鄒靜秦晶姜曉瑜 李勇 周蓉玨徐菲

Timo Hirvonen3 Antti Aarnisalo3 Jussi Jero3@鄭宏良1

1中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué),長(zhǎng)海醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心，上海

2中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué),長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉學(xué)部手術(shù)室，上海

3Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, University of Helsinki,and Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland@Current address: Department of Otorhinolaryngology–Head and Neck Surgery,Turku University and Turku University Hospital, Turku, Finland

人工耳蝸植入已經(jīng)在全球廣泛開展，并發(fā)癥的發(fā)生率也越來越少，然而，術(shù)后早期感染性并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生[1-4]；晚期發(fā)生的耳部感染也有文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]。其中腦膜炎和植入體感染屬于較為嚴(yán)重的情況[2,3,6,7]。雖然絕大部分植入體感染可通過使用抗生素而得到控制，但是，當(dāng)抗生素?zé)o效時(shí)，其后果將會(huì)是災(zāi)難性的，植入體也將會(huì)被廢棄[2,3]。更有甚者，即使抗生素控制了細(xì)菌感染，但是，細(xì)菌的內(nèi)毒素依然存在于內(nèi)耳，并對(duì)內(nèi)耳形成長(zhǎng)期威脅，甚至因?yàn)檎T導(dǎo)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷而影響人工耳蝸的遠(yuǎn)期效果[8-13]。

各人工耳蝸公司目前正在研發(fā)具有抗菌能力的植入體，將有望進(jìn)一步減少人工耳蝸感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，但是，迄今尚未在臨床上應(yīng)用。從源頭上完全阻止細(xì)菌侵入可以有效地降低甚至預(yù)防人工耳蝸植入的感染性并發(fā)癥的發(fā)生。芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院在人工耳蝸植入術(shù)中實(shí)施加強(qiáng)無菌技術(shù)并在芬蘭全國(guó)推廣，在僅預(yù)防性使用抗生素的情況下，共在450位患者中進(jìn)行了610次人工耳蝸植入,未發(fā)生植入體的原發(fā)性感染并發(fā)癥。鄒靜于2016年在赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)習(xí)人工耳蝸植入的臨床相關(guān)技術(shù)，并將該加強(qiáng)無菌措施在長(zhǎng)海醫(yī)院推廣應(yīng)用，現(xiàn)在報(bào)道如下。

1 芬蘭人工耳蝸植入的操作與加強(qiáng)無菌措施

患者于手術(shù)當(dāng)日早晨來到醫(yī)院的術(shù)前準(zhǔn)備室，麻醉師進(jìn)行會(huì)診，如果無手術(shù)禁忌癥，患者進(jìn)入手術(shù)室，巡回護(hù)士備皮，用80%酒精消毒面部皮膚（為了減少對(duì)皮膚的刺激，時(shí)程在6小時(shí)以內(nèi)的手術(shù)不使用含碘消毒液）。器械護(hù)士按常規(guī)鋪無菌巾，擺放各種手術(shù)器械。術(shù)者用80%酒精消毒外耳道皮膚，并按照嚴(yán)格無菌操作完成乳突切開術(shù)、后鼓室切開術(shù)，將浸潤(rùn)地塞米松（5mg/ml）的明膠海綿放置于圓窗膜表面，制作人工耳蝸接收/刺激器移植床，徹底沖洗術(shù)腔。器械護(hù)士對(duì)使用過的手術(shù)器械和手術(shù)周圍表面進(jìn)行清潔處理，整理器械臺(tái)面，在術(shù)區(qū)周圍和器械臺(tái)面覆蓋新無菌巾；術(shù)者重新洗手并戴新手套或者更換第二層手套；巡回護(hù)士打開人工耳蝸植入體的包裝，器械護(hù)士將其放置于器械臺(tái)上。術(shù)者取出圓窗膜表面的明膠海綿后，完成電極插入，用抗菌可吸收線（Vicryl SH plus,3-0 absorb?able suture）固定接收/刺激器及并縫合皮下組織；逐層縫合切口，工程師測(cè)試電極，包扎傷口。在全部手術(shù)過程中，器械護(hù)士作為助手配合術(shù)者工作。一般情況下僅在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)開始靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g,術(shù)后不再使用任何抗生素。術(shù)中靜脈滴注地塞米松10mg。外地患者在病房過夜，第2天回家，其余本地患者當(dāng)日回家。

