留成勝 鄭建平 謝 偉 傅格深

筆者應(yīng)用經(jīng)肩峰下有限切開三角肌結(jié)合手法及克氏針撬拔復(fù)位Philos鋼板內(nèi)固定結(jié)合中藥內(nèi)服外洗治療老年肱骨近端骨折30例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院2015年2月—2017年8月收治肱骨近端骨折患者30例，均無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及近期未應(yīng)用激素。其中男18例，女12例，年齡60～92歲，平均76.5歲；左側(cè)13例，右側(cè)17例；致傷原因：車禍傷10例，平地跌倒16例，墜落傷4例；合并其他部位骨折6例；骨折按Neer分型[1]：二部分9例，三部分15例，四部分6例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～14天，平均4.5天。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 取“沙灘椅”位，標(biāo)識(shí)肩峰，臂叢麻醉或全身麻醉，先行手法閉合復(fù)位：助手布帶穿過腋下作向上牽引，另一助手保持上臂旋轉(zhuǎn)中立位牽引肘部，首先矯正短縮畸形，其次矯正側(cè)方移位，最后矯正成交畸形，結(jié)合中醫(yī)摸、接、端、提、按等手法復(fù)位骨折。C型臂透視正側(cè)位及腋位，若復(fù)位效果滿意，消毒鋪巾后閉合3～4枚直徑2.0mm克氏針臨時(shí)固定；若復(fù)位不理想，消毒鋪巾后再次手法復(fù)位：術(shù)者采用經(jīng)皮置入2枚3.0mm斯氏針肱骨頭內(nèi)，復(fù)位肱骨頭于解剖位置，助手牽引上臂，通過牽引、旋轉(zhuǎn)、推擠、過頂?shù)确椒◤?fù)位骨折，復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定；大部分Neer四部分骨折通過閉合復(fù)位未能實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位。取上臂近端外側(cè)，肩峰下約1cm，作3～4cm的縱形切口，顯露三角肌，于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)沿肌纖維縱行切開長約3cm，三角肌切口最下方縫合固定，在三角肌遠(yuǎn)端作長約2cm的縱形切口。小心分離三角肌間隙至肱骨骨膜外，肩峰下5～7cm腋神經(jīng)橫跨肱骨，剝離器嚴(yán)格在三角肌肌膜下剝離且操作輕柔，選取長度合適Philos鋼板，鋼板放置在大結(jié)節(jié)下方及結(jié)節(jié)間溝后方0.5cm處，克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視骨折復(fù)位程度及鋼板位置滿意后，肱骨頭置入4～5枚鎖定螺釘，螺釘不要穿透關(guān)節(jié)面，需C型臂多角度透視。骨折遠(yuǎn)端通過遠(yuǎn)端縱行切口置入2～3枚鎖定螺釘。未能閉合復(fù)位病例，若是干骺端粉碎骨折，矢狀位成角，使用布巾鉗鉗夾肱骨頭控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)復(fù)位骨折；若是大小結(jié)節(jié)移位，由于肩袖肌腱牽拉所致，不可吸收縫線縫合腱骨結(jié)合部，牽引縫線復(fù)位骨折，置入鋼板過程同閉合復(fù)位病例，縫線通過Philos鋼板孔道打結(jié)固定。C型臂透視骨折復(fù)位及鋼板位置滿意，拔除克氏針；被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無關(guān)節(jié)內(nèi)異?；顒?dòng)阻礙。

術(shù)后三角巾頸腕懸吊保護(hù)患肢3周，于術(shù)后1～2天開始指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，3～4天開始肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，1～2周環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，3周開始行前屈后伸、外展、上舉功能鍛煉，盡早恢復(fù)其活動(dòng)范圍。術(shù)后2周傷口愈合拆線后即可加用中藥洗劑，每天熏洗，起活血祛瘀、舒經(jīng)活絡(luò)之功效。根據(jù)骨折三期辨證施治，早期（術(shù)后1～2周）證屬氣滯血瘀，治法以活血化瘀、消腫止痛，內(nèi)服桃紅四物湯加減：桃仁、紅花各10g，當(dāng)歸12g，赤芍、川芎各10g，生地15g，三七粉、乳香、沒藥各 6g，延胡索 10g，甘草 6g，桑枝 15g。中期（術(shù)后3～4周）證屬瘀血未盡，筋骨未續(xù)，治法以活血祛瘀、止痛接骨，內(nèi)服新傷續(xù)斷湯加減：桃仁、丹參各6g、當(dāng)歸尾 12g，續(xù)斷10g，地鱉蟲6g，乳香、沒藥各 3g、自然銅、骨碎補(bǔ)各12g，澤蘭葉、延胡索各6g，蘇木10g，桑枝12g。后期（術(shù)后5～6周）證屬氣血虧虛，治法以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨，內(nèi)服六味地黃湯加減：熟地、杜仲各15g，山茱萸肉、山藥各12g，丹皮、澤瀉、茯苓各10g，黃芪 30g，當(dāng)歸 10g，骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、黨參各20g，均水煎服，每天1劑。

