蘭 健 李榮群

痹證，是以肢體關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)僵硬、畸形或累及臟腑等特征為主要表現(xiàn)的一類病證的總稱。自《內(nèi)經(jīng)》開“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”之先河，后世醫(yī)家對痹證可謂一脈相承，不斷補(bǔ)充，并逐漸形成痹證學(xué)科。對痹證理論的不斷補(bǔ)充，雖然豐富了痹證的內(nèi)容，但從某種角度來說，也造成了痹證的辨證方法繁亂復(fù)雜，有學(xué)科無體系。臨床對于痹證，大抵按病因、病位、病性進(jìn)行相應(yīng)的治療。此方法注重辨證論治，但缺乏整體觀念。痹證作為一個持續(xù)、漸進(jìn)性疾病，有其特定的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。瘀血作為病理產(chǎn)物和病因存在于痹證始終，而因瘀血產(chǎn)生的疼痛則為其外在癥狀始終伴隨。如根據(jù)內(nèi)在的“瘀”與外在的“痛”，對痹證采取分期論治，這對痹證系統(tǒng)化、規(guī)范化治療將會有很好的指導(dǎo)作用。

1 痹證與“瘀”

如果把痹證作為一個完整的過程，那么貫穿其中的核心的必然是“瘀”?！氨浴敝x有二：一痹者閉也，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血或氣機(jī)閉阻，即指痹之病機(jī)；二是不仁，有麻痹之癥，即指病癥。從此含義即可看出瘀血與痹證發(fā)生有著極其重要的關(guān)系。中醫(yī)關(guān)于痹證的論述頗多，如《素問·痹論》有“心痹者脈不通”、“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通”之句。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》謂：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！痹摋l指出由于陰血先虛，風(fēng)邪乘虛而入，由表侵及血脈，正邪相互搏結(jié)，以致經(jīng)脈痹阻，氣血瘀滯，而成痹證。清·王清任正式提出了“痹證有瘀血說”[1]，明確地把“瘀血”作為痹證的一個重要致病因素和病機(jī)環(huán)節(jié)。

王清任關(guān)于“痹證必有瘀”的說法得到近現(xiàn)代許多醫(yī)家的支持，如建立“虛邪瘀”理論的婁多峰教授，提出治療此證需“扶正、祛邪、通絡(luò)兼顧”的原則[2]。朱良春認(rèn)為“外邪襲踞經(jīng)絡(luò)，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，痹痛乃作，不通則痛”[3]。吳啟富等[4]對屬于痹證范疇的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎90例患者進(jìn)行甲襞微循環(huán)和血液流變學(xué)檢測，其結(jié)果表明各個階段的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血液都處于高凝狀態(tài)，且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重，其血液黏度越高。

綜合上述，瘀血作為痹證的病理產(chǎn)物，是痹證產(chǎn)生的關(guān)鍵。因此可根據(jù)瘀血程度對痹證進(jìn)行分期論治。而瘀血的程度，可以根據(jù)病患外在的“痛”癥進(jìn)行分析判斷。

2 痹證與“痛”

如把痹證看成一個完整過程，那么圍繞在其外的必為“痛”。正所謂“有瘀必有痛”。疼痛作為痹證的一個主癥伴隨著痹證的發(fā)生發(fā)展整個過程。根據(jù)疼痛的性狀，對痹證進(jìn)行分類是一種簡便有效的方式。中醫(yī)關(guān)于痛癥的病因有兩個。其一，李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中創(chuàng)立“通則不痛，痛則不通”之論，屬實(shí)證；其二，張介賓在《質(zhì)疑錄》中提出“不榮則痛”的理論，屬虛證。痹證的疼痛既有因外感導(dǎo)致的“不通則痛”，也有內(nèi)傷導(dǎo)致的“不榮則痛”。且瘀越重，其痛癥也越顯。因瘀的特點(diǎn)導(dǎo)致其痛癥也產(chǎn)生相應(yīng)特征，具體的將在分期論治中闡述。