新護(hù)士由資深護(hù)士在手術(shù)臺(tái)上手把手進(jìn)行培訓(xùn)，保證新手在具體工作中順利地與術(shù)者配合。

2 芬蘭人工耳蝸植入的加強(qiáng)無菌措施在長(zhǎng)海醫(yī)院的推廣應(yīng)用

長(zhǎng)海醫(yī)院與芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院手術(shù)室的最大區(qū)別是，前者場(chǎng)地面積顯著小于后者，器械臺(tái)的擺放位置受到一定影響，手術(shù)相應(yīng)設(shè)備的放置也比較擁擠，器械護(hù)士位于離手術(shù)區(qū)較遠(yuǎn)位置，仍由醫(yī)生助手配合手術(shù)；術(shù)前備皮二者之間也有較大差異，受實(shí)際條件影響，長(zhǎng)海醫(yī)院目前人工耳蝸植入患者于術(shù)前24小時(shí)之內(nèi)在病房備皮，而不是術(shù)前在手術(shù)室進(jìn)行。鑒于國(guó)內(nèi)的室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生與北歐也存在差距，為了保險(xiǎn)起見，長(zhǎng)海醫(yī)院目前仍然常規(guī)使用碘伏消毒術(shù)野皮膚，再用75%酒精（國(guó)內(nèi)的消毒酒精通用濃度）消毒外耳道皮膚。長(zhǎng)海醫(yī)院未能采購(gòu)到耳科專用無菌包，覆蓋材料與皮膚間的粘合效果欠佳，可能對(duì)無菌有一定的負(fù)面影響。但是，強(qiáng)化無菌程序完全可以按照芬蘭的步驟實(shí)施，和過去國(guó)內(nèi)的人工耳蝸操作程序相比，該強(qiáng)化無菌措施只增加了大約5分鐘時(shí)間，成本不到100元人民幣，在長(zhǎng)海醫(yī)院的依從性很好?？紤]到國(guó)內(nèi)的特殊情況，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素3天，患者需要住院7-10天；患者傷口愈合好，一個(gè)月內(nèi)無任何感染性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

芬蘭的人工耳蝸植入的操作程序與加強(qiáng)無菌措施的專業(yè)化程度高，在保證手術(shù)高效率和高質(zhì)量的同時(shí)，減少了外科醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，具有在中國(guó)國(guó)內(nèi)推廣的價(jià)值。耳部手術(shù)患者術(shù)前需要剃毛，備皮時(shí)間離手術(shù)越近越好。Seropian和Reynolds報(bào)道，術(shù)前立即剃毛傷口感染率顯著低于更長(zhǎng)時(shí)間者[14]；國(guó)內(nèi)近年的研究結(jié)果與此相同[15-17]。1999年，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心發(fā)布的《預(yù)防手術(shù)切口感染準(zhǔn)則》也提出同樣的原則[18]。因此，芬蘭赫爾辛基大學(xué)中心醫(yī)院（其它醫(yī)院也是如此）的人工耳蝸植入手術(shù)在患者進(jìn)入手術(shù)室后備皮，最大程度地減少了細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)；雖然術(shù)前只采用酒精消毒皮膚，術(shù)后不適用抗生素，也無相應(yīng)的感染發(fā)生。因受實(shí)際條件限制，目前長(zhǎng)海醫(yī)院以及國(guó)內(nèi)其它醫(yī)院尚未實(shí)現(xiàn)在手術(shù)室備皮，基本上還是于術(shù)前24小時(shí)內(nèi)在病房備皮，希望今后能夠改進(jìn)。

乳突和鼓室手術(shù)屬于二類傷口，手術(shù)操作過程中可能有細(xì)菌污染。與芬蘭相比，中國(guó)國(guó)內(nèi)因?yàn)閾?dān)心術(shù)后感染，手術(shù)花費(fèi)中抗生素所占比例偏大，其他耗材和手術(shù)設(shè)備的使用相對(duì)較少。目前國(guó)內(nèi)抗生素的使用檔次也偏高，增加了將來使用抗生素的難度和患者的風(fēng)險(xiǎn)。采用芬蘭的強(qiáng)化無菌措施在國(guó)內(nèi)至少可以顯著降低人工耳蝸植入的抗生素使用檔次，既節(jié)省費(fèi)用，留出更多的資源使用更加先進(jìn)的手術(shù)材料及設(shè)備、器械，又可以減少耐藥性的發(fā)生率。因?yàn)楦腥緳C(jī)率低，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后患者無需住院（目前長(zhǎng)海醫(yī)院術(shù)后還是讓患者住院5-7天），從而進(jìn)一步降低了醫(yī)療成本，患者在家里康復(fù)環(huán)境更加溫馨，有利于身心健康。總體來說，發(fā)達(dá)國(guó)家在持續(xù)追求減少手術(shù)后住院患者的比例，盡可能實(shí)現(xiàn)術(shù)后家庭康復(fù)，節(jié)省了資源。目前過多的患者術(shù)后在病房康復(fù)，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)醫(yī)院的病房床位數(shù)與手術(shù)室規(guī)模和相關(guān)人員數(shù)比例嚴(yán)重失調(diào)，病房床位數(shù)龐大，手術(shù)室數(shù)量少、面積小，手術(shù)室過于忙碌，人員過度飽和運(yùn)轉(zhuǎn)，增加了醫(yī)療事故隱患，也不利于醫(yī)務(wù)人員的身心健康。

該強(qiáng)化無菌操作程序除了減少感染機(jī)會(huì)之外，還可避免人工耳蝸電極表面沾染在磨乳突時(shí)留下的骨粉，進(jìn)一步防止術(shù)后耳蝸骨化，達(dá)到了四兩撥千斤的效果。

術(shù)中靜滴地塞米松，既可以減輕耳蝸的炎癥反應(yīng)，又能夠減輕術(shù)后患者疼痛[19-22]；然而，術(shù)中靜滴地塞米松不增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)[23]。以預(yù)防為主的策略最大限度地避免細(xì)菌侵入，降低了細(xì)菌內(nèi)毒素引起內(nèi)耳炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。希望今后該程序可融入手術(shù)室?？谱o(hù)士的常規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容，并在全國(guó)推廣。

小結(jié)：芬蘭的人工耳蝸植入的操作程序與加強(qiáng)無菌措施以最小的醫(yī)療成本達(dá)到了避免內(nèi)耳發(fā)生感染和炎癥的效果，極大提高了手術(shù)效率，保證了手術(shù)質(zhì)量，長(zhǎng)海醫(yī)院的推廣應(yīng)用在關(guān)鍵步驟很順利，值得在中國(guó)全國(guó)推廣應(yīng)用。

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