呂含怡+許迅

摘 要 病理性近視相關(guān)并發(fā)癥已經(jīng)成為現(xiàn)今人們視覺損害及失明的主要原因之一。并發(fā)癥包括后鞏膜葡萄腫、近視性黃斑病變、近視性脈絡(luò)膜新生血管和其他眼底損害造成的最佳矯正視力的下降。影像學(xué)技術(shù)如光學(xué)相干斷層掃描術(shù)和三維磁共振成像術(shù)等的發(fā)展為觀察病理性近視相關(guān)并發(fā)癥的病變細(xì)節(jié)提供了可能。新的治療手段如玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的出現(xiàn)則使病理性近視的預(yù)后得到了改善。然而，在如何延緩病理性近視相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)展和治療黃斑視網(wǎng)膜萎縮方面，臨床上還面臨著極大的挑戰(zhàn)。本文主要回顧病理性近視相關(guān)并發(fā)癥的診治進(jìn)展，并闡明目前在此領(lǐng)域亟待解決的問題與挑戰(zhàn)。

關(guān)鍵詞 病理性近視 后鞏膜葡萄腫 近視性黃斑病變 近視性脈絡(luò)膜新生血管

中圖分類號：R778.11 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）23-0008-04

Progress in diagnosis and treatment of complications of pathologic myopia

LYU Hanyi， XU Xun*

（Department of Ophthalmology， Shanghai General Hospital， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Key Laboratory of Ocular Fundus Disease； Shanghai Engineering Center for Visual Science and Photomedicine， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT Complications associated with pathologic myopia are a major cause for visual impairment and blindness. The eyes with pathologic myopia may develop posterior staphyloma， myopic maculopathy， myopic choroidal neovascularization， maculoretinal atrophy and other fundus lesions which can result in the loss of best-correxted vision. The advance of new imaging technologies such as optical coherence tomography and three-dimensional magnetic resonance imaging has enabled the detailed observation of various pathologies specific to pathologic myopia. New therapeutic approaches including intravitreal injections of anti-vascular endothelial growth factor agents and the advance of vitreoretinal surgeries have greatly improved the prognosis of patients with pathologic myopia. However there are still many challenges in intervening the progress of these complications. Furthermore， we still lack some treatment measures in face of maculoretinal atrophy. This article reviews progress in the diagnosis and treatment of the main complications related to pathologic myopia and expounds the unsolved problems and challenges that we are facing in this field.

KEY WORDS pathologic myopia； posterior staphyloma； myopic maculopathy； myopic choroidal neovascularization

病理性近視（pathologic myopia）相關(guān)并發(fā)癥是現(xiàn)今人們視覺損害及失明的主要原因之一，這種情況在東亞地區(qū)尤為嚴(yán)峻[1]。病理性近視可以引起黃斑、視網(wǎng)膜外周以及視神經(jīng)的多種病變，從而導(dǎo)致視覺損害。眼球結(jié)構(gòu)畸形、包括后鞏膜葡萄腫（posterior staphyloma）會加速這些病變的進(jìn)展。

對病理性近視的定義始終存在爭議。最初的定義為近視合并鞏膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮的退行性病變伴視覺功能受損[2]，眼軸的極度延長和后鞏膜葡萄腫被認(rèn)為是病理性近視的特征性表現(xiàn)[3]。然而，僅憑屈光不正和眼軸延長并不能充分反映病理性近視的特點(diǎn)，而后鞏膜葡萄腫在非高度近視的情況下也可以發(fā)生。近期，國際近視學(xué)專家組在回顧之前發(fā)表的相關(guān)研究的基礎(chǔ)上提出了一個簡化而統(tǒng)一的病理性近視概念，即發(fā)生不輕于彌漫性萎縮的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮[4]。

有關(guān)病理性近視的流行病學(xué)調(diào)查很多，盡管它們在對病理性近視的定義上可能有所不同[5]。在亞洲人群中的調(diào)查顯示，病理性近視的發(fā)病率為0.9% ～ 3.1%；對澳洲人群的調(diào)查顯示，病理性近視的發(fā)病率為1.2%[6]。此外，研究顯示，病理性近視已經(jīng)成為7%的歐洲人口[7]和12% ～ 27%的亞洲人口[8]失明及視力低下的首要原因。由于環(huán)境因素和生活方式的變化，高度近視及病理性近視的發(fā)病率還在逐年上升[9]。因此，在未來的幾十年中，病理性近視相關(guān)并發(fā)癥造成的視力損害問題很可能會變得更為嚴(yán)峻。endprint