3 痹證分期論治

根據(jù)痹證的特點(diǎn)，以瘀為核心，以痛為表征，將痹證分為五期，即成瘀前期、成瘀期、瘀成期、瘀重期、瘀后期。具體分期論治如下。

3.1 成瘀前期 此期為痹證先期，由風(fēng)寒濕熱等外感邪氣入侵，致機(jī)體氣血不和，運(yùn)行不暢，出現(xiàn)輕微的血行不暢，有病邪入里之勢。此期為半表半里偏表之征，癥狀主要表現(xiàn)為外感表證和痹證先兆－肢體偶感麻木，重著，活動受限，皆因血行不暢所致，如《內(nèi)經(jīng)·痹論》言：“榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁?！焙笫雷诖苏f，謂“麻猶痹也”，治療上可從外感病治療，以驅(qū)邪為主，適當(dāng)加些許行氣活血之藥，如乳香、沒藥、丹參、郁金等。此期病癥輕，如治療得當(dāng)，則病易痊愈。

3.2 成瘀期 此期為痹證的早期，由風(fēng)寒濕熱等外感邪氣入侵，與機(jī)體氣血相搏于經(jīng)脈，致經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，漸成瘀為基本病機(jī)。此期為半表半里偏里之征，其癥狀表現(xiàn)為外感癥狀減弱，局部肌肉、關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛腫脹，手足沉重，屈伸不利，皮膚麻木，可出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，顏色較淡。因其瘀介于成與不成之間，其血脈亦介于通與不通之間。血液在經(jīng)脈中運(yùn)行，與侵入之外邪相遇，邪勝則瘀成則痛，正勝則安。其疼痛的特點(diǎn)表現(xiàn)為時間上的間歇性，部位上的游走性。治療強(qiáng)調(diào)一個“攻”字，攻邪外出，瘀未成則痹已矣。外感病癥辨證治療需區(qū)分寒熱，此期外證明顯，治療上需區(qū)別對待。偏寒癥者，治宜祛風(fēng)除濕，散寒通絡(luò)。選用張仲景《金匱要略》桂枝芍藥知母湯[5]。方中，桂枝、附子、生姜宣痹通陽，溫經(jīng)散寒；麻黃、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)解表；白術(shù)健脾除濕；知母、芍藥養(yǎng)陰清熱，防溫散藥太過傷陰；乳香、川芎、延胡索藥取辛溫，行氣活血止痛；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。偏熱癥者，治宜清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。選用吳鞠通《溫病條辨》加減木防己湯[6]。方中防己祛風(fēng)利水、清熱止痛；薏仁、杏仁、滑石、通草清熱利濕，通絡(luò)宣痹；石膏清熱瀉火，除煩止渴；桂枝發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通脈；沒藥、郁金辛寒，行氣活血止痛。此期，因正邪攻伐劇烈，癥狀明顯，易于發(fā)現(xiàn)，同時邪氣未深，瘀血未成，易于治療，故為治療痹證的關(guān)鍵期。如治療得當(dāng)，則可使病癥止于此，如若不然，則病程繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)入瘀成期。

3.3 瘀成期 此期是成瘀期的發(fā)展，可因早期治療不當(dāng)，導(dǎo)致痹證進(jìn)一步發(fā)展而成，亦可因外邪峻猛，不經(jīng)前期，直達(dá)此期。以外感病邪與氣血相搏于經(jīng)脈，致經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，瘀血已成為基本病機(jī)。此期屬里證，為瘀血已成之征。其癥狀表現(xiàn)，為外感癥狀基本消除，肌肉關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，軀體活動受限，局部皮膚瘀點(diǎn)乃至瘀斑，顏色較深。此期因血瘀已成，故痛有定處且疼痛時間較長，疼痛較劇。治療上強(qiáng)調(diào)一個“活”字，活血行氣，逐瘀止痛。此期選用朱丹溪《丹溪心法》趁痛散[7]。方中當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀；牛膝、五靈脂、地龍行血舒絡(luò)，通痹止痛；羌活祛風(fēng)除濕止痛；香附、乳香、沒藥行氣活血；甘草調(diào)和諸藥。方中當(dāng)歸寓意有二：其一，取其辛溫通散，活血行瘀；其二，取其甘溫質(zhì)潤，補(bǔ)血止痛。陶麗菊等[8]在對126例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血液常規(guī)統(tǒng)計學(xué)分析時，發(fā)現(xiàn)其中貧血患者82例，占總數(shù)的65.07%。此期因瘀血未去，新血未生，易導(dǎo)致血虛。血虛的產(chǎn)生不僅影響正氣恢復(fù)，同時也可因虛致瘀，促進(jìn)痹證的發(fā)展。故此期治療需適當(dāng)加以補(bǔ)血藥物。

