劉 豐 徐靖宏 蔡曉斌 吳凌峰

手指皮膚軟組織缺損在修復(fù)重建、手外科的臨床工作中十分常見。手指小的創(chuàng)面，以往有多種修復(fù)方法，比如指側(cè)方逆行島狀皮瓣、指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、鄰指皮瓣、V-Y推進(jìn)皮瓣、第一掌背皮瓣等。傳統(tǒng)的修復(fù)方式其供區(qū)常需植皮，影響美觀，有時(shí)甚至?xí)绊懶g(shù)后的功能。游離組織移植具有供區(qū)損傷小，術(shù)后外觀好的特點(diǎn)，近來有學(xué)者主張其是手部組織缺損的首選方法[1]，我院自2016年5月—2017年5月應(yīng)用游離腕橫紋皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損8例，均獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者，男5例，女3例；年齡22～49歲；拇指1例，食指3例，中指2例，環(huán)指2例；指端缺損4例，中節(jié)軟組織2例，近節(jié)指腹缺損2例；受傷原因：機(jī)器擠壓傷3例，電鋸傷3例，熱壓傷2 例。手指缺損面積：（1.0～2.0）cm×（2.5～3.0）cm；其中單純皮膚軟組織缺損2例，其余均伴指骨骨折、肌腱損傷、血管神經(jīng)等損傷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手指局部皮膚軟組織缺損（面積＜6cm×2cm）的患者。（2）同意行游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者。（3）創(chuàng)面周圍神經(jīng)血管無明顯損傷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手指皮膚軟組織毀損致無條件行游離移植手術(shù)的患者。（2）手指局部皮膚軟組織缺損面積過大（＞6cm×2cm）。（3）不同意行游離腕橫紋皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的患者。（4）不能長期隨訪的患者。（5）有精神疾病的患者。

2 治療方法

2.1 受區(qū)創(chuàng)面處理 患者取平躺仰臥位，臂叢麻醉[2]，患肢上氣壓止血帶（35kpa），常規(guī)消毒鋪巾，先予創(chuàng)面徹底清創(chuàng)[3]，如伴有指骨骨折、血管、神經(jīng)、肌腱等其他損傷者，酌情予以修復(fù)。再根據(jù)創(chuàng)面清潔情況，決定是否一期皮瓣修復(fù)，若創(chuàng)面清潔允許一期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，則繼續(xù)分離顯露指固有動(dòng)脈、神經(jīng)，確定動(dòng)脈出血良好；若創(chuàng)面污染嚴(yán)重，則一期予徹底清創(chuàng)，二期視創(chuàng)面情況再考慮行皮瓣修復(fù)手術(shù)。

2.2 設(shè)計(jì)皮瓣 分為點(diǎn)、線、面三個(gè)方面講述：（1）點(diǎn)：指營養(yǎng)皮瓣的軸心血管進(jìn)入皮膚或組織的部位，是皮瓣設(shè)計(jì)和形成的軸心。此皮瓣在手舟骨結(jié)節(jié)表面；（2）線：是皮瓣軸心血管在皮瓣內(nèi)走形在皮膚表面的體表投影線，是皮瓣長軸的軸心線。此皮瓣為舟狀骨與橈動(dòng)脈腕部搏動(dòng)點(diǎn)的連線；（3）面：即皮瓣設(shè)計(jì)的面積以及皮瓣掀起的水平面，此皮瓣為腕部近側(cè)腕橫紋和遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋之間的皮膚，尺橈側(cè)分別不超過側(cè)中線。根據(jù)手指創(chuàng)面缺損面積設(shè)計(jì)腕橫紋皮瓣大小，通常設(shè)計(jì)的皮瓣面積略大于手指皮膚缺損面積。

2.3 切取皮瓣 于皮瓣近端橈側(cè)切開，分離橈動(dòng)脈，找出橈動(dòng)脈掌淺支發(fā)出端及伴行靜脈，切口向尺側(cè)延長，小心仔細(xì)分離腕橫紋處回流淺靜脈，保留合適長度的皮下靜脈，于近端切斷結(jié)扎，進(jìn)一步顯露橈動(dòng)脈,在橈動(dòng)脈尺側(cè)耐心仔細(xì)分離掌淺支，在掌長肌腱淺層從近端向遠(yuǎn)端分離并掀起皮瓣，直至確認(rèn)其血管皮支進(jìn)入皮瓣，該皮瓣可同時(shí)攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌皮支，順著設(shè)計(jì)線切口皮瓣周邊，遠(yuǎn)近側(cè)皮下靜脈均需保留，最后放止血帶明確皮瓣血供情況，確保血供良好后切斷結(jié)扎血管蒂，完整切下皮瓣。

