潘遠(yuǎn)紅+鄧一鵬+陳韻+何曼莎

摘 要 目的：探討多焦點(diǎn)人工晶狀體聯(lián)合角膜松解術(shù)對(duì)白內(nèi)障合并角膜散光患者的臨床療效。方法：選擇白內(nèi)障合并角膜散光患者60例作為研究對(duì)象。其中對(duì)照組30例，采用植入散光多焦點(diǎn)人工晶狀體治療；觀察組30例，采用植入多焦點(diǎn)人工晶狀體聯(lián)合角膜松解術(shù)方式治療。對(duì)比分析兩組患者的臨床療效。結(jié)果：兩組患者術(shù)后裸眼視力均顯著改善，術(shù)后1周、1月、3月平均角膜散光均低于術(shù)前。其中在角膜散光<1.50 D的情況下，觀察組患者視力略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在角膜散光>1.50 D的情況下，觀察組患者療效差于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：多焦點(diǎn)人工晶狀體聯(lián)合角膜松解術(shù)治療白內(nèi)障合并角膜散光，在角膜散光<1.50 D的情況下具有與散光多交點(diǎn)人工晶狀體相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，因此在?yīng)用中可根據(jù)患者的散光程度選擇此方式，降低治療的費(fèi)用。

關(guān)鍵詞 多焦點(diǎn)人工晶狀體 角膜松解術(shù) 白內(nèi)障 角膜散光

中圖分類號(hào)：R779.66 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）23-0042-04

Clinical effects of multifocal intraocular lens plus corneal lysis in 30 cases of patients with cataract complicated with astigmatism*

PAN Yuanhong， DENG Yipeng， CHEN Yun， HE Mansha（Aier Eye Hospital （Guangzhou）， Guangzhou 510000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effects of multifocal intraocular lens plus corneal lysis for patients with cataract complicated with astigmatism. Methods： Sixty patients with cataract complicated with astigmatism were selected and randomly divided into a control group （n=30） and an observation group （n=30）. The control group was treated with implantation of multifocal toric intraocular lens and the observation group with implantation of multifocal intraocular lens plus corneal lysis. The clinical effects were compared between the two groups. Results： The postoperative uncorrected visual acuity in all the cases was obviously improved. The mean postoperative astigmtism at 1 week， 1 and 3 months after operation were all lower than before in the two groups， in which the visual acuity was a little bit weaker in the observation group than in the control group when the corneal astigmatism was less than 1.50 D （P>0.05） and the curative effect was poorer in the observation group than in the control group when the corneal astigmatism was greater than 1.50 D （P<0.05）. Conclusion： The effects between multifocal intraocular lens plus corneal lysis and multifocal toric intraocular lens are equivalent when the astigmatism is less than 1.50 D. Therefore， the method of treatment should be selected based on astigmatism so as to reduce the tratment costs.

KEY WORDS multifocal intraocular lens； corneal lysis； cataract； astigmatism

白內(nèi)障多發(fā)于老年人群，為臨床眼科常見疾病之一，主要是由于老化、輻射、代謝異常、外傷等因素導(dǎo)致的晶狀體蛋白質(zhì)變性，阻礙光線投射到視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視物模糊，臨床治療以手術(shù)治療為主。此外，白內(nèi)障患者常常合并不同程度的角膜散光，文獻(xiàn)報(bào)道比例約為15%～30%[1]。單焦點(diǎn)人工晶狀體（sonofocal intraocular lens， SIOL）用于白內(nèi)障治療，可以取得良好遠(yuǎn)視力，但是具有缺乏擬調(diào)節(jié)力的缺點(diǎn)，多焦點(diǎn)人工晶狀體（multifocal intraocular lens， MIOL）的出現(xiàn)，良好地解決了這一缺點(diǎn)，成為國(guó)內(nèi)白內(nèi)障治療應(yīng)用的熱點(diǎn)[2]。而散光型多焦點(diǎn)人工晶狀體（tMIOL）能更好地解決白內(nèi)障合并角膜散光患者的視力，可是缺點(diǎn)是價(jià)格更加昂貴。本文通過選擇2015年5月—2017年5月我院收治的白內(nèi)障合并角膜散光患者60例作為研究對(duì)象，旨在分析多焦點(diǎn)人工晶狀體聯(lián)合角膜松解術(shù)對(duì)白內(nèi)障合并角膜散光患者的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有角膜散光（≥0.75 D）；③具有術(shù)后視近脫離眼鏡愿望的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的全身疾?。禾悄虿?，高血壓（收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥100 mmHg）以及晚期心臟病、腎病、呼吸性疾病或者腫瘤等；②經(jīng)綜合評(píng)估認(rèn)為不適合手術(shù)者；③排除不規(guī)則角膜散光，如圓錐角膜、角膜疤痕等；④合并其他眼部疾病者，包括虹膜角膜內(nèi)皮綜合征、眼前段發(fā)育不全、真性小眼球、葡萄膜炎、眼部腫瘤、眼外傷，以及眼底病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜脫離等。

