楊揚(yáng)，石治宇，尹新華

高血壓病是公共健康的主要挑戰(zhàn)之一，其患病率和相關(guān)并發(fā)癥（如腦卒中、心肌梗死和腎功能衰竭等）逐年增加[1]。高血壓病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，研究表明，高鈉鹽攝入是高血壓發(fā)病的一個(gè)重要飲食因素，51%的高血壓患者及26%的血壓正常人群屬鹽敏感性，且生理性攝鈉行為主要受咸味覺調(diào)控。咸味覺作為一種特殊的感受功能，能夠主導(dǎo)及調(diào)控鈉鹽的攝入行為[2]，且高血壓患者鈉鹽攝入的變化與咸味覺調(diào)控密切相關(guān)。

1 咸味覺與鈉攝入

味覺功能是哺乳動(dòng)物最原始的生理感覺。目前發(fā)現(xiàn)的味覺功能包括：酸、甜、苦、咸、鮮及脂味覺，每種味覺通常相對(duì)應(yīng)于物質(zhì)的不同組分，其中，咸味覺主要與氯化鈉（NaCl）及其他鹽類礦物質(zhì)密切相關(guān)[3]。

1.1 鈉引起咸味覺的機(jī)制多數(shù)人認(rèn)為，鈉離子是咸味覺感受器最主要的刺激源，這一過程通常是鈉離子與味覺細(xì)胞上的上皮型鈉通道（NaC）相互作用來實(shí)現(xiàn)的。研究證實(shí)，鈉離子作用于舌上的味覺細(xì)胞，通過ENaC這種特殊的化學(xué)門控通道從味毛進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，刺激味覺細(xì)胞產(chǎn)生感受器電位，經(jīng)過ENaC換能作用產(chǎn)生動(dòng)作電位。而后通過咸味覺優(yōu)勢(shì)纖維的軸突將味覺信息傳向孤束核，再經(jīng)丘腦傳至味覺中樞產(chǎn)生咸味覺[4]。研究證實(shí)，人類咸味覺所激活的神經(jīng)中樞位于腦島及額葉島蓋[5]。另外，在味覺信息傳遞過程中，單個(gè)味覺神經(jīng)元對(duì)刺激的反應(yīng)逐漸增高，孤束核、丘腦等中樞共同參與編碼、整合味覺信息，產(chǎn)生咸味覺感知[5]。

1.2 影響咸味覺的因素咸味覺感受功能受多種因素影響，年齡是其中主要的影響因素。以往研究表明，50歲以上人群舌體上的味蕾有萎縮傾向，數(shù)目逐漸下降，味覺敏感度降低，最終導(dǎo)致味覺絕對(duì)閾值增高；60歲以上人群，對(duì)食鹽感受閾值比20～40歲的人高1.5～2.2倍。此外食物溫度、疾病、藥物及味覺敏感區(qū)等也對(duì)咸味覺感受功能存在不同程度的影響。味覺細(xì)胞對(duì)10～40℃的食物感知較明顯，其中以30℃最敏感。多種疾病及藥物，如腫瘤、糖尿病、降壓藥物等也會(huì)影響味覺感受功能，致使咸味覺減退[6,7]。另外，味覺敏感區(qū)對(duì)于味覺感知也存在重要影響，不同味覺在舌體上各自存在其敏感區(qū)，而咸味覺敏感區(qū)主要位于舌兩側(cè)前部，該部位對(duì)于鈉離子的刺激最為敏感[8]。

1.3 咸味覺對(duì)攝鈉行為的調(diào)控咸味覺是一種快適應(yīng)感受器，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間接受到高濃度鈉離子刺激時(shí)，敏感性降低而產(chǎn)生適應(yīng)，具體機(jī)制目前尚不清。但可以確定的是，感受器敏感性降低，傳入神經(jīng)的動(dòng)作電位頻率降低，從而使咸味覺感受功能下降，導(dǎo)致鈉攝入量增加。研究表明，杏仁核及獎(jiǎng)賞系統(tǒng)（中腦腹側(cè)被蓋區(qū)及額葉皮質(zhì)）參與調(diào)控鈉鹽的攝入，適宜濃度咸味覺刺激使動(dòng)物產(chǎn)生欣快感，促進(jìn)攝鈉行為，而高濃度鈉刺激則會(huì)抑制該中樞，產(chǎn)生厭惡情緒[9]。在鈉缺乏時(shí)，動(dòng)物會(huì)欣然接受高滲鈉鹽溶液，攝入鈉的量遠(yuǎn)大于恢復(fù)體內(nèi)平衡的需求，這可能與獎(jiǎng)賞系統(tǒng)相關(guān)。伏隔核（NAc）及多巴胺能信號(hào)與調(diào)節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)相關(guān)行為（如喂食和藥物使用）存在關(guān)聯(lián)，在進(jìn)食美味食物或從事愉快活動(dòng)時(shí)被激活[10]。在NAc的微透析研究中，Hoebel等發(fā)現(xiàn)鈉缺乏的鼠攝入生理鹽水后，NAc被激活，細(xì)胞外多巴胺水平增加，表明在鈉缺乏的情況下會(huì)同時(shí)激活鈉的獎(jiǎng)勵(lì)反應(yīng)，調(diào)節(jié)鈉的攝入[11]。Michael等觀察鈉缺失大鼠神經(jīng)活動(dòng)的研究證實(shí)，基底外側(cè)杏仁核（BLA）和NAc作為神經(jīng)獎(jiǎng)賞網(wǎng)絡(luò)中的一部分來調(diào)節(jié)咸味覺的敏感性[9]。

