劉穎

馬蹄內(nèi)翻足是臨床上小兒先天最常見(jiàn)的致畸疾病之一[1-2]，發(fā)病率為0.064%～0.8%[3]，單、雙側(cè)均可發(fā)病，男性多見(jiàn)[4]。本病的畸形主要體現(xiàn)在足下垂、內(nèi)翻、內(nèi)收，表現(xiàn)為后足馬蹄、內(nèi)翻、內(nèi)旋，前足內(nèi)收、內(nèi)翻、高弓。站立行走時(shí)跖或足背外緣負(fù)重，負(fù)重區(qū)易產(chǎn)生滑囊炎和胼胝。單側(cè)發(fā)病走路跛行，雙側(cè)則走路搖擺。馬蹄內(nèi)翻足的病因多與遺傳、神經(jīng)和肌肉病變等有關(guān)[5]。馬蹄內(nèi)翻足嚴(yán)重影響患兒的日常生活，手術(shù)治療是矯正患兒畸形的主要手段。我們對(duì)先天性馬蹄內(nèi)翻足矯形術(shù)患兒進(jìn)行系統(tǒng)性護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，獲滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2016年1月遼寧省殘疾人康復(fù)中心收治住院的先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒30例(38足)，其中男22例，女8例；年齡1～12歲，平均6.3歲；左足9例，右足13例，雙足8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《馬蹄內(nèi)翻足功能評(píng)價(jià)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[6]。結(jié)合X線攝片。見(jiàn)距骨與第一跖骨縱軸線交叉成角>15°，跟骨跖面和距骨縱軸線夾角<30°。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合先天性馬蹄內(nèi)翻足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有周圍神經(jīng)麻痹、足外傷等者；(2)影響療效判定者。

1.5 手術(shù)治療 根據(jù)患兒的年齡及病變程度相應(yīng)選擇軟組織松解術(shù)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)、脛前肌外移術(shù)、足部截骨矯形術(shù)等矯形手術(shù)方法。

1.6 術(shù)前護(hù)理

1.6.1 心理護(hù)理 護(hù)理人員盡全力做好家屬和患兒的宣教工作，讓家長(zhǎng)詳細(xì)了解手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除心理的焦慮；同時(shí)我們和家長(zhǎng)一起多鼓勵(lì)患兒，態(tài)度親切、和藹，讓患兒情緒放松，從內(nèi)心接受治療并充滿信心。

1.6.2 生活護(hù)理 術(shù)前給患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意保暖，防止感冒。密切觀察患兒的血壓、呼吸、脈搏等生命體征指標(biāo)，做好常規(guī)檢查。術(shù)前幾天溫水泡洗患足，注意足部的皮膚不可破損。

1.6.3 手法按摩 術(shù)前每天進(jìn)行手法按摩，便于攣縮的軟組織細(xì)胞生長(zhǎng)，延長(zhǎng)肌肉、肌腱，有利于手術(shù)的進(jìn)行及康復(fù)[7-8]。用拇指指腹于患足跟腱、跨腱膜內(nèi)側(cè)副韌帶處輕揉10 min，再做腳底的外展、外翻、背伸活動(dòng)，范圍由小到大。

1.7 術(shù)后護(hù)理

1.7.1 體位護(hù)理 患兒術(shù)后平臥位，協(xié)助其頭偏向一側(cè)，防止誤吸。密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率等生命體征指標(biāo)，直至平穩(wěn)。

