鄭文燦 吳珊珊(通訊作者) 法艷梅 郭劍偉 彭紅艷 余梅 呂亞青 黃興富

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院藥械部 云南 曲靖 655000）

骨和關(guān)節(jié)感染是指病原菌侵入骨組織或關(guān)節(jié)造成的感染。按感染部位分為骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、植入物感染；按感染途徑可分為臨近接觸性感染、直接種植感染和血行播散感染；從病程上可分為急性、亞急性和慢性感染。其他還包括糖尿病足感染、術(shù)后或創(chuàng)傷后感染、脊椎骨髓炎等特殊類型[1]。骨關(guān)節(jié)感染帶來的腫脹、炎性疼痛、粘連等并發(fā)癥，極大影響了患者生活質(zhì)量。且其并發(fā)癥多、治療時間長、藥物不良反應(yīng)大、手術(shù)費(fèi)高，往往會帶來較大的家庭壓力、社會負(fù)擔(dān)。因此，對骨關(guān)節(jié)感染給予正確抗菌藥物，優(yōu)化抗感染治療方案意義重大[2]。

1.抗菌藥物在骨和關(guān)節(jié)組織中的分布

因骨本身結(jié)構(gòu)的特殊性導(dǎo)致大部分藥物無法穿透，因此發(fā)生感染時既要考慮體外致病菌的敏感性，更要考慮藥物在骨組織中的濃度。能在骨和關(guān)節(jié)組織中達(dá)到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹諾酮類及萬古霉素，而大劑量青霉素類和頭孢菌素類也可達(dá)到一定濃度。

2.優(yōu)化給藥方案需考慮的因素及策略

2.1 根據(jù)常見致病菌與耐藥特點(diǎn)選藥

我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，位于骨和關(guān)節(jié)感染前5位的致病細(xì)菌分別是肺炎克雷伯菌（14.0%）、大腸埃希菌（13.2%）、鮑曼不動桿菌（12.1%）、金黃色葡萄球菌（9.6%）和銅綠假單胞菌（6.3%），金黃色葡萄球菌中MRSA占36.0%。當(dāng)致病菌明確時，應(yīng)根據(jù)抗菌藥物的敏感性和骨、關(guān)節(jié)組織中的濃度進(jìn)行選擇。當(dāng)致病菌不明確時，留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后應(yīng)盡早行經(jīng)驗(yàn)性治療。甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染骨髓炎時，可選用苯唑西林或頭孢唑林；甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）感染可選用萬古霉素、替考拉寧或達(dá)托霉素（6mg/kg），其中萬古霉素的血清谷濃度需達(dá)到15～20mg/L。銅綠假單胞菌感染時，推薦β-內(nèi)酰胺類（頭孢他啶和頭孢吡肟）聯(lián)合氨基糖苷類；不推薦單用喹諾酮類。鏈球菌屬感染可選用青霉素G或頭孢曲松。非產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染可選用頭孢曲松；產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌感染可選用亞胺培南、美羅培南或環(huán)丙沙星。厭氧菌感染可選用哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸[3-4]。

2.2 選擇骨和關(guān)節(jié)組織中濃度較高的抗菌藥物

應(yīng)選擇骨和關(guān)節(jié)組織中濃度高、起效快的殺菌藥物并給予充分的劑量，如克林霉素在輕、中度感染時按0.3g，Q12h～Q6h，ivgtt給藥；重度感染可增加至900mg，Q8h，ivgtt或600mg，Q6h，ivgtt。青霉素類、林可霉素、克林霉素、喹諾酮類等單藥治療易產(chǎn)生耐藥性，臨床使用時可與其他藥物聯(lián)合，為保證血液及骨組織中的殺菌濃度，初始治療時應(yīng)靜脈滴注給藥[3,5]。在糖尿病足的治療中，給予達(dá)托霉素6mg/kg，Qd，給藥3h后組織和骨濃度已達(dá)到較高濃度，能夠有效治療MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌和β-溶血鏈球菌引起的骨關(guān)節(jié)感染。

2.3 根據(jù)PK/PD特點(diǎn)優(yōu)化給藥方案

Bue[6]等在研究中表明，在膝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期給予單劑量萬古霉素1000mg靜脈滴注后，骨松質(zhì)藥物濃度在給藥44min后僅達(dá)到4mg/L，骨組織藥物濃度和達(dá)峰時間均存在延遲，因此不推薦圍手術(shù)期使用單劑量萬古霉素預(yù)防感染。Zeller[7]等應(yīng)用時間依賴性的克林霉素治療骨、關(guān)節(jié)感染，采用負(fù)荷劑量600mg，靜脈滴注1h后，給予30～40mg·kg-1·d-1持續(xù)泵入，治愈率達(dá)到92%。

3.總結(jié)

抗菌藥物在治療骨關(guān)節(jié)感染時，應(yīng)首先考慮常見可能感染的病原菌及藥敏結(jié)果；其次需考慮抗菌藥物在骨關(guān)節(jié)中的分布，再結(jié)合不同抗菌藥物的PK/PD特點(diǎn)調(diào)整用藥方案，以提高臨床療效。