黃元安 金肖青

圍絕經(jīng)期女性由于卵巢功能衰退，性激素波動(dòng)或下降，出現(xiàn)以體質(zhì)量增加、脂肪代謝及分布異常的肥胖，主要表現(xiàn)為脂肪向軀干部分（尤其是腹部）移行的中心性肥胖[1-2]。截止2014年中國(guó)40～59歲女性人數(shù)已逾2億，其中約有60%的女性處于肥胖狀態(tài)[3-4]。有研究[5]顯示，圍絕經(jīng)期肥胖患者的體質(zhì)量（BW）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、甘油三酯（TC）等均顯著高于非肥胖對(duì)照組，而脂質(zhì)代謝異常會(huì)增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。由于植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，圍絕經(jīng)期患者常伴隨情緒波動(dòng)，體型改變帶來(lái)的自卑心理往往更易加重?zé)┰?、焦慮、抑郁等情緒癥狀，嚴(yán)重威脅女性心理生理健康，因此對(duì)該特殊生理變化的重視和預(yù)防顯得尤為重要。筆者對(duì)針灸治療圍絕經(jīng)期肥胖的臨床研究進(jìn)展作一歸納總結(jié)，簡(jiǎn)要綜述如下。

1 中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期肥胖的認(rèn)識(shí)

圍絕經(jīng)期肥胖屬中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”、“肥胖”等范疇。婦女年逾四十腎氣始衰，精血漸虧，沖任失調(diào)，臟腑虧虛。先天之本資助不足，后天之本運(yùn)化失調(diào)，水谷精微失于輸注，若過(guò)食肥甘、勞逸失度，膏脂聚積腹中；腎氣不足，肝失所養(yǎng)，肝腎陰虧，氣機(jī)疏泄失暢，阻塞中焦，無(wú)法凈濁化脂；脾腎陽(yáng)虛，不能化氣行水，釀生水濕痰濁，形體日久豐滿。故該病與經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血密切相關(guān)，病位多在肝、脾、腎，也可兼及心。

2 針灸對(duì)圍絕經(jīng)期肥胖的臨床研究

2.1 辨證分型 張建豐[8]參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]分為腎陰虛和腎陽(yáng)虛2型。杜革術(shù)[10]根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》[9]和臨床癥狀分為胃腸實(shí)熱、脾虛濕阻、肝郁氣滯、腎陰虛及腎陽(yáng)虛5型。高學(xué)兵[11]四診合參根據(jù)臨床表現(xiàn)分為痰濕阻滯，脾虛濕阻，肝郁氣滯，脾腎陽(yáng)虛4型。任彬彬等[12]根據(jù)臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)將本病分為肝郁氣滯、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛和陰陽(yáng)兩虛5型。也有從文獻(xiàn)著手，通過(guò)歸類法將該病分為肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、脾虛濕阻、肝氣郁滯、胃熱濕阻5型[13]。劉志誠(chéng)等[14]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]分為7型，即陰虛內(nèi)熱、陰虛精虧、陰虛肝旺、陰虛血燥、肝腎陰虛、心腎不交、脾腎陽(yáng)虛。還有從“痰”論[16]、從“腎虛脾弱”論[17]等。盡管該病臨床辨證分型繁多，但可看出圍絕經(jīng)期肥胖與痰、濕、氣滯、血瘀、陰虛、陽(yáng)虛等病理因素及肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

