陽(yáng)旭明，馬子芳，資小龍，陶學(xué)庭，鄧釗晉，陳日新

（湖南省衡陽(yáng)市中心醫(yī)院 泌尿外科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

鹿角形腎結(jié)石患者結(jié)石負(fù)荷大，且常伴有反復(fù)發(fā)生的尿路感染和慢性腎功能不全，病情復(fù)雜，特別是合并膿腎時(shí)，造成了臨床處理的較大困難。目前，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）被公認(rèn)為是治療鹿角形腎結(jié)石的首選方法[1]，但若操作不當(dāng)，極易發(fā)生尿源性膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，需要選擇一種碎石效率高、腎盂內(nèi)壓低的手術(shù)器械及方法解決這一難題。標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)，能夠高效碎石、快速清石，保持腎盂內(nèi)低壓，但因鏡體較粗，靈活性差，結(jié)石清除率不高，而微通道PCNL鏡體小，利于清除腎小盞結(jié)石，因此，筆者擬綜合標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道的利弊，采取標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道PCNL聯(lián)合EMS治療鹿角形腎結(jié)石合并膿腎。

本院于2015年10月-2017年5月，在泌尿?qū)Ｓ贸暣┐烫筋^引導(dǎo)下，采用經(jīng)腎穹窿穿刺法標(biāo)準(zhǔn)通道輔助微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally access percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）聯(lián)合瑞士第五代EMS，治療鹿角形腎結(jié)石合并膿腎53例（55側(cè)，2例雙側(cè)），療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共53例。其中，男33例，女20例，年齡24～78歲，平均（63.5±7.3）歲，2例為雙側(cè)鹿角形腎結(jié)石，孤立腎2例、高血壓20例、糖尿病12例，慢性腎功能不全2例，過(guò)度肥胖5例。所有患者術(shù)前均行腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）、CT、B超檢查顯示為結(jié)石充滿大部分腎盂及腎盞，術(shù)前尿常規(guī)均提示白細(xì)胞（white blood cell，WBC）2+～3+，15例中段尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，2例為肺炎克雷伯桿菌，2例為奇異變形桿菌，1例為糞腸球菌。均在經(jīng)皮腎穿刺時(shí)抽出膿性尿液或者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿苔覆蓋結(jié)石。術(shù)后結(jié)石成分分析均為草酸鈣、磷酸鎂銨、碳酸磷灰石的混合成分。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)評(píng)估患者心肺肝腎等重要臟器功能，控制血壓、血糖，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助。常規(guī)中段尿培養(yǎng)及化驗(yàn)血降鈣素原，使用第三代頭孢菌素或者敏感抗生素治療，對(duì)于高熱患者可給予碳青霉烯類治療，并注意補(bǔ)充水電解質(zhì)及能量。

1.2.2 主要設(shè)備及器械 瑞士第五代EMS LithoClast?碎石清石系統(tǒng)，見圖1；ALOKA泌尿?qū)Ｓ贸暭按┐烫筋^B-514，見圖2；德國(guó)WOLF 18.5F腎鏡；德國(guó)WOLF 8/9.8F半硬性輸尿管鏡；WOLF取石鉗；國(guó)產(chǎn)萊凱灌注泵；美國(guó)COOK球囊擴(kuò)張導(dǎo)管。

圖1 EMS LithoClast?碎石清石系統(tǒng)Fig.1 EMS LithoClast?

圖2 ALOKA泌尿?qū)Ｓ么┐烫筋^B-514Fig.2 ALOKA urinary special probe B-514

1.2.3 手術(shù)方法 全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉后，截石位下使用WOLF 8/9.8硬性輸尿管鏡逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂。改俯臥位，腰部墊高在泌尿?qū)Ｓ贸曇龑?dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)，一般選擇最靠背側(cè)后組的結(jié)石所在腎盞，呈“指尖”或者“駝峰”狀的腎盞穹窿部為目標(biāo)盞進(jìn)針，且在引導(dǎo)線角度0°為穿刺路徑，將18G穿刺針刺入腎盞結(jié)石部位，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，注入生理鹽水至加壓泵，一次性擴(kuò)張至24F，建立通道后，置入腎鏡觀察腎盞及結(jié)石情況，使用EMS碎石清石系統(tǒng)，負(fù)壓吸引膿液，盡快將腎盂出口打通，再處理各腎盞結(jié)石。結(jié)石清除基本滿意后，標(biāo)準(zhǔn)通道暫時(shí)保留普通尿管并夾閉，再行超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)位于第一標(biāo)準(zhǔn)通道平行盞內(nèi)結(jié)石，可再選擇合適穿刺點(diǎn)，建立F16/18微通道，行氣壓彈道碎石。手術(shù)結(jié)束時(shí)，直視下置入F6內(nèi)支架管，標(biāo)準(zhǔn)通道留置F22腎造瘺管，輔助通道留置F16/18腎造瘺管。術(shù)后2或3 d復(fù)查KUB了解結(jié)石殘留情況。并定義結(jié)石≤4 mm為臨床結(jié)石取凈。且根據(jù)患者和結(jié)石殘余情況行Ⅱ期多通道PCNL、聯(lián)合軟鏡碎石術(shù)或體外沖擊波碎石治療。無(wú)結(jié)石殘留者術(shù)后拔除腎造瘺管及導(dǎo)尿管。術(shù)后2～4周再次復(fù)查KUB或者CT評(píng)估總結(jié)石清除率及拔除內(nèi)支架管。

