薄琳 蘇法仁 劉新剛 丁靜華

武警山東省總隊醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（濟南 250014）

1 BAHA的組成及工作原理

BAHA由三部分組成：鈦質(zhì)植入體、基座及言語處理器。BAHA的工作是基于骨融合的原理，Branemark教授1952年發(fā)現(xiàn)了純鈦材料的骨整合現(xiàn)象，提出了鈦植入體與周圍骨質(zhì)融合的概念。隨后，鈦植入體植入技術(shù)被不斷改良。BAHA系統(tǒng)的工作原理[1]是言語處理器接受外界聲音，繞過外耳道和中耳的途徑，直接通過天然骨骼傳輸聲音到內(nèi)耳。聲音處理器傳輸?shù)穆曇粽駝咏⒃陲B骨和內(nèi)耳之間，刺激內(nèi)耳神經(jīng)纖維，獲得聽力。

2 BAHA的適應(yīng)癥

2.1 傳導(dǎo)性耳聾：包括先天性中外耳畸形、外耳道閉鎖、慢性化膿性中耳炎、耳硬化癥引起的傳導(dǎo)性耳聾，尤其是雙側(cè)傳導(dǎo)性耳聾，均可以考慮通過BAHA植入獲得聽力改善。相對于傳統(tǒng)的聽力重建手術(shù)，BAHA的優(yōu)勢非常明顯：手術(shù)損傷小，操作相對簡單，手術(shù)風(fēng)險小，并發(fā)癥少。對于不能或不愿意行有創(chuàng)手術(shù)的患者，可以佩戴軟帶BAHA，同樣可以達到改善聽力的效果。

2.1.1 先天性中外耳畸形伴外耳道閉鎖：先天性中外耳畸形往往伴有外耳道閉鎖，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。既往可以通過行外耳道成形及聽骨鏈重建手術(shù)使患者獲得聽力，由于患側(cè)中、外耳無正常解剖標(biāo)志，傳統(tǒng)聽力重建手術(shù)有較大難度，效果也不確切，且容易發(fā)生并發(fā)癥如外耳道狹窄或再閉鎖、反復(fù)感染、聽骨脫位、感音神經(jīng)性聾、面癱、眩暈、腦脊液漏等。BAHA的出現(xiàn)可以很好地解決傳統(tǒng)手術(shù)所遇到的問題，降低手術(shù)難度、減少并發(fā)癥的同時提高了手術(shù)滿意度及成功率，對于先天性中外耳畸形伴外耳道閉鎖的患者，BAHA可以作為一種安全、有效的方法達到聽力改善的目的。尤其是對于中外耳畸形特別嚴(yán)重的患者，BAHA是其改善聽力的唯一方法[2]。MC Larnon等[3]在一項研究中指出，外耳道閉鎖患者多數(shù)具有正常的耳蝸功能，他們佩戴BAHA后的測試結(jié)果明顯好于其它原因?qū)е碌亩@患者。BAHA植入手術(shù)對于顳骨的骨質(zhì)厚度有一定要求，因此BAHA一般適用于5歲以上的兒童及成年人。夏寅等[4]通過研究認(rèn)為：輕度中外耳畸形患者可以考慮傳統(tǒng)聽力重建手術(shù)，中度中外耳畸形患者可以考慮振動聲橋手術(shù)，對于重度中外耳畸形患者只能行BAHA植入手術(shù)。蘇法仁等[5]對6歲以下雙側(cè)先天性小耳畸形患者佩戴軟帶BAHA的效果進行了臨床研究，認(rèn)為先天性中外耳畸形尤其是雙側(cè)畸形患者，BAHA是最佳聽力解決方案，出生后應(yīng)盡早行軟帶BAHA干預(yù)以改善聽力，顱骨發(fā)育至可手術(shù)時應(yīng)盡早手術(shù)。軟帶BAHA因聲振動需要經(jīng)過皮膚和皮下軟組織傳導(dǎo)至顱骨，因此患兒體驗到的效果與植入式BAHA的效果有一定差距，研究證實，軟帶BAHA相比植入式BAHA患者使用后的骨導(dǎo)閾值可以相差10～15dB[6]。劉強等[7]對18例雙側(cè)先天性外中耳畸形患者進行了單側(cè)Baha植入，通過對術(shù)前、術(shù)后純音測聽，安靜環(huán)境下及噪聲下言語測試以及助聽器效果評估，結(jié)果顯示患者術(shù)后助聽聽閾較術(shù)前明顯降低，安靜環(huán)境下及噪聲下言語識別率均有明顯提高。