1.7.2 石膏護(hù)理 術(shù)后采用紅外線照射加快石膏干固，搬運(yùn)中囑家長(zhǎng)用掌心托，注意保護(hù)，防止石膏斷裂，抬高患肢，術(shù)后8 h制動(dòng)，之后囑家長(zhǎng)協(xié)助翻身，24 h石膏完全干固后方可自主運(yùn)動(dòng)。定期觀察皮膚色澤，密切觀察末端血液循環(huán)情況，包括皮溫、色澤、張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等，評(píng)估石膏部位是否存在出血、滲出、水腫等，防止骨筋膜室綜合征發(fā)生。注意評(píng)估5P征[9]：疼痛(pain)、感覺(jué)異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)、無(wú)脈(pulselessness)、蒼白(pallor)。密切觀察患兒是否存在持續(xù)惡心、反復(fù)嘔吐、腹脹腹痛等石膏綜合征。若出現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。保持石膏清潔干燥，囑家長(zhǎng)防止外來(lái)物撞擊石膏，防止弄濕弄臟石膏，避免以尖銳物體放置石膏表面或深入石膏內(nèi)，注意石膏的松緊度以及是否出現(xiàn)潮濕、污染、變形、斷裂等發(fā)生。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，對(duì)足踝突出部位墊枕以防止壓瘡。

1.7.3 疼痛護(hù)理 患兒術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛，護(hù)理人員及時(shí)評(píng)估患兒的疼痛級(jí)別、疼痛誘因，解除可能存在的疼痛刺激原，避免刺激性因素產(chǎn)生，保持環(huán)境安靜、舒適。程度較重者應(yīng)用少量鎮(zhèn)痛藥，觀察用藥后療效。尊重并接受患兒對(duì)疼痛的反應(yīng)，對(duì)患兒家長(zhǎng)解釋疼痛的原因、機(jī)制，爭(zhēng)取家長(zhǎng)支持和配合，囑家長(zhǎng)減輕疼痛措施，從而減輕患兒負(fù)性情緒，緩解壓力。通過(guò)游戲、交流、撫觸等多種形式盡量引導(dǎo)患兒，分散注意力，從而減輕疼痛。盡可能滿足患兒對(duì)舒適的需要，做好清潔衛(wèi)生護(hù)理，定期變換體位。應(yīng)用物理因子療法減輕局部疼痛。

1.7.4 康復(fù)護(hù)理 除常規(guī)護(hù)理外，采用康復(fù)護(hù)理。術(shù)后患兒清醒即開展足趾被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，采用從小到大、由少到多的循序漸進(jìn)原則，包括背伸、外展等活動(dòng)，通過(guò)肌肉泵效應(yīng)促進(jìn)腫脹消失，減少肌肉萎縮。腫脹消失后囑家長(zhǎng)加強(qiáng)足趾活動(dòng)量，每日3次，每次10 min，并視患兒情況逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度。石膏固定期間注意良肢位擺放，抬高患肢，腘窩及小腿下1/3均墊一軟枕，保持膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的功能位。注意患肢雙側(cè)肌張力協(xié)調(diào)控制。去除石膏固定后，囑家長(zhǎng)加強(qiáng)足趾及踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。每日4次，每次30 min，并視患兒情況逐漸加大訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.8 康復(fù)指導(dǎo) (1)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：防止廢用綜合征發(fā)生。石膏固定后指導(dǎo)患兒做股四頭肌收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，以患兒能耐受為宜，保持肌肉張力，防止肌肉萎縮。同時(shí)做各足趾的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，每日4次(5～10 min)，促進(jìn)足部血液循環(huán)。(2)拆除外固定后：強(qiáng)化弱勢(shì)肌群。拆除石膏后每日局部按摩，指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒做足背伸、外展、外翻位活動(dòng)。從小劑量開始，逐漸增加活動(dòng)量。(3)后期逐漸負(fù)重，引導(dǎo)正常步態(tài)形成。堅(jiān)持手法按摩放松肌肉，逐漸進(jìn)行負(fù)重和步行訓(xùn)練，糾正不良姿勢(shì)。康復(fù)訓(xùn)練至少堅(jiān)持半年以上。