病理性近視的并發(fā)癥主要包括后鞏膜葡萄腫、近視性黃斑病變（myopic maculopathy）和近視性脈絡(luò)膜新生血管（myopic choroidal neovascularization）等。在過去的20年間，借助光學(xué)相干斷層掃描術(shù)（optical coherence tomography， OCT）、頻域OCT（wide-field OCT， WFOCT）和三維磁共振成像術(shù)（three-dimensional magnetic resonance imaging， 3D MRI）等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們對高度近視相關(guān)并發(fā)癥有了更深入的認(rèn)識。例如，應(yīng)用OCT，我們能以高分辨率評估視神經(jīng)、黃斑以及新近的病變，如近視性牽拉性黃斑病變和圓頂狀黃斑病變等[10]。新的治療手段、包括抗新生血管藥物療法和玻璃體切割術(shù)等的出現(xiàn)還使部分高度近視相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)后得到了改善。本文介紹目前病理性近視相關(guān)并發(fā)癥的診治方法及其研究進(jìn)展。

1 后鞏膜葡萄腫

1.1 定義

后鞏膜葡萄腫是一種以眼后段局部向外膨出為特點(diǎn)的病變，是病理性近視具有的代表性的眼球畸形特征，目前對其還沒有統(tǒng)一的定義，而臨床上則常將近視眼后極部結(jié)構(gòu)改變稱為后鞏膜葡萄腫，即使后極部局部沒有向外膨出。Spaide[11]于2014年將后鞏膜葡萄腫明確定義為眼球壁向外膨出且膨出部分的曲率半徑小于周圍環(huán)境眼球壁的曲率半徑。Ohno-Matsui等[12]將視乳頭周圍及鼻側(cè)的后鞏膜葡萄腫定義為鼻側(cè)偏曲型后鞏膜葡萄腫，此可作為對Spaide定義的補(bǔ)充，因為此類后鞏膜葡萄腫的曲率半徑與周圍環(huán)境沒有顯著差異。

1.2 診斷及分類

早期研究曾基于眼底鏡及眼底照相所見將病理性近視的后鞏膜葡萄腫分為10種類型，其中Ⅰ～Ⅴ型為單純性后鞏膜葡萄腫，Ⅵ～Ⅹ型為混合性后鞏膜葡萄腫。近期， Ohno-Matsui等[13]基于3D MRI檢查和歐寶全景造像系統(tǒng)所見提出了一種簡化的分類方法。

目前有關(guān)檢測后鞏膜葡萄腫的最佳手段還沒有定論。早期研究使用的是傳統(tǒng)的眼底照相和眼底鏡、超聲波、OCT檢查或以上幾種檢查手段的聯(lián)合檢查。OCT檢查在顯示鞏膜形態(tài)上有一定優(yōu)勢。Ohno-Matsui等[12]應(yīng)用WFOCT檢查來觀測高度近視患者的全鞏膜厚度和鞏膜輪廓。然而，現(xiàn)有的OCT檢查還不能觀察整個后鞏膜葡萄腫的寬度。近年新發(fā)展起來的影像學(xué)技術(shù)已使我們可以觀察整個眼球的形態(tài)，如3D MRI或超廣角眼底照相術(shù)（如歐寶全景造像系統(tǒng)）均已開始得到臨床應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用3D MRI和歐寶全景造像系統(tǒng)檢查，OhnoMatsui[14]研究了后鞏膜葡萄腫的發(fā)病率及其分類。最近完成的一項研究顯示，WFOCT檢查在區(qū)分玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和鞏膜上優(yōu)于3D MRI檢查[15]。眼部影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其應(yīng)用已使客觀、真實(shí)地評估后鞏膜葡萄腫成為可能。

1.3 治療

早年研究顯示，后鞏膜葡萄腫與高度近視患者的視力進(jìn)一步惡化以及近視性黃斑病變和視神經(jīng)損害的發(fā)生有關(guān)。因此，對鞏膜的治療被認(rèn)為對預(yù)防后鞏膜葡萄腫的發(fā)展是有利的。鞏膜加固術(shù)（scleral reinforcement）和膠原交聯(lián)術(shù)（collagen cross-linking）是現(xiàn)治療后鞏膜葡萄腫的主要方法。