2.1.2 慢性化膿性中耳炎：慢性化膿性中耳炎是最常見的耳科疾病之一，可致傳導(dǎo)性耳聾，一般可以在清除病灶的基礎(chǔ)上行聽力重建手術(shù)，多數(shù)效果較好，但對于部分不適合經(jīng)中耳腔行聽力重建及術(shù)后聽力改善不佳者、不愿意再次接受經(jīng)中耳聽力重建手術(shù)等患者，BAHA植入是最佳選擇[8]。需要根據(jù)患者的具體病情及影像學(xué)、聽力學(xué)檢查進行綜合評估后進行選擇。

2.1.3 耳硬化癥：病因不明確，主要表現(xiàn)為進行性傳導(dǎo)性耳聾，多為雙側(cè)性。耳硬化癥患者就診的主要目的就是提高聽力，傳統(tǒng)的治療方式是聽骨鏈探查、人工鐙骨植入手術(shù)，此手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求很高，稍有不慎即有可能出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾、腦脊液漏、面癱、眩暈等并發(fā)癥，而且術(shù)后長期效果不肯定。另外有些耳硬化癥患者由于自身原因無法行傳統(tǒng)手術(shù)，此類患者可以行BAHA植入[4]。BAHA手術(shù)可以避免傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險，而且改善聽力效果明顯，長期隨訪效果肯定。

2.2 混合性耳聾：混合性耳聾氣骨導(dǎo)聽力均有不同程度下降，以氣導(dǎo)為主，在針對各種病因治療后效果不佳的患者，只要患者的骨導(dǎo)聽閾閾值在BAHA言語處理器的處理范圍內(nèi)，就可以考慮通過BAHA改善聽力[9]。

2.3 單側(cè)感音神經(jīng)性聾:單側(cè)感音神經(jīng)性聾（sin?gle-sided deafness，SSD）患者臨床并不少見，常見于先天性聾、突發(fā)性聾、梅尼埃病、外傷性聾、內(nèi)耳腫瘤等，因為患者常自我感覺對側(cè)正常耳的聽力可以起到代償作用，常常延誤就診，此類患者的主要問題是對聲源的定位問題。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者對聽力的要求，可以對這些患者的患耳側(cè)植入BAHA，可以使雙耳聽力基本對稱，解決聲音定位不準(zhǔn)的問題。Faber HT等[10]通過對23例SSD患者植入BAHA后超過5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分患者（83%）對使用效果滿意。Anderson等[11]對14例聽神經(jīng)瘤術(shù)后聽力障礙的患者行BAHA植入，術(shù)后這些患者的聽力及言語識別率均有不同程度提升。部分患者認(rèn)為BAHA的效果與其預(yù)期值有一定差距，而且在聲音定位能力上無明顯改善。Bosman等[12]通過研究也得出了類似的結(jié)論。Bagu?ley等[13]通過分析認(rèn)為BAHA可以改善患者主觀聽力和言語識別率，但并不能明顯幫助SSD患者改善聲音定位能力。Christensen等[14]對23例SSD患者進行BAHA植入，術(shù)前術(shù)后聽力評估顯示患者的聽力尤其是噪聲環(huán)境中的言語識別能力明顯改善,然而僅有少量患者表示聲音定位能力得到提升。但也有學(xué)者通過病例對照研究后提出了不同的意見，Martin等[15]對58例SSD患者進行BAHA植入手術(shù)后隨訪結(jié)果提示BAHA對SSD患者的聽力改善沒有明顯療效。因此，對于BAHA是否適用于SSD目前仍存在爭論，主要爭論點在于BAHA能否幫助改善SSD患者在噪聲環(huán)境下的言語接受率、言語識別率以及聲音定位能力。