1.9 療效評(píng)價(jià) 所有病例均得到隨訪,隨訪時(shí)間10個(gè)月至2年。矯形術(shù)前后應(yīng)用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)[10]進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。總分值100分，包括疼痛40分，功能和自主活動(dòng)、支撐情況10分，最大步行距離(街區(qū)數(shù))5分，地面步行5分，反常步態(tài)8分，前后活動(dòng)(屈曲加伸展)8分，后足活動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)6分，踝-后足穩(wěn)定性(前后，內(nèi)翻-外翻)8分，足部對(duì)線10分。優(yōu)：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：50分以下。

2 結(jié)果

2.1 矯形術(shù)前后AOFAS評(píng)分比較 術(shù)后AOFAS評(píng)分為(86.9±8.5)分，顯著高于術(shù)前(57.3±10.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.350，P<0.05)。

2.2 臨床療效 隨訪10個(gè)月至2年，30例38足中優(yōu)13例17足，良15例18足，可1例2足，差1例1足，優(yōu)良率為92.1%。

2.3 不良反應(yīng) 觀察過(guò)程中所有病例均無(wú)不良反應(yīng)。

3 討論

先天性馬蹄內(nèi)翻足是先天性的足畸形，患兒出生大多僅有軟組織的改變，足部骨骼位置較少改變，隨著足部畸形發(fā)展，肌肉發(fā)育嚴(yán)重受到影響，韌帶攣縮形成骨畸形。其具體發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為病因與遺傳因素[11-13]、組織異常、神經(jīng)肌肉異常、血管異常、宮內(nèi)因素[14]等相關(guān)。臨床研究大多集中在遺傳因素與神經(jīng)肌肉的異常。先天性馬蹄內(nèi)翻足病理基礎(chǔ)是足發(fā)病初期的局部纖維化，具有較強(qiáng)的抗張力性，致畸力強(qiáng)，生理性肌力平衡遭到破壞，足逐漸拉到畸形位，產(chǎn)生了前足內(nèi)收，踝跖屈，跟骨內(nèi)翻等癥狀[14]。因本病的病因尚不完全清楚，治療方法的選擇不盡相同。

先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療即Ponseti治療方法，適用于出生6個(gè)月內(nèi)患兒，包括手法矯形、石膏固定、跟腱松解術(shù)及佩戴矯形支具。出生6個(gè)月后或保守治療失敗的患兒多采取手術(shù)治療，包括軟組織松解術(shù)(Turco、Mckay、Carroll等方法)、跟腱延長(zhǎng)術(shù)、脛前肌外移術(shù)、外固定支架、足部截骨矯形術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)等。手術(shù)矯形的最終目的是改善足踝的功能，減輕畸形，恢復(fù)足的正常形態(tài)并具有良好的活動(dòng)能力[16]。術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)及系統(tǒng)性護(hù)理措施，提高家長(zhǎng)和患兒的依從性是手術(shù)矯形取得良好效果的關(guān)鍵。

本研究根據(jù)患兒的具體情況制定了全面合理的護(hù)理計(jì)劃，矯形術(shù)前即進(jìn)行相關(guān)護(hù)理和鍛煉，多鼓勵(lì)，灌輸家長(zhǎng)長(zhǎng)期治療和康復(fù)的理念。術(shù)后加強(qiáng)巡視，觀察患兒的病變情況，加強(qiáng)石膏護(hù)理，指導(dǎo)功能鍛煉?？祻?fù)訓(xùn)練是本病后期恢復(fù)功能極其重要的環(huán)節(jié)，護(hù)理人員充分調(diào)動(dòng)家長(zhǎng)和患兒康復(fù)的積極性，循序漸進(jìn)，配合被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉，盡快痊愈和行走。所有患兒均得到隨訪，隨訪時(shí)間10個(gè)月至2年，AOFAS綜合評(píng)分優(yōu)17例，良18例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.1%。AOFAS評(píng)分的顯著增加，說(shuō)明先天性馬蹄內(nèi)翻足矯形術(shù)患兒的系統(tǒng)性護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)療效確切，是矯形手術(shù)成功和患兒順利康復(fù)非常重要的環(huán)節(jié)。

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