鞏膜加固術(shù)曾被認(rèn)為可以安全、有效地阻止后鞏膜葡萄腫的進(jìn)一步發(fā)展。然而，Gerinec等[16]進(jìn)行的一項研究卻顯示，他們對154例2 ～ 18歲高度近視患者的251只患眼施行了Thompson鞏膜加固術(shù)，10年后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)鞏膜加固術(shù)的作用十分有限。另一項研究甚至報告，鞏膜加固術(shù)對延緩后鞏膜葡萄腫發(fā)展沒有作用[17]。除缺乏長期益處之外，因為循環(huán)失代償、視神經(jīng)壓迫等原因，有關(guān)研究還指出鞏膜加固術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫落、眼球運(yùn)動障礙等[16]。

膠原交聯(lián)術(shù)首先被用于圓錐形角膜的治療，即使用光敏感核黃素和長波紫外線照射來進(jìn)行膠原交聯(lián)以加固角膜[18]。Wollensak等[19]的研究顯示，使用核黃素和長波紫外線照射來進(jìn)行鞏膜膠原交聯(lián)能夠增強(qiáng)鞏膜的生物機(jī)械性能長達(dá)8個月。因此，膠原交聯(lián)術(shù)可能是較有前途的后鞏膜葡萄腫治療方法。

2 近視性黃斑病變

2.1 定義及分類

1970年，有研究者首先將近視性脈絡(luò)膜新生血管定義為包括脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮、中央色素斑、后極部漆樣裂紋、后鞏膜葡萄腫、視盤改變等為特征的黃斑病變。隨后，有研究者對近視性黃斑病變作了分類：①視網(wǎng)膜格子樣變性；②彌漫性脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮；③片狀脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮；④黃斑出血。1984年，Avila等[20]又提出了一種基于近視性視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重性的近視性黃斑病變分類方法，分為M0期：后極部正常；M1期：脈絡(luò)膜蒼白或格子樣改變；M2期：M1期改變伴后鞏膜葡萄腫；M3期：M2期改變伴后極部漆樣裂紋；M4期：M3期改變伴深部脈絡(luò)膜萎縮；M5期：M4期改變伴大面積或深部脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮以及鞏膜裸露。近期，國際近視學(xué)專家組提出了一種統(tǒng)一的病理性近視分類系統(tǒng)，其中將近視性黃斑病變分為5個類別（表1）[4]。3個眼底病變附加特征即后極部漆樣裂紋、脈絡(luò)膜新生血管和富克斯斑由于與中心視力喪失有強(qiáng)相關(guān)性且不能并入以上5個類別，因此被單獨(dú)列出。除了視力、眼壓、眼軸長度等基本的眼科檢查之外，進(jìn)行更具特異性的檢查如WFOCT、眼底熒光血管造影術(shù)和眼底吲哚菁綠血管造影術(shù)等檢查可為診斷近視性黃斑病變提供更多的信息。

2.2 發(fā)病機(jī)制及治療

對近視的雛雞模型研究發(fā)現(xiàn)，其脈絡(luò)膜存在循環(huán)缺血且脈絡(luò)膜大血管存在狹窄或堵塞現(xiàn)象[21]。脈絡(luò)膜血管狹窄或堵塞可能會阻斷脈絡(luò)膜血流并導(dǎo)致組織纖維化，最終發(fā)展為脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮[22]。有研究顯示，后極部漆樣裂紋的發(fā)生是由于眼軸延長帶來的拉力所導(dǎo)致的Bruch膜撕裂，而眼科手術(shù)后易發(fā)生后極部漆樣裂紋也進(jìn)一步提示了機(jī)械力在其發(fā)生中的作用[23]。此外，血管和缺血因素也被認(rèn)為參與了脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮以及后極部漆樣裂紋的發(fā)生過程[24]。研究發(fā)現(xiàn)，后極部漆樣裂紋在近視性脈絡(luò)膜新生血管患眼中的發(fā)生率很高[25]，提示這兩種病變之間存在一定的關(guān)聯(lián)。endprint

