劉娟， 吳振起， 劉光華， 王子， 魏巍

流感病毒是小兒呼吸系統(tǒng)常見的病原體之一，其感染具有起病較急，病勢兇猛，臨床表現(xiàn)重等特點。近年來，流感病毒由于變異快，特別是動物源性(如H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等)的流感病毒在人群中的高致死率和廣泛流行性，已經(jīng)引起了全世界的高度關注。霧霾環(huán)境下，流感病毒易附著于細微顆粒物，由口鼻侵襲人體而致病，中醫(yī)認為其發(fā)病機制是濕濁與疫毒膠結，并發(fā)濕毒，上壅于肺，認為霧霾環(huán)境下的流感病毒具有“濕毒”特征，臨床從濕毒論治霧霾環(huán)境下流感病毒感染，運用甘露消毒丹治療并取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 從濕毒論治霧霾環(huán)境下流感病毒感染的學術思想

1.1 霧霾的致病性 當今社會認為霧霾是一種空氣污染現(xiàn)象，由“霧”和“霾”兩部分組成，“霧”是大量懸浮在近地面空氣中的水汽凝結物，“霾”是包含大量煙、灰塵、小顆粒等有毒有害物質的氣溶膠系統(tǒng)，可使空氣渾濁[1]。NO2、SO2以及一些顆粒物為其主要污染物[2-3]。它能直接進入并黏附在人體呼吸道和肺泡中[4],可引起呼吸道炎癥,日久還可誘發(fā)肺癌[5]。霧霾可在水汽充足、微風及大氣層穩(wěn)定,相對濕度達到100%的條件下形成,故從六氣來講其為濕氣。許多現(xiàn)代醫(yī)學者已將霧霾歸為濕邪,如程丑夫[4]、張元兵等[6]認為霧霾的病邪特征為濕邪。古代文獻中記載，《風雅》曰:“風而雨土曰霾”；葉天士認為:“濕者,天地間陰陽蒸潤之氣也。所感之由,或由霧露之侵,或因陰雨所客”，說明霧霾屬六淫濕邪之外濕。濕為重濁有形之邪,易阻遏氣機,故霧霾襲人,易阻遏臟腑氣機,使氣機升降失常,如霧霾之邪阻于胸膈,肺氣宣發(fā)肅降失常,則患者可見胸膈滿悶、咳喘不利等不適癥狀。長時間暴露在霧霾環(huán)境下，不管男女老幼、體質強弱，均可致病，輕則損，重則病。輕則多上先受之，可見頭腦昏蒙等癥狀；重則出現(xiàn)咳嗽、咽痛、胸悶氣憋等呼吸道癥狀。中醫(yī)學認為凡邪氣亢盛、敗壞形體謂之毒。霧霾雖屬濕邪,但與傳統(tǒng)濕邪不完全等同，因此我們認為其特征應為濕毒。“毒伏濕成災”，毒依邪勢，邪仗毒威，更加重了其對人體的危害性。

肺為華蓋,肺主氣而司呼吸,開竅于鼻，喉為肺之門戶，“天氣通于肺”,與外界相通,具有保護內(nèi)臟的作用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d：“秋傷于濕，上逆而咳”，“肺為清肅之體，性主呼降，又為嬌臟，不耐邪侵。凡六淫之氣，一有所著，即能致病”(《臨證指南醫(yī)案·肺痹門》)。

因此霧霾來襲時，內(nèi)含有大量有毒物質，人們患病多見且首見呼吸道癥狀。初期邪在肺衛(wèi)，正邪相爭，衛(wèi)郁氣機，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭重如裹、身重肢倦、咳嗽，舌紅苔白/黃膩，脈儒等；待邪氣入里，若濕重于毒，直趨中道，損傷脾胃，升降失司，運化失常，見呃逆、便溏等，若毒重于濕，毒熱壅肺，肺傷則肅降無權，治節(jié)無常，使清氣不得入,濁氣不得出，見發(fā)熱、劇咳、痰黏稠等，病至后期，毒壅氣營，入營動血，內(nèi)傳心包，導致腦髓竅絡不利，見神志不清、昏迷等。

1.2 霧霾環(huán)境下流感病毒感染具有濕毒特征 流感病毒感染屬中醫(yī)的時行感冒、溫病、瘟疫等范疇，霧霾環(huán)境下流感病毒感染多為濕濁彌漫，易與時疫邪毒膠結，濕熱交蒸，郁阻氣分，蘊毒上壅致病，具有“濕毒”特征。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外機能未固，易為六淫所侵。肺為“華蓋”，其主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通，故六淫等外邪侵襲，均易犯肺，使肺失宣降而致病。臨床多見惡寒發(fā)熱、周身乏力、肌肉酸痛,咳嗽，舌紅苔白/黃膩，脈濡數(shù)等癥狀。中醫(yī)藥的使用大大降低了其發(fā)病率,在治療和預防此類疾病也時起到了重要的指導作用。