3 BAHA的術(shù)前評估方法

3.1 BAHA相對于傳統(tǒng)中耳手術(shù)的顯著優(yōu)勢就是可以在術(shù)前進行試戴，預(yù)測手術(shù)效果?；颊呖梢耘宕鬈泿AHA進行聽力測試，如果可以達到改善聽力的效果，提示植入BAHA后可能通過顱骨的傳導(dǎo)發(fā)揮改善聽力的作用。

研究區(qū)銅金屬儲量約為26.07萬t，儲量豐富，易開采，平均銅品位2.5%，具有較高的開采價值[1]。其余各類礦藏還需要進一步進行地質(zhì)詳查。

3.2 術(shù)前影像學(xué)、聽力學(xué)評估。術(shù)前要常規(guī)行顳骨薄層CT及顱骨CT等影像學(xué)檢查，排除骨病，可行顱骨三維重建預(yù)估顱骨厚度，聽力學(xué)檢查包括純音聽閾測聽、聲導(dǎo)抗測聽、ABR等，根據(jù)不同耳聾類型設(shè)計不同手術(shù)方式及選擇相應(yīng)類型的BAHA。

3.3 BAHA的型號選擇：BAHA根據(jù)其聲音處理器及植入系統(tǒng)不同分為多種類型，比如BAHA Divi?no、BAHA BP100、BAHA Itenso 和 BAHA CordelLe。有學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為BAHA Itenso適用于骨導(dǎo)平均聽閾≤48dBHL[16]。BAHA CordelLe的適用范圍為骨導(dǎo)平均聽閾≤58 dBHL[17]。目前國內(nèi)引進的最常使用的為Cochlear BAHA?3系統(tǒng)，其聲音處理器（Bp100/Bp110 Power）和植入系統(tǒng)（BI300）最具特色。

3.4 術(shù)前要求患者無手術(shù)禁忌，能夠正確理解植入BAHA的意義和風(fēng)險。能夠掌握使用方法。

4 手術(shù)方式

4.1 雙側(cè)耳廓畸形患者在做外耳再造時可同時行BAHA鈦植入體植入術(shù)，蘇法仁等[18]用此種方法對16例雙側(cè)先天性小耳畸形患者進行手術(shù)，取得了較好的效果，既減少了手術(shù)切口，又減少了手術(shù)次數(shù)，同時也減少了患者痛苦，費用低，耳后瘢痕小。若患者行鈦植入體植入術(shù)前已完成耳廓再造，手術(shù)可利用原手術(shù)切口，避免形成新的瘢痕。若先行BAHA鈦植入體植入術(shù)，在定位BAHA植入點時要考慮到下次行耳廓再造的空間，盡量使用小切口，美容縫合，減少瘢痕形成。

4.2 根據(jù)患者年齡、顳骨厚度，BAHA植入通常分為“一期植入法”和“二期植入法”，“一期植入法”是鈦植入體和基座一期同時植入，約2～3個月骨融合完成后將聲音處理器懸掛于基座上?！岸谥踩敕ā眲t是一期先植入鈦植入體，約6個月后骨融合完成后再次手術(shù)切開連接基座。一般兒童植入BAHA可分2期手術(shù)，第一期安置鈦植入體，第二期安置橋基，2次間隔3個月。Cass和Mudd[19]提出如果顱骨厚度≥4mm，2次手術(shù)間隔3個月為宜；若為3mm，間隔6個月；若為2mm，間隔9個月；若＜2mm，間隔1年左右。一般對于6周歲以上的患者均可行“一期植入法”。“一期植入法”后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生相對較少[20]。