目前，近視性黃斑病變的治療方法主要包括針對牽引性黃斑病變的玻璃體切割術(shù)以及玻璃體切割術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，用于解除牽拉因素，進(jìn)而改善視力。一項研究顯示，在玻璃體切割術(shù)后注氣可使視網(wǎng)膜更快地復(fù)位[26]。然而，對高度近視相關(guān)的黃斑病變和視神經(jīng)萎縮等，現(xiàn)還缺乏有效的治療手段。

3 近視性脈絡(luò)膜新生血管

3.1 定義

近視性脈絡(luò)膜新生血管是高度近視的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是≤50歲個體發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管的主要原因之一，其臨床診斷主要依靠眼底血管造影術(shù)和WFOCT檢查。眼底血管造影術(shù)可以獲得脈絡(luò)膜新生血管早期邊界清晰的強(qiáng)熒光及其晚期滲漏的圖像，WFOCT檢查則有無創(chuàng)、快速的優(yōu)點(diǎn)。此外，眼底吲哚菁綠血管造影術(shù)在評價后極部漆樣裂紋上格外有優(yōu)勢。眼底自發(fā)熒光檢查可以發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管的強(qiáng)自發(fā)熒光和斑片狀自發(fā)熒光現(xiàn)象，研究提示有這些現(xiàn)象的近視性脈絡(luò)膜新生血管患眼經(jīng)玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療后視力提高的可能性較大，而眼底萎縮性改變的幾率較小[27]。

3.2 診斷

在臨床檢查中，近視性脈絡(luò)膜新生血管的典型表現(xiàn)是位于中心凹附近或下方的視網(wǎng)膜下有小而扁平的灰色病損，可伴或不伴出血，但通常伴有視網(wǎng)膜下新生血管的微小滲漏。近視性脈絡(luò)膜新生血管的確診主要依靠眼底血管造影術(shù)和WFOCT檢查，其中眼底血管造影術(shù)可以顯示近視性脈絡(luò)膜新生血管的泄漏，具體表現(xiàn)為早期的強(qiáng)熒光信號和晚期的泄漏，而WFOCT檢查有快速、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。因此，目前臨床上常應(yīng)用WFOCT檢查來快速鑒別近視性脈絡(luò)膜新生血管和其他近視性黃斑病變以及監(jiān)測近視性脈絡(luò)膜新生血管治療的效果。不過，為最大化提高近視性脈絡(luò)膜新生血管的檢出率，建議同時進(jìn)行眼底血管造影術(shù)和WFOCT檢查[28]。

3.3 治療

早期采用激光光凝療法和維替泊芬聯(lián)合光動力療法治療脈絡(luò)膜新生血管，然而這些療法對患者的視力沒有明顯的改善作用，且復(fù)發(fā)率很高。自抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物問世后，多項研究已經(jīng)證實(shí)了它們治療脈絡(luò)膜新生血管的有效性[29]。目前治療脈絡(luò)膜新生血管均使用玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物，但對脈絡(luò)膜新生血管周圍的脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮還沒有有效的治療手段。

4 結(jié)語

病理性近視是一個世界范圍內(nèi)的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，其造成的疾病負(fù)擔(dān)未來很可能會繼續(xù)增大。因此，如何控制這種局面將是一個巨大的挑戰(zhàn)：其一，為了促進(jìn)進(jìn)一步的研究與流行病學(xué)調(diào)查，我們需對近視性黃斑病變和病理性近視進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的定義。其二，病理性近視有一個不斷進(jìn)展的病理過程，但目前我們對這一進(jìn)程中的危險因素還了解甚少。對病理性近視進(jìn)展過程的研究，包括機(jī)械性壓力、年齡相關(guān)缺血性脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜萎縮的影響以及我們能否對這些危險因素進(jìn)行干預(yù)等，都是亟待解決的問題。其三，盡管使用抗血管內(nèi)皮生長因子類藥物治療脈絡(luò)膜新生血管和手術(shù)治療近視性黃斑牽拉有一定療效，但如何處理高度近視相關(guān)的黃斑病變和視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致的不可逆視覺損害對我們?nèi)允菢O大的挑戰(zhàn)。其四，對脈絡(luò)膜新生血管和近視性黃斑病變的長期預(yù)后的研究十分有限。我們期待新的研究成果可以成功地減輕病理性近視造成的疾病負(fù)擔(dān)。

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