最終入組患者60例，所有患者均首次單眼進(jìn)行手術(shù)（不主張同時(shí)做雙眼白內(nèi)障手術(shù)），其中男28例28眼，女32例32眼，年齡60～85歲，平均（73.8±10.5）歲。所有患者按患者自己選擇人工晶狀體類型將患者分為兩組：一組為植入tMIOL，共30例，作為對(duì)照組；另一組為植入MIOL聯(lián)合角膜松解術(shù)組，共30例，作為觀察組。

觀察組男15例，女15例，平均年齡（72.6±10.2）歲，LOCS分級(jí)Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)10例。對(duì)照組男13例，女17例，平均年齡（73.9±10.8）歲，LOCS分級(jí)Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)9例。兩組患者一般資料之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料

主要材料包括：角膜地形圖（Tomy-4）、綜合驗(yàn)光儀（Topcon 500）、IOL-Master生物測(cè)量?jī)x（Carl-Zeiss）、內(nèi)皮計(jì)、Pentacam、淚膜分析儀；

人工晶狀體均由愛爾康公司提供，其中散光多焦點(diǎn)人工晶狀體ART型號(hào)為SN6DT2-5，非散光多焦點(diǎn)人工晶狀體型號(hào)為SN6AD1。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前1 h滴用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150137；生產(chǎn)企業(yè)：日本Santen Pharmaceutical Co.， Ltd.， Shiga Plant）眼液4～6次充分散大瞳孔。術(shù)前15 min用0.4%鹽酸奧布卡因眼水（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100128；生產(chǎn)廠家：日本Santen Pharmaceutical Co.， Ltd.， Shiga Plant）點(diǎn)術(shù)眼表面麻醉，1次/5 min，共3次。

1） 對(duì)照組 術(shù)前通過晶體計(jì)算選擇切口方向及晶體型號(hào)，采用坐位標(biāo)記法（裂隙燈標(biāo)記）做術(shù)前標(biāo)記，表面麻醉后做散光軸方向標(biāo)記，按術(shù)前計(jì)算結(jié)果做透明角膜切口（3.2 mm），中央連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5.0 mm，水分離，采用超聲乳化白內(nèi)障核（能量峰值70%，最大吸力400 mmHg），吸除殘余皮質(zhì)，用推注器將IOL 植入囊袋內(nèi)，根據(jù)標(biāo)記調(diào)整人工晶狀體的位置，吸除黏彈劑，水密切口。

2） 觀察組 行經(jīng)透明角膜切口的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)前對(duì)術(shù)者的術(shù)源性散光進(jìn)行分析，3.0 mm 切口的術(shù)源性散光為 0.50 D，為使患者術(shù)后散光理論值<0.50 D，故對(duì)于散光在 0.50～0.90 D 的患者采取陡峭軸 3.0 mm 單切口，對(duì)于散光在 1.0～1.50 D 的患者采取陡峭軸3.0 mm 雙切口，即在主切口的對(duì)側(cè)再做一個(gè)透明角膜切口。使用推注器將人工晶狀體植入晶狀體囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑，水密切口。

所有患者術(shù)前3 d局部使用左氧氟沙星眼水，術(shù)后使用用妥布霉素地塞米松滴眼液及聚乙二醇滴眼液滴眼2周。

1.2.3 隨訪檢查內(nèi)容及方法

1） 裸眼視力及最佳矯正視力檢查 以國(guó)際對(duì)數(shù)視力表為標(biāo)準(zhǔn)檢查術(shù)前裸眼視力及隨訪術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的裸眼視力。

2） 屈光度數(shù)及瞳孔直徑大小測(cè)量 以自動(dòng)驗(yàn)光儀測(cè)量術(shù)前、隨訪術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月屈光狀態(tài)及室內(nèi)光線下瞳孔直徑大小。由經(jīng)驗(yàn)豐富驗(yàn)光師對(duì)患者術(shù)前、隨訪術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行綜合驗(yàn)光，記錄患者的平均角膜散光。

3） 術(shù)后（3個(gè)月后）滿意度問卷調(diào)查 參照由美國(guó)國(guó)立眼科研究所問卷視功能與生存質(zhì)量（VF/QOL）問卷調(diào)查。調(diào)查患者不良視覺癥狀，包括眩光、光暈、暗視力和滿意度，在20 min內(nèi)獨(dú)立完成，并當(dāng)場(chǎng)收回。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)的具體情況問卷主要?dú)w納為五個(gè)問題：①看書、看報(bào)紙、電話本；②識(shí)別標(biāo)簽及商品價(jià)格；③暗適應(yīng)；④顏色分辨；⑤視物眩光。每個(gè)問題的答案中A、B、C、D、E分別依次記為4、3、2、1、0分。

1.3 數(shù)據(jù)整理

由一名專業(yè)人員建立數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)輸入電腦，另一名人員檢查并核對(duì)，確保資料的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力比較

兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)距離（5 m）中距離（60 cm）和近距離（33 cm）裸眼視力均顯著改善，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 平均角膜散光比較

