒，納食不振，苔薄，脈弦，此宜理傷安鎮(zhèn)。生龍骨、珍珠母各18g，板藍(lán)根、辰茯苓、大麥冬各12g，遠(yuǎn)志肉、石菖蒲、炒黃柏、炒黃芩各6g，白膽星5g，七劑。二診：7月13日。藥后，睡眠大有好轉(zhuǎn)，再為理傷安鎮(zhèn)。煅龍骨、冬瓜皮各18g，生山藥、辰茯苓各12g，遠(yuǎn)志肉、炒黃柏、炒黃芩各6g，石菖蒲、白膽星各5g，七劑。三診：7月27日。諸恙均定，惟灼傷之處動(dòng)作不利，再為通理。桑枝、冬瓜皮各18g，鉤藤、忍冬藤、辰茯苓、生薏仁各12g，絲瓜絡(luò)10g，石菖蒲6g，七劑。

按：電灼高溫，此為火逆，最易引動(dòng)內(nèi)火，驚則氣亂，心肝氣郁，津聚成痰。痰火相加，神明受擾故而不寐。初診先生以黃柏、黃芩、板藍(lán)根清熱解毒，龍骨、珠母沉潛浮陽(yáng)，務(wù)必直折火勢(shì)，使其不得蔓延。再予茯苓、遠(yuǎn)志、石菖蒲、南星化痰醒神，使火無(wú)所依存，麥冬滋水涵木，以制陽(yáng)光。三診后痰熱漸輕，先生逐步減少清熱化痰藥物用量，轉(zhuǎn)用舒筋活絡(luò)以善其后。

2 癲狂案

黃某某，女，24歲，干窯。初診：1975年5月30日。因驚氣亂，神志失常，語(yǔ)出無(wú)論，苔糙厚，心肝之火郁勃，挾痰蒙擾，治擬黃連溫膽湯加減。煅礞石18g，廣郁金10g，法半夏、石菖蒲、新會(huì)皮各 6g，白膽星、木通、桔梗各 5g，琥珀 3g，黃連 2g，行軍散 1g（沖）三劑。二診：6月3日。前方大效，近惟心悸，苔轉(zhuǎn)薄糙，以原方出入為安。煅礞石18g，丹參、白蒺藜各12g，廣郁金 10g，法半夏、桔皮、石菖蒲各 6g，白膽星、木通各5g，炒黃連2g，五劑。

按：癲狂多為“風(fēng)、火、痰、氣”引起。正如《丹溪心法·癲狂》所言：“癲屬陰，狂屬陽(yáng)——大率多因痰結(jié)于心胸間?！碧禎袷前d狂的主要病因，風(fēng)、火、氣多是在痰濕的基礎(chǔ)上為患。癲狂分陰陽(yáng)，陽(yáng)重者為狂，陰重者為癲，二者互有關(guān)聯(lián)，隨陰陽(yáng)的消長(zhǎng)亦可互相轉(zhuǎn)化。本案患者本有痰濕，受驚后引動(dòng)心肝之火，欲勃而未勃，因無(wú)精神亢奮，喧擾不寧的狂躁表現(xiàn)，故尚屬癲證，若能及時(shí)釜底抽薪，化痰醒神，則火無(wú)所依而自消，故予二陳湯加礞石化痰為主方，再輔小劑黃連、木通、琥珀以散心火。二診苔轉(zhuǎn)薄糙，邪去大半，繼溫膽湯法，佐丹參養(yǎng)心安神、白蒺藜散風(fēng)祛余邪，務(wù)使邪盡而正安。