4.3 手術(shù)主要過程：在乳突區(qū)定位鈦植入體植入的部位，大約距外耳道50～55 m m，乳突區(qū)皮瓣的設(shè)計方法包括游離皮瓣、帶蒂皮瓣等。游離皮瓣的缺點是術(shù)后壞死的發(fā)生率高，而帶蒂皮瓣術(shù)后壞死的可能性較小[21]。暴露顱骨后，在顳線下方定位鉆孔部位，用BAHA專用電鉆進行鉆孔，鉆孔時鉆頭與顱骨嚴(yán)格垂直，鉆孔后用探針探查鉆孔是否突破硬腦膜，植入鈦植入體后，削除皮瓣周圍1-2cm的皮下組織，將橋基穿過皮瓣旋緊在鈦植入體上并蓋上愈合帽，用碘仿紗條或抗生素軟膏紗條填塞于愈合帽下方保護基座周圍，起到壓迫止血、防止感染及血腫形成的作用。

5 術(shù)后評價

BAHA的術(shù)后效果評價主要是比較術(shù)前術(shù)后患者主觀癥狀的改善情況及聽力學(xué)檢查結(jié)果。

蘇法仁等[18]對16例同期行外耳再造和BAHA鈦植入體植入的雙側(cè)先天性小耳畸形患者進行了術(shù)前、術(shù)后的聽力(包括純音聲場測聽、日常交流、對聲音的條件反射)的比較，顯示16例患者聽力均明顯改善，佩戴BAHA后純音聲場測聽言語頻率氣導(dǎo)聽力提高35.5dB。鄒藝輝等[22]通過比較3例雙側(cè)先天性中外耳畸形患者佩戴植入式BAHA前后的聽力情況，包括日常交流、純音（聲場）測聽或條件反射測聽。結(jié)果顯示植入式BAHA可使患者純音（聲場）測聽或條件反射測聽0.25 k～4 k平均氣導(dǎo)閾改善39.1 dB。Ricci等[2]對31例雙側(cè)先天性外耳道閉鎖患者行單側(cè)BAHA植入，術(shù)前術(shù)后均行純音測聽檢查，評估發(fā)現(xiàn)植入BAHA后的平均聽閾為較術(shù)前有明顯改善。Gardell IS等[23]通過回顧性問卷調(diào)查接受BAHA植入手術(shù)的患者，結(jié)論顯示植入BAHA患者在一對一日常交流中具有較高的滿意度。

6 術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理

BAHA手術(shù)的并發(fā)癥包括術(shù)中出血、腦脊液瘺及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥主要包括鈦植入體骨融合不良、植入體脫落、橋基周圍骨質(zhì)增生、皮膚及周圍組織并發(fā)癥。其他還有諸如術(shù)區(qū)血腫、術(shù)后疼痛和切口周圍麻木等。Hobson等[24]報道了602例BAHA植入手術(shù)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為23.9%。Dun等[25]通過研究表明在手術(shù)后前10 d內(nèi)應(yīng)對患者特別強調(diào)對植入體的保護。

6.1 出血。是手術(shù)中經(jīng)常遇到問題，通常出血量都不會太多，止血比較簡單，但有時碰到解剖結(jié)構(gòu)異常等情況時出血也會比較多，一般可以用雙極電凝或結(jié)扎血管方法止血，鉆孔時若鉆到乳突導(dǎo)血管或乙狀竇，可能出現(xiàn)大出血。可以用骨蠟填塞的方法止血，也可以繼續(xù)手術(shù)，BAHA植入體植入后出血就會停止[26]。