2.4 移植皮瓣 首先將皮瓣邊緣與受區(qū)皮緣縫合數(shù)針作固定以防移動(dòng)、分離，然后在顯微鏡下將皮瓣蒂部橈動(dòng)脈掌淺支與指固有動(dòng)脈近端行端端吻合，皮下靜脈與指背皮下靜脈相互吻合，皮瓣亦可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌皮支與受區(qū)指固有神經(jīng)或其背側(cè)支吻合重建感覺。

術(shù)后抬高患肢，注意保暖[4]，常規(guī)予預(yù)防感染、消腫、止痛、抗凝、解痙、擴(kuò)血管、補(bǔ)液等治療1周。

3 結(jié)果

8例皮瓣完全成活，外形基本滿意，無皮瓣壞死，無感染。其中有2例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)靜脈危象，予拆線減壓、放血對癥治療后好轉(zhuǎn)。供區(qū)創(chuàng)口一期縫合，愈合良好，外觀滿意。術(shù)后8例獲得隨訪3～6個(gè)月，按感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)[5]：皮瓣兩點(diǎn)辨別覺恢復(fù)到0.7～0.9cm。指關(guān)節(jié)或殘余掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常。供區(qū)僅留有線性瘢痕，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)良好（典型病例見封三圖 1～6）。

4 討論

創(chuàng)傷致手指皮膚軟組織缺損在臨床工作中很常見。1993年Kamei等[6]首先采用以橈動(dòng)脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復(fù)手指掌側(cè)皮膚缺損。該皮瓣較其他游離皮瓣薄，且質(zhì)感、外觀好，適合修復(fù)手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損。但該皮瓣較窄，當(dāng)寬度超過15mm時(shí)供區(qū)無法一期縫合。2003年Sakai[7]報(bào)道了橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損。該皮瓣可切取范圍較橈動(dòng)脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣面積大，進(jìn)一步提高了皮瓣的適用范圍。2009年Lee等[8]報(bào)道了應(yīng)用該皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，取得滿意效果，臨床應(yīng)用逐漸增多。2013來我國學(xué)者開始應(yīng)用該皮瓣在手部皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用，同樣取得了良好的療效。

游離腕橫紋皮瓣的血供來源于橈動(dòng)脈掌淺支，從橈動(dòng)脈主干發(fā)出，其體表投影一般位于腕遠(yuǎn)橫紋近端1～2cm處，通常不會(huì)超過3cm[9]。然后，走形于大魚際肌淺表部位，參與合成掌淺弓。橈動(dòng)脈掌淺支的外徑大約0.9～1.4mm之間。自起始處到舟骨結(jié)節(jié)附近過程中發(fā)出2～5支分支營養(yǎng)其掌側(cè)皮瓣[10]，為游離腕橫紋皮瓣奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)。在腕部掌側(cè)通?？砂l(fā)現(xiàn)多條皮下靜脈，平均直徑約1.39mm，與指背靜脈較為匹配，適宜血管吻合。橈動(dòng)脈掌淺支也通常有2條伴行靜脈，但因其血管蒂短，血管壁薄，致使吻合難度大，失敗率搞，不作推薦。正中神經(jīng)掌皮支的體表投影一般位于腕遠(yuǎn)橫紋近端約3.2cm處，該皮瓣可攜帶該神經(jīng)與指神經(jīng)吻合，來恢復(fù)皮瓣感覺且避免破壞正中神經(jīng)掌淺支造成手掌感覺喪失。

皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)是（1）皮瓣厚薄，無毛發(fā)，質(zhì)地與手指皮膚相似，修復(fù)后外觀、功能好。（2）可攜帶正中神經(jīng)掌皮支，重建手指感覺功能。（3）可攜帶掌長肌腱，修復(fù)肌腱損傷。（4）非主干血管，與指固有動(dòng)脈管徑匹配，對手部血供影響小。（5）供受區(qū)在同一術(shù)野，手術(shù)方便，易于操作。（6）供區(qū)一般可直接縫合，愈后外觀可，功能影響小。缺點(diǎn)[11]有（1）切取面積有限，最大皮瓣切取面積為6cm×2cm。（2）攜帶正中神經(jīng)可致手掌感覺障礙。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）在一些患者中我們發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈掌淺支的管徑與指固有動(dòng)脈管徑相差較大，給血管吻合帶來困難，我們可以將較細(xì)的血管口用顯微剪予斜形剪開以擴(kuò)大血管口徑，或者作端側(cè)吻合。（2）有些患者皮瓣中帶有較多的脂肪，致使皮瓣臃腫，不美觀，我們可以在顯微鏡下予剔除脂肪，削薄皮瓣，但需時(shí)刻注意真皮下血管網(wǎng)和血管蒂，切勿損傷，以免影響皮瓣存活。（3）術(shù)中切取皮瓣可同時(shí)攜帶正中神經(jīng)掌皮支重建手指感覺功能，但注意不要損傷正中神經(jīng)以免影響手掌感覺。

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