3 治療結(jié)果

本組30例手術(shù)時(shí)間50～130min，平均90min，術(shù)中出血 60～220mL，平均 120mL。30 例跟蹤隨訪，1 例因聯(lián)系方式更改而失訪，隨訪時(shí)間4～34個(gè)月，隨訪病例X線片檢查示骨折骨性愈合，未出現(xiàn)鋼板斷裂失效及螺釘穿出肱骨頭，肱骨頭壞死，腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，出現(xiàn)2例凍結(jié)肩。術(shù)后6個(gè)月采用美國肩肘外科醫(yī)師評(píng)分（American Shoulder and Elbow surgeons Assessment，ASES）；記錄疼痛視覺評(píng)分（visual analog scale，VAS）“0”分表示完全不痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。總體滿意度采用Con stant-Murley評(píng)分：＞75為優(yōu)，50-75為良，＜50為差[2]。29 例患者中平均 ASES 評(píng)分（85.7±15.6）分，平均 VAS評(píng)分（1.0±0.7）分，平均 Constant-Murley評(píng)分（85.8±8.9）分，其中優(yōu) 21例，良 6例，差 2例，優(yōu)良率93.1%。

4 討論

老年肱骨近端骨折手術(shù)治療中髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但同時(shí)存在肩袖損傷及肩峰下撞擊等并發(fā)癥[3]。近年來，經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路微創(chuàng)植入鎖定鋼板治療肱骨近端骨折被廣泛用于臨床[4]。筆者采用肩峰下入路，肩峰下5cm處縫合三角肌肌束，避免手術(shù)在顯露過程中撕開三角肌造成腋神經(jīng)損傷。該入路避免廣泛軟組織剝離，僅在三角肌肌膜下與骨膜間隙之間建立安全通道，保護(hù)旋肱前動(dòng)脈升支及關(guān)節(jié)囊，減少肱骨頭缺血壞死發(fā)生率。該術(shù)式創(chuàng)口小，出血少，無肌肉切斷，感染風(fēng)險(xiǎn)小，Philos鎖定鋼板多角度堅(jiān)強(qiáng)固定，為早期功能鍛煉提供良好條件，利于肩關(guān)節(jié)功能及身體機(jī)能恢復(fù)。

Neer二部分骨折，利用骨折斷端機(jī)械性牽開力，閉合復(fù)位骨折，部分病例肱二頭肌長頭腱卡在骨折間隙中阻礙復(fù)位，建議微創(chuàng)切開。不穩(wěn)定型內(nèi)收型骨折，筆者認(rèn)為，不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)肱骨矩支撐，軟組織保護(hù)和后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。Neer三部分骨折，外科頸骨折閉合復(fù)位病例明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量及減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)大小結(jié)節(jié)精準(zhǔn)復(fù)位是手術(shù)預(yù)后關(guān)鍵。復(fù)位順序變?nèi)糠止钦蹫槎糠止钦?，首先?fù)位肱骨頭與干骺端。由于岡上肌附著于大結(jié)節(jié)上，骨折后牽引使得大結(jié)節(jié)向后上移位，采用外旋、外展肢體而復(fù)位。由于肩胛下肌附著于小結(jié)節(jié)上，骨折后牽引使得小結(jié)節(jié)向內(nèi)移位，采用內(nèi)旋肢體而復(fù)位。部分病例需微創(chuàng)切開，大結(jié)節(jié)骨塊向內(nèi)，小結(jié)節(jié)骨塊向外牽引復(fù)位。Neer四部分骨折本組6例中僅1例閉合復(fù)位滿意，5例經(jīng)微創(chuàng)切開復(fù)位。四部分骨折通常干骺端粉碎性骨折，肱骨頭被壓縮低于骨干。首先微創(chuàng)切開經(jīng)骨折縫隙抬高肱骨頭，透視確保肱骨頭30～40°后傾角，內(nèi)側(cè)肱骨矩骨缺損需結(jié)構(gòu)性植骨重建內(nèi)側(cè)支撐，干骺端復(fù)位質(zhì)量可根據(jù)結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌長頭腱張力評(píng)價(jià)。其次將小結(jié)節(jié)骨塊充分復(fù)位至肱骨頭，最后復(fù)位大結(jié)節(jié)，注意術(shù)中麻醉肌松及沙灘椅位上肢重力作用造成肩關(guān)節(jié)間隙增大，助手手托肘部維持肩關(guān)節(jié)正常間隙，避免大結(jié)節(jié)丟失復(fù)位。筆者認(rèn)為肱骨頭脫位經(jīng)閉合復(fù)位成功者，行肩峰下微創(chuàng)入路治療效果滿意。Philos鋼板外側(cè)緣縫合肩袖小孔設(shè)計(jì)，適合大小結(jié)節(jié)骨折縫合固定，螺釘一般位于肱骨頭軟骨面下5mm，筆者建議電鉆頭鉆通一側(cè)皮質(zhì)后放慢鉆速，感覺阻力時(shí)撤出鉆頭，測深器探查對(duì)側(cè)皮質(zhì)完整性，根據(jù)測深植入螺釘，或是C型臂透視下多角度觀察螺釘與肱骨頭關(guān)系，避免螺釘穿入關(guān)節(jié)內(nèi)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)?？傊?，閉合復(fù)位技術(shù)，克氏針臨時(shí)復(fù)位固定技術(shù)，韌帶骨片牽引縫合固定技術(shù)及術(shù)中良好透視多角度透視，均是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

中醫(yī)骨傷根據(jù)骨折不同時(shí)期辨證施治，同時(shí)強(qiáng)調(diào)內(nèi)外兼治，筋骨并重。骨折早期筋骨損傷重，氣滯血瘀，使用桃紅四物湯起消腫止痛、活血化瘀功效。中期腫痛減輕，使用新傷續(xù)斷湯起到接骨續(xù)筋，祛瘀生新功效，促進(jìn)骨折愈合。晚期身體仍處于氣血虧虛狀態(tài)，使用六味地黃湯起到補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨功效。筆者結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢，采用中藥內(nèi)服外用，減輕患者疾苦，加速骨痂生長，促進(jìn)骨折愈合，最大程度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，加速康復(fù)。