秦勝娟， 王成礁， 佘繼林

佘繼林教授，北京中醫(yī)醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，北京市首批“雙百工程”學(xué)術(shù)經(jīng)驗師承指導(dǎo)老師，北京市朝陽區(qū)第四批中醫(yī)藥專家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工程指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作40余載。多發(fā)性抽動癥又稱抽動-穢語綜合征，是一種以運動、言語和多發(fā)性的肌肉快速抽動為特點的綜合征。通常3～15歲發(fā)病，男性占比例比女性多。該病遷延難愈，給患兒及家長帶來了很大的生活和精神壓力。筆者有幸跟師佘教授，在跟師過程中發(fā)現(xiàn)佘教授對治療小兒多發(fā)性抽動癥有獨特的見解，組方遣藥頗具特色，常常效如鼓桴。余跟師時日尚短，未能得其精髓，現(xiàn)將佘教授治療小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗闡述一二，竊愿以饗讀者。

1 審證求因，追五臟功能之源

古代文獻中沒有多發(fā)性抽動癥的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將本病歸屬于慢驚風(fēng)、抽搐、痙病、肝風(fēng)證、瘛疚、筋惕肉瞞等范疇?！秲?nèi)經(jīng)·病機十九條》：“諸熱瞀瘛，皆屬于火，諸風(fēng)掉眩皆屬于肝，熱盛動風(fēng)，風(fēng)勝則動”；《內(nèi)經(jīng)》又云：“心主身之血脈，肝主身之筋膜”，心主血，其華在面；肝藏血，主筋脈，其華在爪，心血不足，肝無所養(yǎng)，陰血不能滋養(yǎng)雙目，則雙目干澀，眨眼頻繁；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨、入頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見喉中出聲；心肝陰虛，陰虛動風(fēng)，風(fēng)勝則動，致弄鼻、抬頭、聳肩、眨眼、努嘴等。《張氏醫(yī)通》云：“瘛者，筋脈拘急也；疚者，筋脈弛縱也，俗謂之抽”；《溫病條辨·痙病瘛總論》曰：“痙者，強直之謂，后人所謂角弓反張，古人所謂痙也。瘛者，蠕動引縮之謂，后人所謂抽掣、搐搦，古人所謂瘛也?！薄缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》中提到肝風(fēng)證：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動而上于頭目，目屬肝，肝風(fēng)人于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不能任，故目連剖也?！眲㈠龀糩1]認為多發(fā)性抽動癥是一種本源在肝、病發(fā)于肺、風(fēng)痰鼓動橫竄經(jīng)隧、陽亢有余、陰靜不足、動靜變化、平衡失制的病證。安效先認為本病根本在于肝的機能失調(diào)[2]。馬融教授強調(diào)在辨證過程中首先要辨別病變的臟腑，進而再別清陰陽，病變初期從肺論治兼顧肝臟[3]。卞同琦認為本病與五臟皆有關(guān)，但與肝脾的關(guān)系尤為密切，治療以健脾平肝為主，兼以化痰開竅熄風(fēng)，以脾氣得健，痰濕自化，肝木條達，抽動得以平復(fù)[4]。王雪峰、韓新民、?？说热朔謩e從循證醫(yī)學(xué)、中醫(yī)歷史沿革、實驗研究、臨床研究等角度做了細致而全面的描述與展望[5-7]，佘教授認為本病病因主要責(zé)之于心肝脾肺腎臟腑功能失調(diào)，病機為本虛標實。

肝主筋，開竅于目，其志在怒，其變動為握，為風(fēng)木之臟，其經(jīng)脈上巔絡(luò)腦，小兒肝常有余，加上目前家長對子女過高的期望值使得兒童學(xué)習(xí)和心理負擔(dān)加重，肝郁化火，肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)眨眼、晃頭、扭頸、聳肩、愛發(fā)脾氣等肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)。肝足厥陰之脈，循喉嚨、上入頏顙，肝陰不足，頏顙失濡，則見喉中出聲，筋脈肌肉失養(yǎng)則見四肢不自主抽動，心神失聰時有穢語；心主神明，其華在面，小兒為純陽之體，機體感受外邪后易化熱化火，火熱煉液成痰，上擾心神，則呼叫不安，流竄經(jīng)絡(luò)則見搖頭聳肩；腎屬水，主納氣，為先天之本，若小兒先天稟賦不足，腎陰虧虛，陰虛風(fēng)動，水不涵木則陽亢風(fēng)動，則可見點頭、搖頭、眨眼、皺眉、擺臂、握拳、蹬足等癥；小兒肺常不足，為稚陰稚陽之體，形氣未充，易感受外邪，風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，風(fēng)邪夾熱、夾寒、夾暑、夾濕侵襲肌表，入里化熱，肺熱傷陰，陰虛東風(fēng)，則見清桑、喉中發(fā)聲等癥；脾喜燥惡濕，小兒脾常不足，加之飲食不當，脾失健運，聚濕生痰，痰濕中阻，日久化熱，上擾咽喉則可見吐痰、喉間發(fā)聲、穢語等癥。