兩組術(shù)后1周、1月、3月平均角膜散光均低于術(shù)前。其中在角膜散光<1.50 D的情況下，觀察組患者視力略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在角膜散光>1.50 D的情況下，觀察組患者療效差于對(duì)照組（P<0.05，表2）。

3 討論

白內(nèi)障是目前我國(guó)主要致盲的眼病之一，主要治療方式為手術(shù)治療。隨著全國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的進(jìn)一步加重，白內(nèi)障患者人數(shù)越來越多，進(jìn)一步加大了對(duì)手術(shù)的需求。人們除了要看得見，對(duì)視野的清晰度及術(shù)后生活質(zhì)量等也有了更高的要求。endprint

單焦點(diǎn)人工晶狀體植入后，患者喪失大部分近距離視物、閱讀和工作的能力，需佩戴眼鏡進(jìn)行矯正[3]。而多焦點(diǎn)人工晶狀體（MIOL）用于白內(nèi)障患者治療，能夠很好地解決這一問題，使患者獲得良好的遠(yuǎn)視力以及近視力的能力，滿足患者術(shù)后不同距離的視物需求，避免了戴鏡的麻煩，提高了生活質(zhì)量[4]。雖然MIOL具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但MIOL術(shù)后白內(nèi)障患者仍存在殘余屈光不正的問題，主要因角膜散光導(dǎo)致，部分患者散光度數(shù)較高，產(chǎn)生到視物模糊、重影、光暈等，影響MIOL的植入效果。角膜散光己成為影響患者術(shù)后獲得最佳視功能的重要因素之一，若得不到矯正，患者術(shù)后仍需戴鏡。

張萌[5]通過納入404 例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，分析顯示年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前均存在不同程度的角膜散光，且約 43.73%的患者需進(jìn)行角膜散光的矯正。角膜松解術(shù)是通過針對(duì)不同散光度數(shù)給與患者實(shí)施不同的切口角度和切口個(gè)數(shù)，最大程度矯正散光，取得了良好的效果。但是對(duì)于不同患者切口角度、大小、深度、寬度和個(gè)數(shù)均應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況、術(shù)前散光度數(shù)等具體分析，并受到醫(yī)者操作熟練程度的影響，對(duì)于手術(shù)的效果和并發(fā)癥仍需長(zhǎng)期的研究[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后裸眼視力均顯著改善，術(shù)后1周、1月、3月平均角膜散光均低于術(shù)前。其中在角膜散光<1.50 D的情況下，觀察組患者視力略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在角膜散光>1.50 D的情況下，觀察組患者療效差于對(duì)照組（P<0.05）。散光多焦點(diǎn)人工晶狀體治療，能夠有效解決患者的散光問題，具有較高的治療效果，使患者術(shù)后避免的帶鏡的麻煩，同時(shí)解決了術(shù)后散光的問題。但是此方法具有費(fèi)用昂貴的缺點(diǎn)，使較多經(jīng)濟(jì)條件一般的家庭可能無法承受治療費(fèi)用。相比而言MIOL聯(lián)合角膜松解術(shù)費(fèi)用相對(duì)易于被患者接受。因此對(duì)于角膜散光<1.50 D的患者可采用MIOL聯(lián)合角膜松解術(shù)治療。

綜上所述，MIOL聯(lián)合角膜松解術(shù)治療白內(nèi)障合并角膜散光，在角膜散光<1.50 D的情況下具有與散光多交點(diǎn)人工晶狀體相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，因此在?yīng)用中可根據(jù)患者的散光程度選擇此方式，降低治療的費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 司方圓， 廖榮豐. 不同術(shù)式矯正年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并角膜散光的臨床療效觀察[J]. 臨床眼科雜志， 2017， 25（3）： 249-252.

[2] 南莉， 湯欣， 劉永基， 等. 不同種類人工晶狀體在眼內(nèi)位移產(chǎn)生的人工晶狀體眼調(diào)節(jié)變化[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)， 2010， 14（21）： 3843-3846.

[3] 張曉城， 陳茂盛. 高度近視眼白內(nèi)障超聲乳化吸除單焦點(diǎn)與多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后視覺質(zhì)量的研究[J]. 臨床眼科雜志， 2013， 21（4）： 16-18.

[4] 鄭登易， 葉劍， 譚薇. 多焦點(diǎn)、可調(diào)節(jié)和單焦點(diǎn)人工晶狀體臨床視覺質(zhì)量的觀察[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)， 2012， 34（4）： 354-357.

[5] 張萌. 中原地區(qū)年齡相關(guān)性白內(nèi)障人群術(shù)前角膜散光的分布及非球面性分析[D]. 鄭州： 鄭州大學(xué)， 2014.

[6] 苗青， 田芳， 張紅. 天津地區(qū)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光狀況調(diào)查[J]. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2013， 19（3）： 230-233.

[7] 杜云， 孫康， 蘇穎丹， 等. 散光矯正型多焦點(diǎn)與單焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)的效果對(duì)比[J].國(guó)際眼科雜志， 2015， 15（8）： 1388-1391.endprint