3.4 瘀重期 此期瘀阻最為嚴(yán)重，由瘀成期進(jìn)一步發(fā)展而來。以瘀血痹阻臟腑經(jīng)絡(luò)骨骼為主要病機(jī)。屬于里證重癥。此期痛癥的典型特征是，痛處固定，深入骨髓，全身皮膚瘀斑顯現(xiàn)，顏色偏暗，因痰瘀流注關(guān)節(jié)腔隙，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹變形，肌肉萎縮僵硬的癥狀。治療上強(qiáng)調(diào)一個“破”字，即破血逐瘀，運(yùn)用一派破血逐瘀之藥。但此間瘀血已深入關(guān)節(jié)筋絡(luò)，單純應(yīng)用辛潤通絡(luò)或辛溫、辛咸通絡(luò)的草木類藥，有不效之時?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“風(fēng)濕客于經(jīng)絡(luò)，且數(shù)十年之久，豈區(qū)區(qū)湯散可效”，“治則須以搜剔動藥。”[9]蟲類藥為血肉有形之品，具有動躍攻沖之性，味辛、咸。辛，能散能行，走肝經(jīng)，入絡(luò)搜風(fēng)，起到搜風(fēng)解痙之效；咸以入血，軟堅散結(jié)，深入隧絡(luò)，攻克痼結(jié)之瘀痰，發(fā)揮祛痰通絡(luò)之功。此期選用朱良春方的益腎蠲痹湯[10]加減。方中重用蟲類藥炙蜂房、炙烏梢蛇、炙地鱉蟲、炙僵蠶、炙蜣螂蟲、炙血竭、炙蜈蚣破血逐瘀化痰，消癥除痹；炙甘草、當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血活血；淫羊藿、虎骨、骨碎補(bǔ)、鹿角膠補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；鹿銜草祛風(fēng)濕；生地養(yǎng)陰清熱；白芥子、炙南星化痰逐瘀。因此期易頑痰兼雜，故需加入白芥子、制南星、半夏等祛痰化濕藥物。此期治療的關(guān)鍵在于瘀血能不能化，若如能化則痹證可期，如若不化，或化不全，則導(dǎo)致此病遷延不愈，而至瘀后期。

3.5 瘀后期 此期亦可稱正虛邪戀期。此時瘀血未盡，正氣已傷，出現(xiàn)一派虛象，其中以血虛、肝腎虧虛為主，屬里證虛證。其痛癥的典型特征為隱隱作痛，具有反復(fù)性，持續(xù)時間長，皮膚瘀斑顏色暗。治療上強(qiáng)調(diào)一個“兼”字。即以補(bǔ)益藥為主，同時兼顧化瘀。此期選用孫思邈《備急千金要方》獨(dú)活寄生湯[11]。方中川芎、當(dāng)歸、牛膝、肉桂活血溫經(jīng)、除痹止痛；獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕、通利關(guān)節(jié)；四君、四物補(bǔ)益氣血，桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。此期化瘀藥物的使用需慎重，不可用藥過猛。但不可因患者體虛而顧忌化瘀藥使用，須知瘀不除，痹不愈。因瘀后期癥狀多樣，臨證時需辨證治療。

痹證以邪實(shí)為主，隨著瘀血漸成之勢，病程隨之發(fā)展，故總體治療的關(guān)鍵為瘀血的祛除。根據(jù)其血瘀程度進(jìn)行分期治療，瞻前顧后，整體把握，既體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治思想，也體現(xiàn)了整體觀念，這對痹證治療的階段化、系統(tǒng)化、規(guī)范化治療有重要意義。

［1］王清任.醫(yī)林改錯［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：70.

［2］李滿意，劉紅艷，婁玉鈐.婁多峰教授“虛邪瘀”治痹原則及用藥經(jīng)驗(yàn)［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：43.

［3］朱良春.朱良春全集·臨證治驗(yàn)卷［M］.長沙：中南大學(xué)出版社，2015：17.

［4］吳啟富，肖長虹，許文學(xué)，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同階段甲襞微循環(huán)及血液流變學(xué)改變的臨床研究［J］.中國微循環(huán)，2003，7（4）：236-237.

［5］張仲景.金匱要略［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：21.

［6］李劉坤.吳鞠通醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：66.

［7］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：237.

［8］陶麗菊，王小超，陳詩強(qiáng)，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血液學(xué)改變特點(diǎn)及其臨床意義［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30（5）：737-738.

［9］黃志英.葉天士醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014：288.

［10］朱建平.朱良春精方治驗(yàn)實(shí)錄［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：99.

［11］孫思邈.備急千金要方［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：155.