戴珩，李冰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科，沈陽(yáng) 110004）

緩慢型心律失常在臨床上是一類(lèi)常見(jiàn)的心律失常，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，加重患者的身心負(fù)擔(dān)。隨著科技的發(fā)展，心臟永久起搏器的出現(xiàn)極大的改善了該類(lèi)患者的預(yù)后，并成為唯一有效且可行的治療措施。越來(lái)越多的研究［1］表明，心臟永久起搏器雖然極大改善了患者的預(yù)后，但有相當(dāng)一部分患者因心存顧忌而產(chǎn)生了不同程度的焦慮及抑郁，如何緩解這類(lèi)患者的不良情緒已成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。延伸護(hù)理服務(wù)是住院護(hù)理服務(wù)的院外延續(xù)，是一種人性化的護(hù)理模式，本質(zhì)即為健康管理，其在疾病的防治方面有重要作用［2］。延伸護(hù)理是目前比較提倡的一種服務(wù)模式，已在臨床上取得了較好的治療效果［3］，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本研究觀察了158例行起搏器植入術(shù)的患者的心理狀態(tài)，并對(duì)部分患者開(kāi)展了延伸護(hù)理服務(wù)，取得了較好的效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月至2016年1月于我院心內(nèi)科住院行起搏器植入術(shù)的患者158例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 年齡≥18歲；（2） 緩慢型心律失常診斷明確且行心臟永久起搏器治療；（3） 能夠保證規(guī)律隨訪 （按照要求，起搏器植入術(shù)后1年內(nèi)第1、3、6個(gè)月進(jìn)行起搏器門(mén)診隨訪）；（4） 愿意接受延伸護(hù)理服務(wù)；（5） 患者本人同意進(jìn)行焦慮自評(píng)量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 及抑郁自評(píng)量表 （Self-rating depression scale，SDS） 評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 意識(shí)不清不能完成答卷者；（2） 隨訪不便者 （行動(dòng)障礙者，如腦卒中患者不能進(jìn)行門(mén)診隨訪） 。

將所有符合條件的患者隨機(jī)分為對(duì)照組 （79例） 和干預(yù)組 （79例） 。對(duì)照組中男 40 例，女39例，年齡43～76歲，平均年齡 （54.8±6.4） 歲；學(xué)歷水平：小學(xué)11例，高中及以下53例，大專(zhuān)及以上15例。干預(yù)組中男42例，女37例，年齡 45～74歲，平均年齡（57.6±8.2） 歲；學(xué)歷水平：小學(xué)12例，高中及以下54例，大專(zhuān)及以上13例。對(duì)照組和干預(yù)組比較，性別、年齡、學(xué)歷的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） ，具有可比性。對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行門(mén)診隨訪并提供必要的護(hù)理健康教育，干預(yù)組提供延伸護(hù)理服務(wù)。

1.2 研究方法

1.2.1 護(hù)理措施：對(duì)照組患者于出院前1 d發(fā)放健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括起搏器植入術(shù)后的護(hù)理常規(guī)，內(nèi)有科室醫(yī)生介紹及出診時(shí)間、聯(lián)系電話(huà)、復(fù)診時(shí)間，督促患者出院后1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)診。干預(yù)組給予院外延伸護(hù)理服務(wù)6個(gè)月，具體措施如下：（1） 科室成立延伸護(hù)理服務(wù)小組，小組成員統(tǒng)一培訓(xùn)，制定合理的延伸護(hù)理服務(wù)流程，負(fù)責(zé)實(shí)施延伸護(hù)理及收集調(diào)查問(wèn)卷等。 （2） 院內(nèi)宣教，于患者出院前

1 d，延伸護(hù)理小組成員向患者介紹延伸護(hù)理的意義與實(shí)施方法，簽訂知情同意書(shū)；建立患者信息檔案，內(nèi)容包括患者一般資料及病歷資料兩部分，患者一般資料即患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、家庭地址、聯(lián)系電話(huà)及延伸護(hù)理聯(lián)系日期等；病歷資料即患者出入院日期、入院診斷、出院診斷、用藥情況等；同時(shí)發(fā)放延伸護(hù)理服務(wù)卡，內(nèi)有科室醫(yī)生介紹及出診時(shí)間、聯(lián)系電話(huà)、延伸護(hù)理小組聯(lián)系方式、協(xié)定延伸護(hù)理服務(wù)時(shí)間等。 （3） 家庭護(hù)理，隨訪時(shí)間為 9：00-16：00。隨訪頻次為第1個(gè)月每周電話(huà)隨訪1次，第 2～3 個(gè)月每2周電話(huà)隨訪1次，第4～6個(gè)月每月電話(huà)隨訪 1 次。隨訪內(nèi)容包括評(píng)估患者心理狀況、發(fā)現(xiàn)患者心理問(wèn)題、針對(duì)心理問(wèn)題給予相關(guān)指導(dǎo)；按起搏器術(shù)后復(fù)查要求指導(dǎo)患者；要求隨訪護(hù)士語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、內(nèi)容通俗易懂。根據(jù)隨訪反饋問(wèn)題確定講座主題，每2個(gè)月授課1次。督促患者出院1、 3、6個(gè)月來(lái)院全面復(fù)診，于復(fù)診前1 d打電話(huà)提醒復(fù)診。每2個(gè)月舉辦1次病友聯(lián)誼交流會(huì)，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、座談等方式放松心情，相互交流起搏器的護(hù)理常識(shí)以及宣泄內(nèi)心的不良情緒。