2 因證制宜，析標本虛實之論治

本病病機為本虛標實，發(fā)作期多表現(xiàn)為實證，治以平肝熄風(fēng)、清心瀉火、滋陰清熱，緩解期多表現(xiàn)為虛證為主，治以健脾養(yǎng)血、滋陰潛陽、柔肝熄風(fēng)、滋補肝腎為主。從肝論治佘老常用菊花、桑葉、鉤藤、僵蠶清肝熱，烏梢蛇熄風(fēng)，懷牛膝引熱下行，因肝無補法，臨床上佘老常常圍繞女貞子、旱蓮草展開治療抽動癥，女貞子、旱蓮草屬肝腎同源藥，從腎入手，對肝進行調(diào)治；從心論治常用生龍齒、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，生地、淡竹葉清心導(dǎo)赤；從脾論治常用參苓術(shù)草健脾，陳皮、砂仁以健脾護脾；從肺論治常用連翹、防風(fēng)、辛夷花、石菖蒲祛風(fēng)通竅宣肺；從腎論治常用五味子、熟地、山藥滋補肝腎。另外在藥物治療的同時，佘教授還注重心理行為干預(yù)治療，心理上應(yīng)注意不要指責(zé)孩子的抽動癥狀也不要總是提醒孩子去控制；飲食上避免進食冷飲、辛辣刺激、肥甘厚味食品，多吃新鮮蔬菜水果，生活上起居有時，避免感冒，少看或不看電視，尤其回避緊張刺激場面，鼓勵患兒適當參加體育運動，糾正對疾病的不正確認識；學(xué)習(xí)上避免給予太大精神壓力和負擔(dān)，減輕焦慮情緒，提高自信心，幫助其處理好與同學(xué)之間的關(guān)系；家長還應(yīng)注意觀察引起癥狀加重的因素，比如過度疲勞、學(xué)習(xí)壓力過大、家庭關(guān)系緊張、感冒等，日常生活中盡量避免這些誘因的產(chǎn)生。

3 驗案舉例

患兒男，11歲。2016年7月21日初診。主訴：抽動間斷發(fā)作3年余。現(xiàn)病史：患兒病初為擠眼睛，喉中發(fā)聲，于當?shù)蒯t(yī)院就診，曾口服阿利哌唑療效不好，仍時發(fā)時止，每年夏季考試犯病，右下肢抽動不能行走，考試及緊張時加重，發(fā)作時右側(cè)大腿抽動，腹部抽動，口有異味，眠差，便干如球，小便可。查體：神清，精神可，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞干濕啰音，呼吸24次/分，心律齊整，未聞雜音，心率90次/分。舌紅，苔白厚，脈滑。西醫(yī)診斷：抽動-穢語綜合征。中醫(yī)診斷：多發(fā)性抽動癥，脾虛肝旺證。治法：健脾止動、平肝熄風(fēng)。方藥：菊花、桑葉、女貞子、旱蓮草各12 g，鉤藤、僵蠶、火麻仁、厚樸、地龍、丹皮、生地、茜草、牛蒡子各10 g，生龍齒、生牡蠣、茯神各15 g，郁李仁6 g，桃仁、烏梢蛇各8 g，全蝎2 g，淡竹葉3 g，羚羊角粉0.3 g，7劑，水煎服，日一劑。

2016年7月29日二診。藥后大便通，軟便，眠可，無呼吸道癥狀，服一副后抽動改善，前方去郁李仁、火麻仁、桃仁、厚樸、茜草、牛蒡子，加用懷牛膝、石菖蒲、雞血藤、大棗各10 g，桑枝12 g，炙甘草6 g，14劑，水煎服，日一劑。

2016年8月8日三診。上藥后抽動消失，眠可，大便常。前方去桑葉，加威靈仙6 g，酒黃芩8 g，7劑，水煎服，日一劑。接上藥做膏方緩調(diào)，處方如下：菊花、僵蠶、生牡蠣、地龍、丹皮、懷牛膝、女貞子、旱蓮草、石菖蒲、雞血藤、大棗各50 g，生地、白芍、桑枝各60 g，淡竹葉、甜葉菊各15 g，鉤藤、生龍齒各75 g，炙甘草30 g，酒黃芩40 g，飴糖150 g，上藥做膏方，每袋15 g，每次1袋，每日1次。藥后痊愈。