6.2 腦脊液漏。成人非常罕見，兒童患者因顱骨骨質(zhì)薄，鉆孔時損傷硬腦膜后可能出現(xiàn)腦脊液瘺。處理措施可參照出血的處理方法[26]。

6.3 鈦植入體骨融合不良或失?。汗侨诤喜涣蓟蚴七tBaha言語處理器配戴時間，是影響手術(shù)效果最主要的原因，發(fā)生率約為10%[27]。造成鈦植入體骨融合不良或失敗的主要原因可能是：(1).手術(shù)中植入體與顱骨嵌合不緊密；(2).術(shù)后局部感染導(dǎo)致;(3).兒童顱骨較薄且與成人相比缺乏礦物質(zhì)；(4).全身因素包括營養(yǎng)不良、糖尿病等。Badran等[28]通過研究總結(jié)了以下建議可減少鈦植入體骨融合不良或失敗的發(fā)生率，包括：植入時選擇骨質(zhì)較厚的區(qū)域，盡量避開氣房；鉆孔時的沖水降溫以及正確放置鈦植入體，確保植入體與顱骨之間緊密結(jié)合，避免暴力操作；術(shù)中注意嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后1個月內(nèi)對植入體穿出頭皮部分周圍的處理非常重要，主要是清除異物及毛發(fā)，保持干燥清潔，防止感染。植入體骨融合不良可導(dǎo)致植入體脫失，Roman等[29]認(rèn)為在首次植入時，若患者顱骨厚度允許，盡可能植入4mm長的鈦植入體。還可以在同側(cè)顱骨植入一個備用植入體，這樣在出現(xiàn)一個植入體脫失時可避免再次手術(shù)。

6.4 皮膚及周圍組織并發(fā)癥：主要包括皮瓣壞死、皮膚感染、局部疼痛及感覺麻木等，皮瓣壞死的主要原因包括設(shè)計皮瓣時未選擇有良好血供的部位，術(shù)中暴力操作，皮下組織去除過多、術(shù)后局部受壓時間過長、術(shù)后局部感染等[30]。兒童的發(fā)生率更高，原因是兒童很難保持植入體周圍皮膚的清潔，治療依從性不佳，皮膚更易激惹。術(shù)后術(shù)區(qū)的疼痛和麻木感一般會持續(xù)數(shù)月，可逐漸恢復(fù)，術(shù)前要向患者明確告知。

7 其它骨導(dǎo)補償措施

近年來，國內(nèi)外相繼開展了骨橋技術(shù)，骨橋（Bone Bridge）分為軟帶骨橋及植入式骨橋，由聽覺處理器收集外界聲音，將聲音信號轉(zhuǎn)換為電信號傳遞到信號處理器，信號處理器將電信號轉(zhuǎn)換為機械振動信號并進行放大，通過乳突向顱內(nèi)傳遞振動信號，傳遞至耳蝸而產(chǎn)生聽覺。植入式骨橋?qū)⒅踩塍w植入乳突區(qū)，聽覺處理器收集聲音并轉(zhuǎn)換成電信號后透過皮膚傳遞至植入體轉(zhuǎn)換為機械振動，再通過顱骨傳導(dǎo)至內(nèi)耳。植入式骨橋為全植入式裝置，降低了感染風(fēng)險，但其效果有待于進一步研究。另外，其它骨導(dǎo)助聽器如丹麥奧迪康生產(chǎn)的ponto助聽器近年來也逐漸應(yīng)用于不適合傳統(tǒng)手術(shù)的耳聾患者，得到了不錯的效果。

8 BAHA的優(yōu)勢、不足及未來展望

BAHA與傳統(tǒng)的中耳手術(shù)相比，能夠幫助耳聾患者改善聽力的同時，大大降低了手術(shù)風(fēng)險，手術(shù)過程相對比較簡單，易于掌握，問世以來逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。但BAHA也存在明顯的不足，即基座需要穿出皮膚，感染幾率增大，術(shù)后處理比較復(fù)雜，另外，BAHA提供的聲音的音質(zhì)有待于進一步改善。在BAHA的應(yīng)用越來越廣泛的基礎(chǔ)上，國內(nèi)外學(xué)者也在不斷研究和改進BAHA植入的材料和方法，不斷降低手術(shù)并發(fā)癥[31]。目前，全植入式BAHA正在逐漸應(yīng)用于臨床，今后的BAHA手術(shù)研究方向?qū)⑹侨绾芜M一步優(yōu)化BAHA裝置、改進手術(shù)方法和防治術(shù)后并發(fā)癥。

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