1.2.2 心理評(píng)估：對(duì)起搏器植入術(shù)后患者進(jìn)行量表評(píng)分。目前普遍采用SAS和SDS分別評(píng)價(jià)患者的焦慮及抑郁程度［4］。SAS和SDS主要適用于有焦慮癥狀和抑郁癥狀的成年人，包括門(mén)診及住院患者。SAS和SDS采用4級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定患者主觀感受出現(xiàn)的頻度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：“1”表示沒(méi)有或很少時(shí)間；“2”表示小部分時(shí)間；“3”表示相當(dāng)多的時(shí)間；“4”表示絕大部分或全部時(shí)間。SAS和SDS的主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分，將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，即得粗分；標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后所得的整數(shù)部分。按照中國(guó)常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分正常上線參考值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SAS及SDS評(píng)分越高，說(shuō)明患者焦慮及抑郁程度越重。所有患者的評(píng)分工作于起搏器植入術(shù)后出院時(shí)完成，第1次門(mén)診隨訪時(shí) （術(shù)后1個(gè)月） 進(jìn)行第2次評(píng)分，以后每次門(mén)診隨訪 （術(shù)后第3、6個(gè)月） 均進(jìn)行SAS及SDS評(píng)分。量表評(píng)分在延伸護(hù)理服務(wù)小組成員指導(dǎo)及解釋下由本人完成，家屬給予配合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后不同時(shí)期SAS和SDS評(píng)分的比較

2組患者起搏器植入術(shù)后出院時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P均＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，2組患者SAS、SDS評(píng)分較出院時(shí)均呈上升趨勢(shì)，但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P均＞0.05）；術(shù)后1～6個(gè)月，2組患者SAS、SDS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分較同期對(duì)照組均明顯降低 （P均＜0.05） 。見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)照組內(nèi)和干預(yù)組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)期SAS和SDS評(píng)分的比較

對(duì)照組中，術(shù)后1個(gè)月與出院時(shí)比較，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，SAS評(píng)分和SDS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05）；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，SAS評(píng)分和SDS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05） 。干預(yù)組中，術(shù)后1個(gè)月與出院時(shí)比較，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，SAS評(píng)分和SDS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05） 。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 心臟永久起搏器植入患者負(fù)性情緒護(hù)理干預(yù)的必要性

心臟永久起搏器極大地緩解了緩慢型心律失?；颊叩陌Y狀，改善了患者的生存質(zhì)量。但作為植入體內(nèi)需終生攜帶的異物，患者對(duì)其性能及安全性過(guò)分關(guān)注，另外起搏器需要長(zhǎng)期維護(hù)，在一定程度上給患者帶來(lái)不便而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近來(lái)研究表明，起搏器植入術(shù)后患者焦慮、抑郁等情緒有所增加。另外，部分患者產(chǎn)生依賴(lài)起搏器心理，而忽略藥物治療，使治療依從性大大降低。由于基礎(chǔ)疾病未能控制，患者將此歸因于起搏器功能失調(diào)而產(chǎn)生焦慮心理。因此，緩解起搏器術(shù)后患者的負(fù)性情緒具有重要的臨床意義。

3.2 延伸護(hù)理服務(wù)應(yīng)用于心臟永久起搏器植入患者的意義

本研究將延伸護(hù)理服務(wù)用于永久起搏器植入術(shù)后的患者，研究結(jié)果顯示，起搏器植入術(shù)后1個(gè)月患者仍存在不同程度的負(fù)性情緒。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，延伸護(hù)理服務(wù)顯示出巨大的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后第3個(gè)月及以后SAS及SDS評(píng)分與同期對(duì)照組相比明顯降低，極大改善了患者的焦慮及抑郁情緒，并一直持續(xù)至術(shù)后6個(gè)月，顯著提高了臨床治療效果。

