聞波平 楊高怡 孟 君 倪衛(wèi)東

脊柱結(jié)核以腰椎結(jié)核多見，約70～80%的脊柱結(jié)核可形成椎旁膿腫，沿肌肉間隙或神經(jīng)血管蔓延，形成腰大肌膿腫[1]。本文對超聲實時引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)治療的腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫患者30例以及膿腫多次穿刺抽液術(shù)治療的腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫患者30例的資料進(jìn)行對比分析，以探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月—2016年6月在本院住院且經(jīng)手術(shù)、病理證實的腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫患者60例，隨機(jī)分成置管組30例，男18例，女12例，年齡 18～49歲，平均（35.2±5.5）歲；其中表現(xiàn)為腰背部疼痛27例，下肢麻木、酸痛20例，低熱、盜汗18例，進(jìn)行性下肢功能障礙5例；合并肺結(jié)核17例，合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核4例。未置管組30例，男20例，女 10例，年齡 20～50歲，平均（34.9±5.3）歲；其中表現(xiàn)為腰背部疼痛25例，下肢麻木、酸痛21例，低熱、盜汗20例，進(jìn)行性下肢功能障礙3例；合并肺結(jié)核15例，合并頸部淋巴結(jié)結(jié)核5例。兩組性別、年齡、合并的疾病等資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 低熱、盜汗、腰背部疼痛、下肢酸痛、麻木、進(jìn)行性下肢功能障礙，CT、MRI證實腰椎結(jié)核，超聲檢查證實腰大肌膿腫的患者，膿腫前后徑＞2cm。排除凝血功能障礙、心肺功能衰竭不能耐受膿腫置管引流術(shù)及穿刺抽液術(shù)的腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫患者。

1.3 儀器與操作方法 采用PHILIP-iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率為3.5～5MHZ；L12-5探頭,頻率為5～12MHZ。置管組患者取仰臥位、側(cè)臥位及俯臥位，充分暴露膿腫對應(yīng)的體表部位，常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，局部麻醉，多功能引流管在超聲實時引導(dǎo)下經(jīng)皮置入膿腫，實時調(diào)整針尖的位置，避免針尖貼壁而引起抽液不順利，取出針芯，引流管頭部卷曲呈“豬尾巴狀”。當(dāng)確定引流通暢后，固定引流管并連接引流袋。整個膿腫置管過程由高年資超聲醫(yī)師操作，穿刺過程中嚴(yán)格觀察血壓、心律、呼吸、意識等生命體征。

未置管組患者進(jìn)行常規(guī)、足量的抗結(jié)核治療，并多次行腰大肌膿腫穿刺抽液，超聲提示膿腫前后徑＜2cm或超聲提示不宜定位抽液者，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后出院；置管組患者進(jìn)行規(guī)程、足量的抗結(jié)核治療并行腰大肌膿腫置管引流術(shù)，連續(xù)3天引流量<10mL/d，且超聲復(fù)查膿腔內(nèi)無明顯膿液時可拔出引流管，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例置管組患者共進(jìn)行腰大肌膿腫穿刺置管引流術(shù)35次，其中2例因患者不自覺拔出，行第二次超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)，3例因雙側(cè)腰大肌膿腫，行雙側(cè)膿腫置管引流術(shù)。每例引流出淡黃色膿液150～800mL，內(nèi)含絮狀物，膿腔內(nèi)膿液消退時間為5～12天，平均為（7.0±2.1）天?；颊叽┐厅c(diǎn)均未形成竇道及交叉感染。

30例未置管組患者經(jīng)過多次腰大肌膿腫穿刺抽液（隔日1次），每例抽出膿液0～500mL不等，其中8例因膿液黏稠，死骨較多，無膿液抽出，2例因治療后膿腫增大，行外科手術(shù)治療，3例因多次膿腫穿刺，在穿刺點(diǎn)形成竇道。

3 討論

對于腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫患者的治療多以外科手術(shù)及內(nèi)科全身抗結(jié)核治療為主。目前膿腫局部治療越來越受到重視，臨床多采用膿腫超聲定位下穿刺抽液。但因膿液中有較多膿性物、滲出物及死骨，極易堵住針孔，使抽膿過程受阻，操作醫(yī)生耗時耗力。超聲實時引導(dǎo)下對腰大肌膿腫患者行膿腫置管引流術(shù)可以克服上述缺點(diǎn)，超聲實時了解膿腫位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲以及與周圍組織關(guān)系，選擇最佳穿刺點(diǎn)，避開穿刺區(qū)域大血管及腸管[2]。引流管在超聲實時引導(dǎo)下經(jīng)過一段正常皮下組織后準(zhǔn)確、安全進(jìn)入膿腔內(nèi)，其頂端彎曲呈“豬尾巴狀”，且內(nèi)側(cè)有4個側(cè)孔，使膿液引流更通暢，引流管的柔軟性和親水性使患者活動不受限制。

本研究30例未置管組需多次穿刺，增加感染及形成竇道的機(jī)率，本組3例未置管組患者在穿刺點(diǎn)形成竇道。30例置管組均選擇膿腫高位進(jìn)針，避免選擇在膿腫皮膚薄處或膿腫下方進(jìn)針，以免膿液沿針道流出而形成竇道[3]。膿腫置管引流后,膿腔可迅速縮小,其引起的神經(jīng)壓迫癥狀可很快得到緩解[4]。本組6例引流出300～400mL膿液后，患者腰背部疼痛感及下肢麻木癥狀明顯減輕。

有研究[5]顯示，局部抗結(jié)核治療時病灶中的藥物濃度是全身抗結(jié)核抗結(jié)核治療時病灶中的藥物濃度的2 000～100 000倍，故腰大肌膿腫置管引流出膿液后可在膿腔內(nèi)注入異煙肼等抗結(jié)核藥物。膿腔內(nèi)高濃度抗結(jié)核藥直接作用于膿腫局部從而達(dá)到殺滅結(jié)核分枝桿核菌的目的，提高抗結(jié)核治療的局部效果，減少全身用藥帶來的不良反應(yīng)。

超聲實時引導(dǎo)下腰椎結(jié)核伴腰大肌膿腫置管引流術(shù)可以控制、穩(wěn)定患者病情，改善機(jī)體狀況，具有實時、準(zhǔn)確、高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，減少患者痛苦，具有較高的臨床價值。

［1］馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：301-307.

［2］王大力，聞波平，楊高怡，等.超聲在腰椎結(jié)核伴椎旁和流注膿腫診斷中的應(yīng)用價值［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（3）：214-215.

［3］楊高怡.臨床結(jié)核病超聲診斷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：240-248.

［4］ Pombo F.Percutaneous Catheter Drainage of Tuberculous Psoas Abscesses［J］.Acta Radiologica，1993，34（4）：366-368.

［5］張西峰，王巖，劉鄭生,等.微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療脊柱結(jié)核的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2005，15（3）：156-158.