3 癇厥案

徐某某，男，7歲，塘坊街。初診：1975年11月6日。三次癇厥均受驚而起，苔薄脈弦細(xì)，因驚則氣機(jī)逆亂，上壅心胸，阻而生痰，清陽(yáng)被蒙，突然發(fā)厥。治以開(kāi)泄豁痰。煅礞石、竹二青各10g，廣郁金6g，白膽星、法半夏、石菖蒲、炒枳殼、制遠(yuǎn)志各5g，行軍散0.3g（沖），五劑。二診：11月 10日。癇厥自藥后未見(jiàn)發(fā)作，苔脈如前，此癥必須盡去其根株，方算痊愈。煅礞石12g，石菖蒲、廣郁金各6g，白膽星、制遠(yuǎn)志、法半夏、黃芩各 5g，桔梗 3g，行軍散 0.3g（沖），五劑。三診：11月15日。癇厥至今未復(fù)發(fā)，苔薄，痰火漸撤，原法追擊，以斷其根。煅礞石12g，廣郁金10g，白膽星、法半夏、新會(huì)皮、黃芩、遠(yuǎn)志、石菖蒲各5g，木通3g，五劑。四診：11月21日。服藥以來(lái)，癇厥未發(fā)過(guò)，可喜也。今改用丸劑。竹瀝達(dá)痰丸半斤，每日吞6克。五診：76年1月27日。二月多來(lái)癇未復(fù)發(fā)，惟受驚時(shí)肢微搐，苔薄，風(fēng)痰漸撤，尚需繼服丸劑。竹瀝達(dá)痰丸250g，每日吞6克。

按：《小兒藥證直訣》分別以五臟分屬和叫聲的相似將癇證分為五種，先生認(rèn)為不必如此繁瑣，“凡發(fā)作無(wú)時(shí)，卒然仆地作聲，醒吐涎末者便是癇”。治療均當(dāng)以祛痰為先，指出癇系頑固難治大癥，非猛攻不足以勝之。滾痰丸、行軍散、竹瀝達(dá)痰丸是先生的常用方藥。礞石為滾痰丸君藥，初診先生用之配伍清化痰熱的溫膽湯，即用其猛悍重墜之性，墜痰下氣，攻逐沉積伏匿之老痰的效果。行軍散、石菖蒲、廣郁金、遠(yuǎn)志均有開(kāi)竅醒神之效。初診藥后患者癇病即止，其后二、三診繼予湯劑清熱化痰，開(kāi)竅醒神。四診大勢(shì)已定，改用竹瀝達(dá)痰丸緩緩圖之，務(wù)必治病除根。

4 小結(jié)

通過(guò)研讀《張宗良醫(yī)案》我們發(fā)現(xiàn)先生治療神志疾病有如下特點(diǎn)：

首先，在眾多神志疾病的致病因素中先生對(duì)痰熱致病尤為重視，其所載醫(yī)案大多為痰熱致病，這在失眠醫(yī)案中尤為突出，先生共選錄十例不寐驗(yàn)案，雖各有輕重緩急，但均以痰熱辨而治之。嘉善地處江南，氣候溫暖濕潤(rùn)，民風(fēng)多喜甜食，故先生多見(jiàn)痰熱致病的患者，治療痰熱亦頗有心得。

溫膽湯是先生常用的化痰濕清痰熱的方劑，出自宋代陳無(wú)擇《三因極—病證方論》，其方藥組成為半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，陳皮三兩，炙甘草一兩，茯苓一兩半，生姜五片，大棗一枚，“主治心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣摶，變生諸證”。先生一般隨痰濕和痰熱的程度予以變通使用，熱輕者去竹茹，熱重者加黃連，老痰難化者加礞石，肝郁者加郁金，君火旺者加木通。另外，值得注意的是，醫(yī)案中不寐十案中九案，癲狂四案中三案，癇厥四案均使用南星。南星主治經(jīng)絡(luò)之痰，我們一般較多使用在經(jīng)絡(luò)不利的疾病中，這里與半夏配相伍使痰在臟腑經(jīng)絡(luò)中均無(wú)所遁形，亦為先生經(jīng)驗(yàn)之談。

脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，心腦位居于上，痰多挾熱而影響神志，所以先生多用龍骨、牡蠣、珍珠母潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)，這一用藥特點(diǎn)與清代的名醫(yī)張錫純和陳良夫非常相似。

標(biāo)本兼顧，先生所載醫(yī)案大都為痰熱為患，然痰熱終究為標(biāo)，待病情穩(wěn)定先生多不安于“現(xiàn)狀”或予健脾消食，或予行軍散、竹瀝達(dá)痰丸去痰老根?！稄堊诹坚t(yī)案》所載神志醫(yī)案療效明顯，大多一劑而愈或明顯好轉(zhuǎn)，這些案例均當(dāng)為先生經(jīng)驗(yàn)之談，先生“性格秉直”[4]，以其性格自當(dāng)不欺我等后人，所以具有很大的借鑒價(jià)值，值得我們學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)。