2 RAAS對(duì)咸味覺及攝鈉行為的作用

鈉離子與ENaC相互作用將信息傳導(dǎo)至味覺中樞產(chǎn)生咸味覺的同時(shí)，機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)也對(duì)咸味覺及攝鈉行為進(jìn)行調(diào)控，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是其中的重要環(huán)節(jié)。鈉離子通過消耗細(xì)胞外液量而增加食欲，兩者的共同結(jié)果是激活了交感神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，協(xié)同作用以抵御進(jìn)一步機(jī)體的損失，激發(fā)口渴和鈉離子相關(guān)的覓食行為。早期動(dòng)物研究表明，切除雙側(cè)腎上腺出現(xiàn)鈉嚴(yán)重缺乏的大鼠對(duì)高滲NaCl的喜好增加，并引起鈉攝入量增加[2]；證實(shí)了當(dāng)動(dòng)物體內(nèi)嚴(yán)重鈉缺乏時(shí)，味覺細(xì)胞對(duì)高濃度鈉離子刺激的敏感性減弱，咸味覺感知發(fā)生改變，其結(jié)果是鈉鹽攝入量增加。同時(shí)，中樞對(duì)鈉平衡失調(diào)的結(jié)果是使動(dòng)物產(chǎn)生鈉欲，增加對(duì)高滲NaCl的喜好及攝入。以往的多項(xiàng)研究觀察到急性鈉丟失或慢性鈉缺乏，血漿鈉離子濃度變化并不明顯，這說明調(diào)節(jié)咸味覺功能的主要因素并不依賴血漿鈉離子的改變，而是鈉平衡失調(diào)后激活神經(jīng)內(nèi)分泌因子共同參與的結(jié)果[12,13]。2012年LU等觀察急性鈉丟失咸味覺功能變化的研究中發(fā)現(xiàn)， RAAS對(duì)咸味覺功能調(diào)控至關(guān)重要，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）可作用于中樞及外周來影響調(diào)節(jié)咸味覺及攝鈉行為[10]。腦源性AngⅡ存在于穹隆下器（SFO）、室旁核（PVN）及終板血管器（OVLT）等多個(gè)中樞部位，可作用于間腦特殊感受區(qū)，調(diào)控咸味覺功能變化及攝鈉行為[10]。循環(huán)中的AngⅡ也可透過血腦屏障而直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的AngⅡ敏感神經(jīng)元，參與咸味覺功能調(diào)控。此外，AngⅡ可通過影響ENaC活性以及BLA及獎(jiǎng)賞系統(tǒng)中的D3多巴胺，共同調(diào)節(jié)攝鈉行為[9]。

3 應(yīng)用咸味覺評(píng)估鈉攝入量方法

味覺閾值的測(cè)定可以反映咸味覺的敏感性，臨床研究中，人們常用鹽閾值法作為判斷咸味覺感知功能的重要指標(biāo)。鹽閾值可以影響鹽的食欲，被認(rèn)為是評(píng)估鈉攝入量的一個(gè)標(biāo)志，當(dāng)一個(gè)人對(duì)鹽的味覺有很高的閾值時(shí)，他攝入的鹽可能比低閾值的人多。

3.1 鹽閾值的檢測(cè)方法測(cè)定鹽閾值的方法主要包括以下幾種：①將不同濃度的NaCl溶液滴在受試者舌前1/3處，濃度由低到高，當(dāng)受試者感知到咸味時(shí)，該溶液濃度既受試者的鹽閾值[14]。②讓受試者同時(shí)品嘗NaCl溶液及蒸餾水，并指出有味道的液體，溶液濃度逐漸遞增，連續(xù)答對(duì)兩次后此濃度即為受試者的鹽閾值。③令受試者咀嚼用鹽浸漬的咸味條帶，條帶濃度由低到高，以此測(cè)定鹽閾值[15]。大多數(shù)研究測(cè)定鹽閾值時(shí)采用鹽水滴定法，但由于六種味覺各自的敏感區(qū)不同，鹽水滴定可能受味覺敏感區(qū)影響而得出不同結(jié)果。為避免味覺敏感區(qū)的對(duì)閾值測(cè)定的影響，我們課題組應(yīng)用不同濃度的鹽閾值咀嚼片測(cè)定受試者的味覺閾值。咀嚼片含有不同濃度NaCl，測(cè)定時(shí)，受試者漱口后從最低濃度鹽閾片開始咀嚼，每片咀嚼10～20次，當(dāng)感覺到咸味時(shí)，此咀嚼片的NaCl濃度即受試者的鹽閾值。目前，測(cè)定鹽閾值尚無準(zhǔn)確統(tǒng)一的方法，仍需進(jìn)一步探索。