按：本患兒以肌肉多發(fā)性抽動，爆發(fā)性發(fā)聲，脾氣急躁為主要表現(xiàn)，結(jié)合大便及舌脈，辨證為陰血虧虛、肝陽上亢、營衛(wèi)失調(diào)。一診方中菊花、桑葉清肝明目，鉤藤、僵蠶清肝熱，生龍齒、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，女貞子、旱蓮草養(yǎng)肝陰，茯神以安神，郁李仁、火麻仁、桃仁、厚樸潤腸通便，地龍、烏梢蛇、全蝎熄風(fēng)，丹皮以涼血，生地、淡竹葉以清心火，茜草、牛蒡子走嗓子，加羚羊角粉早晚兌湯藥喝以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。二診時加用懷牛膝引熱下行，石菖蒲醒神開竅益智，雞血藤以藤達藤，桑枝、白芍、炙甘草、大棗取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)緩急止抽之意，其中易桂枝為桑枝，因桑枝藥性平和，且有桑枝以枝達肢之意。三診時患兒癥狀消失，加威靈仙通十二經(jīng)，酒黃芩清肺胃熱。癥狀緩解后膏方緩調(diào)。同時告知患兒家長不要再孩子面前反復(fù)提起病情，學(xué)習(xí)上不要給孩子壓力，放松心情，注意清淡飲食。藥后諸癥痊愈。

4 討論

多發(fā)性抽動癥是一種兒童時期常見的慢性神經(jīng)精神性疾病，又稱抽動-穢語綜合征。其臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙[8]。有文獻報道，多發(fā)性抽動癥患兒體內(nèi)處于過敏狀態(tài)，其并沒有傳統(tǒng)意義上的過敏表現(xiàn)，但經(jīng)過脫敏治療癥狀明顯改善[9]，有文獻研究本病發(fā)生可能與大腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)有關(guān)[10]。高漢媛等[11]發(fā)現(xiàn)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡失調(diào)可能與本病發(fā)病有關(guān)。

本病病因責(zé)之于五臟六腑功能失調(diào)，病機為本虛標實，發(fā)作期多表現(xiàn)為實證，治以平肝熄風(fēng)、清心瀉火、滋陰清熱，緩解期多表現(xiàn)為虛證為主，治以健脾養(yǎng)血、滋陰潛陽、柔肝熄風(fēng)、滋補肝腎為主，在藥物治療的同時，佘教授還注重心理行為干預(yù)治療及日常生活的調(diào)護，避免飲食辛辣刺激之品，避免看電視、電腦，保證睡眠充足，減輕患兒學(xué)習(xí)和心理壓力。

另外佘教授治療多發(fā)性抽動癥過程中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患兒屬于過敏體質(zhì)，有過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等病史，且每年季節(jié)交替發(fā)病者增多，感冒后加重。因此在治療中經(jīng)常加用祛風(fēng)抗過敏的藥物，五臟辨治的同時注重從肺調(diào)治，增強體質(zhì)，改善患兒過敏狀態(tài)。

[1] 劉弼臣.小兒抽動--穢語綜合征治療經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2004,2(7):19-21.

[2] 彭征屏,冀曉華,安效先.安效先治療小兒抽動穢語綜合征經(jīng)驗[J].中國民間療法,2006,14(10):8-9.

[3] 吳上彬,馬融.馬融治療小兒多發(fā)性抽動癥經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(4):396-397.

[4] 鄭宏.卞同琦老中醫(yī)治療抽動穢語綜合征經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究,2001,14(4):37.

[5] 王雪峰.兒童多動癥的中醫(yī)辨證論治及中成藥應(yīng)用進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2016,8(5):470-472.

[6] 常克.兒童多動癥中醫(yī)認識與病因病機進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2016,8(5):468-469.

[7] 韓新民.兒童多動癥中醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2016,8(5):465-467.

[8] 王雪峰.中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：177.

[9] 王亞莉,方鳳,潘志堯.兒童多動癥、抽動癥與過敏原[J].中國心理衛(wèi)生雜志,2006,20(6):370.

[10]方錦穎,陳琪,國文文, 等.龜板對多發(fā)性抽動癥模型大鼠的干預(yù)作用與對DA及D2受體的影響[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2016,9(7):781-784.

[11]高漢媛,王維紅,李小芹,等.菖蒲郁金湯對多發(fā)性抽動癥模型大鼠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的影響[J].中藥藥理與臨床,2017,33(3):135-138.