流感病毒感染性疾病臨床表現(xiàn)輕重不一，在流行季節(jié)，醫(yī)院門診、急診中，該類患者明顯增加，多具有相似的癥狀。臨床表現(xiàn)為起病急驟，畏寒、高熱、頭暈頭痛、全身酸痛、乏力、咽痛、流涕、流淚、咳嗽等癥狀[7]，少數(shù)病例伴有食欲減退、腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。整個過程中舌紅苔白/黃膩為其特征性癥狀，恰如濕毒之舌象。發(fā)病初期伴頭暈、發(fā)熱、乏力，全身酸痛等癥，類似于濕毒侵襲肺衛(wèi)肌表，阻滯經(jīng)氣所致；隨病情發(fā)展，邪氣入里，壅郁不宣，化熱傷津，煉液成痰，氣道受阻，宣肅不暢，故見高熱不退、劇咳，偶見痰中帶血，類似于濕毒致病的后期，濕濁郁久化熱，熱毒壅肺，肺氣痹阻所致；疾病后期遷延不愈，內(nèi)傳心包，導致腦髓竅絡不利，可見譫妄、虛脫甚至昏迷等癥狀，這與濕毒之邪郁久化熱傷脾，傷經(jīng)絡，入營動血癥狀相似。

1.3 濕毒的中醫(yī)論治 濕毒致病廣泛，不少醫(yī)者提出從濕毒角度論治某些疾病，廣泛涉及中醫(yī)臨床各科，遣方用藥，多有療效。《溫病條辨》第47條曰：“太陰濕溫喘促者，千金葦莖湯加杏仁、滑石主之[8]。”此為濕熱久之不解，氣血不通，郁肺成毒而致病。治療上以清熱利濕、活血利肺為主，故以千金葦莖湯清熱活血，杏仁利肺，滑石清熱利竅，如此濕熱得散，氣血通暢，癰毒可消。陳靜[9]運用清熱解毒化濕法治療肺系外感熱病(濕毒證型)，其在治療上以“頓挫熱邪”“既病防變”為要則，除及時有力地運用清熱解毒藥外，酌情加用宣透表濕,宣化濕濁,健脾利濕之品，在250例療效分析中，總有效率達80%?？傊?，濕毒致病極為廣泛，涉及中醫(yī)多種疾病，其均可從濕毒辨治而獲得滿意療效。清代溫病大家王盂英先生應用濕毒俱盛之首要方劑---甘露消毒丹，每以“舌紅苔黃白或厚膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)”為辨證依據(jù)，無不痊愈[10]。所以在治療上我們以此為依據(jù)，運用甘露消毒丹為基礎治療，分消走泄，從宣上、暢中、利下給邪以出路，隨證加減。

甘露消毒丹為祛濕解毒經(jīng)典方劑，源于《溫熱經(jīng)緯》，由清代葉天士所創(chuàng)，后為溫病大家王盂英先生治濕溫疫癘第一良方。以芳香化濁，祛濕解毒為其功效，固護三焦，加以宣上、暢中、利下為制方原則?；⒁痍?、黃芩為君藥，其中滑石清熱、利水滲濕；茵陳清利濕熱而退黃；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，正和濕熱之毒并重之病機。白豆蔻、藿香、石菖蒲芳香化濁、健脾行氣，散中焦?jié)駶?，用以為臣；射干、連翹、川貝母、薄荷清熱解毒，化痰散結，消腫利咽，使?jié)駸嶂皬募”矶?，木通清熱通淋，助君藥導濕熱從小便而去，俱為佐藥[11]；升浮沉降相配伍，氣機得通，濕毒不聚而自散。諸藥合用不拘泥于先表后里，辛溫辛涼并用,貫穿透邪外達，圍繞病機宣上、暢中、利下，升浮與沉降并用，著眼于給邪以出路，使?jié)穸局皬募”?、二便排?恰到好處。若見高熱不退者加柴胡、大青葉等；咽痛加板藍根等；咳甚痰黃加魚腥草、瓜蔞；便秘加大黃、枳實；流清涕者加紫蘇葉。

2 典型病例

患兒男，4歲。2017年3月9日就診。發(fā)熱2 d。患兒發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，乏力，鼻塞流涕，打噴嚏，偶咳，咽痛，時有腹痛，納呆，睡眠實，大便干燥，小便正常。既往：健康。查體：神清狀可，舌質紅，苔黃膩，脈浮數(shù)，咽赤，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)7.92×109/L，中性粒細胞69.8%，淋巴細胞22.8%，單核細胞5.9%，流感病毒熒光檢測(+)。西醫(yī)診斷：(1)急性上呼吸道感染；(2)流感病毒感染；中醫(yī)診斷：感冒(濕毒在表)。治宜祛濕解毒，清熱解表，甘露消毒丹加減。方藥如下：黃芩、滑石、茵陳、薄荷、藿香、石菖蒲、桑葉、前胡、菊花各10 g，大青葉15 g，5劑，每日1劑，水煎服。