3.2 鹽閾值與血壓及鈉攝入量的關(guān)系目前，關(guān)于鹽閾值、血壓及鈉攝入量三者關(guān)系的研究較少。研究表明高血壓人群與血壓正常人群相比，可能具有更高的鹽閾值。評(píng)估兒童鹽閾值和血壓的關(guān)系，結(jié)果顯示兩者存在顯著的相關(guān)性。父母中至少有一人患原發(fā)性高血壓的孩子有更高的鹽閾值[16]。Takehiro Michikawa等讓受試者咀嚼用鹽浸漬的咸味條帶測(cè)定咸味覺，發(fā)現(xiàn)鹽閾值升高與高血壓患病率增加呈正相關(guān)[15]。李楊等的研究也得出鹽閾值與鈉攝入量具有相關(guān)性的結(jié)果[17]。Antonello及其研究組證實(shí)，血壓正常的人群如果具有更高鹽閾值，其尿鈉排泄量也將增加[18]。Cho等通過對(duì)緬甸及韓國(guó)高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)緬甸的血壓明顯高于韓國(guó)，并證實(shí)緬甸高血壓患者的鹽閾值、點(diǎn)尿鈉值及攝鹽行為得分均高于韓國(guó)[19]。但有研究證實(shí)鹽閾值在血壓正常組和高血壓組間無顯著差異，與24 h尿鈉排泄亦無相關(guān)性[20]。目前有限的數(shù)據(jù)得出的結(jié)果并不一致，鹽閾值與血壓及鈉攝入量的關(guān)系仍需進(jìn)一步探索。

4 合理控鹽有助于降低血壓

高鈉鹽攝入被認(rèn)為是高血壓病最主要的飲食因素，與冠心病和腦卒中發(fā)病密切相關(guān)[21]。2010年，全球范圍內(nèi)因鈉鹽攝入量高于參考水平（2.0 g/d）導(dǎo)致的心血管原因死亡約165萬，占各種心源性死亡的1/10，其中包括男性61.9%及女性38.1%。2013年，Aburto等的一項(xiàng)關(guān)于鈉攝入量與健康關(guān)系的薈萃分析得出結(jié)論，鈉攝入量的增加與血壓升高呈正相關(guān)，減少鈉攝入量則血壓水平相應(yīng)降低[21]。

為明確減少鈉攝入量的長(zhǎng)期影響，2013年He等回顧了34項(xiàng)研究，其中24 h尿鈉排泄減少100 mmol（鹽約6 g/d），收縮壓相應(yīng)降低5.8 mmHg[22]。Dariush等的薈萃分析顯示，鈉鹽攝入量的降低對(duì)血壓的影響存在線性關(guān)系，鈉鹽攝入量由平均量（3.463 mg/d）減少一半時(shí)（1.732 mg/d），收縮壓水平顯著降低[23]。2014年發(fā)布的美國(guó)限鹽干預(yù)試驗(yàn)（TOHP Ⅰ、Ⅱ）縱向回顧了受試者五年的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，鈉鹽攝入量降低1.5 g～2.0 g能減少約20%心血管病相關(guān)事件的發(fā)生[24]。但O’donnell等進(jìn)行的國(guó)際大型前瞻性研究顯示，鈉離子排泄范圍在3.00 g/d～6.00 g/d間時(shí)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)最低，當(dāng)鈉排泄＞7 g/d或＜3 g/d心血管事件風(fēng)險(xiǎn)反而增加[25]。由此可見，一定范圍內(nèi)的低鈉鹽攝入有助于控制血壓，而過度限鈉卻可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于鈉鹽攝入量的最適低限尚需更多研究。

5 展望

隨著生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的不斷轉(zhuǎn)變，人們逐漸認(rèn)識(shí)到高血壓的危害及其與鈉鹽攝入量的關(guān)系。研究表明鈉鹽攝入量受咸味覺調(diào)控，通過自身感受并傳導(dǎo)信息、激活神經(jīng)內(nèi)分泌以及獎(jiǎng)賞系統(tǒng)，咸味覺影響著鈉鹽攝入量，由此看出高血壓病的發(fā)病與咸味覺的改變密切相關(guān)。有學(xué)者通過測(cè)定鹽閾值來間接反應(yīng)咸味覺敏感性，但研究結(jié)果并不完全一致，這可能與測(cè)量方法不同有關(guān)。因此，我們應(yīng)用鹽閾值咀嚼片，避免了味覺敏感區(qū)的影響，測(cè)定高血壓患者的鹽閾值，結(jié)合血壓水平、24 h尿鈉評(píng)估人群鈉鹽攝取水平，這對(duì)指導(dǎo)高血壓患者合理限鹽飲食，預(yù)防和控制高血壓具有重要意義。