2.2 取穴特點(diǎn) 根據(jù)現(xiàn)有臨床研究取穴特點(diǎn)可分為局部取穴，遠(yuǎn)端取穴，辨證取穴，伴隨癥狀取穴。局部取穴以腹部肥胖局部取穴，一般取任脈的中脘、水分、氣海、關(guān)元等，足太陰脾經(jīng)的大橫等，足陽(yáng)明胃經(jīng)的天樞、歸來(lái)等，此外子宮、帶脈、肓俞和阿是穴皆有較多應(yīng)用。還有經(jīng)驗(yàn)用穴，如張建豐[8]采用腹部群針術(shù)對(duì)腹部脂肪堆積處密集取穴。遠(yuǎn)端取穴常選取頭部或四肢穴位，頭頸部取百會(huì)、大椎等[8，11，18-19]，上肢取曲池、合谷等[8，11-12，18-21]，下肢多取足三里、三陰交、上巨虛、豐隆、陰陵泉、內(nèi)庭、太溪、太沖、公孫等[8，10-12，14，20-22]。有根據(jù)辨證分型選取補(bǔ)腎、疏肝、健脾、化濕、祛痰、清熱等作用穴位的，如：腎陰虛取肝俞、太溪、太沖；腎陽(yáng)虛取脾俞、腎俞、豐隆、氣海；陰陽(yáng)兩虛取太溪、腎俞、命門；肝腎陰虛取神門、太溪、三陰交、腎俞；脾腎陽(yáng)虛取脾俞、腎俞、命門、關(guān)元、百會(huì)、足三里、照海、太白、飛揚(yáng)等；肝郁氣滯取肝俞、膻中、期門、蠡溝、四關(guān)、太沖、曲池；肝郁脾虛取太白、地機(jī)、公孫；心腎不交取心俞、腎俞、命門、關(guān)元、足三里；胃腸實(shí)熱取內(nèi)庭、豐??；脾虛濕阻取脾俞、上巨虛、水分、陰陵泉、公孫等；痰濕阻滯取支溝、膻中等[8，10，12，14，19-21，23]。也有根據(jù)伴隨癥狀隨癥加減的，如烘熱多汗加合谷、復(fù)溜，月經(jīng)不調(diào)加血海，寐差加神庭、本神、印堂，情緒不安加神門[11]。耿麗娟[18]選用俞募配穴法及原絡(luò)配穴法治療脾腎兩臟及經(jīng)脈病癥。還有研究者[19]認(rèn)為應(yīng)多經(jīng)配伍取穴，選取肝、腎、脾、胃、任脈經(jīng)穴，通過(guò)調(diào)理肝、脾、腎氣血狀態(tài)調(diào)攝任沖二脈，延緩“天癸”衰減速度、減脂輕身。

2.3 治療方法 臨床研究[14]顯示，針刺能提高卵巢功能，改善下丘腦-垂體-卵巢軸、植物神經(jīng)功能及血管舒縮功能，糾正能量代謝紊亂。任彬彬等[12]研究納入151例患者，發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合耳穴治療后患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肥胖度（A）、體脂百分率（PBF）、雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、Kupperman 量表評(píng)分（KI）均明顯改善，自主神經(jīng)功能指數(shù)向正常趨勢(shì)回歸。劉志誠(chéng)等[14]通過(guò)體針結(jié)合耳針療法對(duì)患者性激素水平及肥胖指標(biāo)評(píng)定，總有效率達(dá)90%。潘來(lái)峰[20]、馮翠花[21]采用體耳針治療，患者肥胖指標(biāo)、癥狀評(píng)分及雌激素水平均得到明顯改善。陳玉筍[22]對(duì)患者進(jìn)行2個(gè)月體耳針治療，整體有效率達(dá)87.5%，且發(fā)現(xiàn)療效與肥胖程度呈負(fù)相關(guān)。

電針對(duì)穴位產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用具有起效快、療效好的作用，高學(xué)兵[11]將患者分為針灸組和草藥組，針灸組中脘、氣海及阿是穴接電針，草藥組以當(dāng)歸四物湯加減，結(jié)果顯示針灸組療效高于草藥組。白特瑪喀[23]、毛黎明[24]對(duì)腹部組的雙側(cè)天樞、背部組的雙側(cè)大腸俞均采用連續(xù)波2Hz刺激，結(jié)果兩組患者圍絕經(jīng)期癥狀及肥胖均得到顯著改善。王瓊[25]對(duì)30例圍絕經(jīng)期綜合征伴肥胖患者采用疏密波2/100Hz電針結(jié)合耳穴治療，總有效率73.3%。

灸法能調(diào)和氣血，暢通經(jīng)絡(luò)。陳順榮[26]取足三里、水分和關(guān)元穴溫針灸，總有效率97.06%。艾灸溫通力強(qiáng)，對(duì)改善虛證效果尤為顯著。耿麗娟[27]的臨床研究表明艾灸治療脾腎陽(yáng)虛型圍絕經(jīng)期肥胖的總有效率為97.5%。另一項(xiàng)研究[18]還發(fā)現(xiàn)艾灸療效與肥胖程度呈負(fù)相關(guān)。柳浩[28]溫針灸結(jié)合耳穴治療91例脾腎陽(yáng)虛型患者3月，患者肥胖程度及圍絕經(jīng)期癥狀均顯著緩解和改善。張娜[29]通過(guò)溫針灸結(jié)合耳穴壓豆治療39例脾腎陽(yáng)虛型患者后發(fā)現(xiàn)，艾灸能顯著提高交感神經(jīng)興奮性并抑制副交感神經(jīng)的興奮，糾正植物神經(jīng)功能紊亂，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。