2017年3月12日二診?；純簾嵬?，癥狀好轉，伴納呆，反惡。查體：咽赤，舌質紅，苔略黃膩，脈浮。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。西醫(yī)診斷：(1)急性上呼吸道感染；(2)流感病毒感染；中醫(yī)診斷：感冒(濕困中焦)，治宜清熱解表，健脾祛濕。上方去大青葉，加茯苓、萊菔、白術、山藥各10 g。3劑，1劑口服1.5 d，服法同前。

2017年3月18日三診?；純嚎人韵?，無其他不適癥狀。隨訪2周病情無復發(fā)。

按：小兒外感發(fā)熱不外乎邪氣盛與正氣虛兩種病因，《格致余論》[12]中提到“六氣之中，濕熱為患，十居八九”，《幼科釋謎·感冒》[13]有“感冒之原，由衛(wèi)氣不足，元府不閉，腠理常輸，虛邪賊風，衛(wèi)陽受掠?！毙号K腑嬌嫩，形氣未充，具有“脾常不足”的特點，脾虛則生內(nèi)濕，濕邪內(nèi)停，加之小兒寒熱不知自調(diào)，《溫熱經(jīng)緯》[14]中記載“太陰內(nèi)傷，濕邪停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！毙簽榧冴栔w，濕易從陽化熱，而呈現(xiàn)濕熱征象，熱為濕遏，故發(fā)熱，纏綿不退，故本方用黃芩、桑葉、菊花、前胡、大青葉以清熱透表，宣肺止咳；濕熱中阻，見舌質紅、苔黃或白膩，故用藿香、石菖蒲芳香化濁以宣上暢中，聯(lián)合茵陳、滑石引濕熱以下行，共奏利濕化濁、清熱解毒之功。脾氣虛弱，脾失健運，內(nèi)外濕邪相互引動，見納少、疲乏等癥，用茯苓、萊菔子、白術、山藥以增強行氣健脾的功效。

3 討論

冬春季節(jié)北方地區(qū)易出現(xiàn)霧霾天氣，每年12月至第二年3月份正值沈陽空氣質量中重度污染期，PM2.5波動為109～260 μg/m3，濕度大，霧霾持續(xù)多日，能見度3 m以內(nèi)，這段時間門診呼吸道系統(tǒng)疾病的就診率明顯增多，主要以發(fā)熱、周身乏力、酸痛、咽干、嗆咳為主要特點，與往年多有不同，尤以舌質紅苔白膩/黃膩為突出表現(xiàn)?；純壕驮\時的臨床表現(xiàn)見發(fā)熱不退，乏力，舌質紅苔白膩/黃膩。本患兒初診時，表現(xiàn)為高熱不退，周身乏力、酸痛、咳嗽、流涕、噴嚏等，為外感濕毒襲肺之輕癥，具有表證特征。濕毒初襲，與肺衛(wèi)相爭，衛(wèi)郁氣機，故發(fā)熱；邪盛正虛，不能托邪外出，則邪犯于肺；濕熱上壅于肺，肺傷則肅降無權，治節(jié)無常，使清氣不得入,濁氣不得出，可聞及咳嗽、流涕等癥。治療上應用甘露消毒丹加減，以祛濕解毒，清熱解表為主。該方用黃芩、桑葉、菊花、前胡、大青葉以清熱透表，宣肺止咳，表里同治；濕熱蘊毒，咽喉腫痛，故用薄荷解毒利咽；用藿香、石菖蒲芳香化濁以宣上暢中，聯(lián)合茵陳、滑石引濕熱以下行，共奏利濕化濁、清熱解毒之功。二診時，家長述患兒病情緩解，熱退，伴納呆，反惡，辯證為濕熱困阻中焦，脾失運化之征象。脾居中焦，喜燥惡濕，主四肢肌肉，運化水谷精微。濕熱困于中焦，脾失健運，脾氣虛弱，則內(nèi)外濕邪相互引動致病，可見納少、疲乏等癥，治宜清熱解表，健脾祛濕，上方去大青葉，加茯苓、萊菔子、白術、山藥以增強行氣健脾的功效。

在霧霾環(huán)境下，濕濁與疫毒膠結，并發(fā)濕毒，上壅于肺，好發(fā)流感，臨床主要以發(fā)熱、周身乏力、酸痛、咽干、嗆咳為主要特點，以舌紅苔白/黃膩為突出表現(xiàn)，應用甘露消毒丹臨證加減，緊扣病機，以圖良效。

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