心臟永久起搏器植入是治療的開(kāi)始而不是結(jié)束，探討完善有效地延伸護(hù)理對(duì)策，是延緩患者術(shù)后負(fù)性情緒的有效途徑?；颊叱鲈汉髮?duì)植入起搏器的健康指導(dǎo)需求較高，缺乏醫(yī)生護(hù)士的指導(dǎo)與幫助，心理顧慮較大，生活方式及自我監(jiān)測(cè)方法的掌握情況也影響患者的生活質(zhì)量及產(chǎn)生焦慮心理。組內(nèi)分析結(jié)果顯示，永久起搏器植入術(shù)后1個(gè)月，2組患者存在不同程度的負(fù)性情緒，開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)的患者在術(shù)后3個(gè)月SAS及SDS評(píng)分均有明顯降低，而對(duì)照組中術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，SAS評(píng)分和SDS評(píng)分的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） ，所以永久起搏器植入術(shù)后1個(gè)月是患者負(fù)性情緒最高時(shí)期，也是延伸護(hù)理的最佳時(shí)期及切入點(diǎn)，適時(shí)給予相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)及心理干預(yù)，可及時(shí)有效改善術(shù)后患者負(fù)性情緒。

3.3 延伸護(hù)理服務(wù)用于心臟永久起搏器植入患者仍需解決的問(wèn)題

需要注意的是，本研究結(jié)果顯示，即使采取了干預(yù)措施，直至起搏器植入術(shù)后6個(gè)月患者仍存在不同程度的不良情緒，仍未完全達(dá)到正常心理健康標(biāo)準(zhǔn) （SAS＜50及SDS＜53） 。關(guān)于這方面的研究，仍需要進(jìn)一步深入探討。盡管如此，作為一種特殊的護(hù)理手段，延伸護(hù)理服務(wù)明顯改善了患者的不良情緒，應(yīng)該受到重視及推廣。

總之，延伸護(hù)理服務(wù)的益處在于：延伸護(hù)理使護(hù)士從單一的護(hù)理人員變成綜合專(zhuān)業(yè)水平、溝通協(xié)調(diào)能力為一體的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，提升護(hù)士工作學(xué)習(xí)積極性及專(zhuān)業(yè)護(hù)理能力［5］；可及時(shí)了解患者出院后的情況及起搏器的工作狀態(tài)，給予患者適時(shí)的健康指導(dǎo)；及時(shí)解答患者的疑惑，給患者提供專(zhuān)業(yè)的起搏器護(hù)理知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)起搏器的認(rèn)識(shí)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性差的患者，調(diào)整治療方案；改變患者不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)起搏器的保護(hù)；增強(qiáng)了醫(yī)患溝通，緩解了醫(yī)患矛盾。延伸護(hù)理服務(wù)作為院內(nèi)護(hù)理的延續(xù)，為患者提供了全面、持續(xù)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。既往研究表明，延伸護(hù)理服務(wù)極大地提高了患者的依從性［6］，增強(qiáng)了患者的自我管理能力，提高了患者的生活質(zhì)量［7］?；诖耍狙芯繉⒀由熳o(hù)理服務(wù)應(yīng)用于起搏器植入術(shù)后出院患者，通過(guò)電話(huà)隨訪指導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座、聯(lián)誼交流等方式，極大地降低了患者的焦慮及抑郁情緒。

［1］ 彭民安，劉傳垠，萬(wàn)鳳福，等. 心臟起搏器植入患者焦慮抑郁狀況分析［J］. 中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2015，29 （4）：357.

［2］ 謝衛(wèi). 護(hù)士分層管理在優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)中的實(shí)踐［J］. 護(hù)理研究，2012，8 （26）：227-228.

［3］ 彭貴海，孫天敏，陳玲玲，等. 護(hù)理延伸服務(wù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)患者自我管理行為的影響［J］. 解放軍護(hù)理雜志，2014，31 （1）：14-17.

［4］楊壁卉，王靜. 冠心病患者焦慮和抑郁狀況調(diào)查及心理護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32 （9）：1836-1837.

［5］田玉鳳，李茶香，鄧紅艷，等. 三級(jí)教學(xué)醫(yī)院護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)及效果觀察［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27 （2）：201-211.

［6］狄青，楊潔，王金晶，等. 延伸護(hù)理對(duì)老年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者用藥依從性的影響［J］. 臨床合理用藥，2016，9（11）：90-91.

［7］黃奇花，嚴(yán)家嫦，李群笑，等. 延續(xù)護(hù)理對(duì)心臟起搏器植入術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響［J］. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31 （6）：115-116.