穴位埋線較普通針刺能產(chǎn)生更強(qiáng)烈持久的針刺效應(yīng)。羅小光等[30]采用穴位埋線法結(jié)合飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，效果明顯。杜革術(shù)[10]將患者隨機(jī)分為治療組（穴位埋線加飲食控制）和對(duì)照組（僅飲食控制），治療組的肥胖及圍絕經(jīng)期癥狀改善率分別為90.6%、87.5%，高于對(duì)照組43.7%、46.9%。吳瑩等[31]研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線能有效改善“下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)”和“交感腎上腺皮質(zhì)”系統(tǒng)，糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，從而改善圍絕經(jīng)期癥狀及肥胖。范利青[32]用前瞻性非隨機(jī)病例觀察研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線有顯著的減肥效果和性激素調(diào)節(jié)作用。

張建豐[8]將98例患者隨機(jī)分成針?biāo)幗Y(jié)合組和單純湯藥組，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合療法改善肥胖總有效率達(dá)91.84%。Wozniak[33]通過(guò)對(duì)患者6個(gè)月治療發(fā)現(xiàn)，鐳射針灸結(jié)合低熱量飲食組婦女與僅低熱量飲食組婦女的 BMI、腰圍（WC）、腰臀比（WHR）都有非常顯著的改善（P＜0.001），前者療效明顯優(yōu)于后者（P＜0.01），提示鐳射針灸替代傳統(tǒng)針灸療法亦有較好的療效。

耳穴壓豆往往結(jié)合其它療法輔助調(diào)節(jié)臟腑功能，常取耳穴有脾、胃、腎、三焦、神門、內(nèi)分泌、交感、腎上腺、皮質(zhì)下、子宮、卵巢、饑點(diǎn)、大腸、小腸等。中醫(yī)認(rèn)為耳與臟腑器官相對(duì)應(yīng)，西醫(yī)也已證實(shí)刺激耳迷走神經(jīng)能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，可對(duì)胃腸系統(tǒng)產(chǎn)生一定抑制作用，從而達(dá)到抑制食欲，減輕體質(zhì)量的目的[34]。

3 不足與展望

圍絕經(jīng)期肥胖引發(fā)的健康問(wèn)題已受到越來(lái)越多的關(guān)注，針灸治療本病取得令人滿意的療效，但回顧目前的研究發(fā)現(xiàn)仍存如下不足之處：（1）目前臨床上針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的研究較多，圍絕經(jīng)期肥胖相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量有限，且多數(shù)以臨床療效觀察為主，機(jī)制研究相對(duì)不足。（2）納入的相關(guān)研究雖均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏統(tǒng)一。（3）臨床科研設(shè)計(jì)存在缺陷：部分研究分組不隨機(jī)或缺少空白對(duì)照組，缺少遠(yuǎn)期隨訪，尚需制定規(guī)范的飲食運(yùn)動(dòng)處方等。此外值得注意的是，多數(shù)研究者常在基礎(chǔ)療法上結(jié)合耳穴綜合治療，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估某一特定療法單獨(dú)運(yùn)用時(shí)的有效率，產(chǎn)生療效偏倚。（4）研究中對(duì)圍絕經(jīng)期癥狀程度的評(píng)定最常用“國(guó)內(nèi)改良的KI量表”，但該量表缺少對(duì)圍絕經(jīng)期婦女生活及生存質(zhì)量的評(píng)估[35]，可適當(dāng)補(bǔ)充如更年期生活質(zhì)量評(píng)分量表（MRS）、絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表（MENQOL）等量表。（5）既往研究肥胖體脂率多從臨床常用的體脂指標(biāo)包括WC、BMI、WHR或皮下脂肪等進(jìn)行觀察研究，缺乏更嚴(yán)謹(jǐn)、客觀的科學(xué)依據(jù)。如對(duì)內(nèi)臟脂肪的評(píng)估可以采用脂質(zhì)蓄積指數(shù)（LAP）[36]；對(duì)分析人體成分方面，雙能X線吸收法（DEXA）的高敏感性和重復(fù)性能更精確的分析腹部、臀部及全身脂肪組織質(zhì)量[37]。

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