記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、造瘺管數(shù)目和造瘺管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥[發(fā)熱（術(shù)后體溫超過(guò)38.0℃）、動(dòng)靜脈瘺、胸膜損傷、腎周積液、腸道損傷、尿源性膿毒癥、感染性休克]、輸血率等。術(shù)后結(jié)石成分分析采用LIIR-20型紅外光譜自動(dòng)分析儀進(jìn)行分析。

1.2.4 術(shù)中腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)方法 自制連接器緊密連接F5輸尿管導(dǎo)管末端與無(wú)菌換能器（雅培公司TRANSPACⅣ型換能器及模塊），按照流程操作予以排氣，置入腎盂同一水平并調(diào)零，術(shù)中腎盂內(nèi)壓力數(shù)值即可動(dòng)態(tài)顯示在監(jiān)護(hù)儀上。筆者將術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的警戒值設(shè)為30 mmHg[2-3]。

2 結(jié)果

53例患者共55側(cè)腎臟均Ⅰ期建立F24通道，并成功碎石取石。術(shù)中43例腎臟穿刺時(shí)見膿性尿液，2例鏡下見膿苔覆蓋結(jié)石。手術(shù)時(shí)間（82.3±22.5）min，結(jié)石處理時(shí)間（54.4±23.6）min；腎盂內(nèi)壓力（15.4±4.6）mmHg；術(shù)后血紅蛋白下降值（9.7±7.5）g/L；住院時(shí)間（6.2±2.4）d。72.7%（40/55）為Ⅰ期F24輔助F16/18雙通道；18.2%（10/55）為Ⅰ期F24輔助Ⅱ期F16/18的雙通道或多通道；9.1%（5/55）為Ⅲ期經(jīng)原通道PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)；4例行體外沖擊波碎石術(shù)輔助治療。Ⅰ期結(jié)石清除率70.9%（39/55），術(shù)后1個(gè)月總結(jié)石清除率89.1%（49/55）。2例患者術(shù)后需要輸血，1例行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，3例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，給予抗生素治療后控制，1例出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)抗感染、抗休克治療后痊愈出院，2例少量液胸保守治療；1例因尿外滲引起明顯腰痛，給予止痛藥物處理。未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。典型病例見圖3。

圖3 典型病例術(shù)前和術(shù)后KUBFig.3 Typical patients before and after surgery KUB

3 討論

臨床上對(duì)鹿角形腎結(jié)石合并膿腎的處理始終感到比較棘手。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為應(yīng)先行腎穿刺造瘺，待感染控制后再二期行取石手術(shù)，但是這樣既延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了治療費(fèi)用，也因結(jié)石負(fù)荷大，沒(méi)有引流空間，導(dǎo)致引流不暢，局部及全身炎癥無(wú)法改善，仍然解決不了根本問(wèn)題，其術(shù)后感染及結(jié)石殘留率依然居高不下。因此，有學(xué)者開始嘗試一期處理鹿角形腎結(jié)石合并膿腎，也取得了顯著療效[4-5]，且更趨向于解除梗阻、清除結(jié)石、徹底引流、合理使用抗生素。

PCNL獲得成功的關(guān)鍵是建立一個(gè)短而直的通道，借助腎鏡在比較小的擺動(dòng)幅度下，可以觀察到各個(gè)腎盞，從而減少出血，保持視野清晰及完全取凈結(jié)石[6]。然而腎集合系統(tǒng)解剖復(fù)雜，個(gè)體差異較大，鹿角形結(jié)石負(fù)荷大，且充滿大部分腎盂及腎盞，一期單通道的結(jié)石取凈率較低，往往需要多通道[7]。鹿角形腎結(jié)石合并膿腎時(shí)，因結(jié)石充滿集合系統(tǒng)，沒(méi)有空間留置腎造瘺管，也無(wú)法徹底引流各個(gè)腎盞的膿液，單純行穿刺造瘺無(wú)法達(dá)到目的，必須打通腎盂腎盞通路，解除梗阻，但是若操作不當(dāng)，引起腎盂內(nèi)壓力過(guò)高或者手術(shù)持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，往往會(huì)引起更嚴(yán)重的全身性感染，甚至危及生命。因此，迫切需要一種精準(zhǔn)穿刺、高效碎石、腎盂內(nèi)壓低的手術(shù)方式來(lái)解決此難題。

采用泌尿?qū)Ｓ贸暣┐烫筋^引導(dǎo)，經(jīng)腎臟穹窿部穿刺建立PCNL通道的方法是目前國(guó)內(nèi)比較認(rèn)同的精準(zhǔn)方法[8]。筆者單位使用ALOKA泌尿?qū)Ｓ贸暭按┐烫筋^B-514，定位后沿固定的角度0°軌道精準(zhǔn)地將穿刺針經(jīng)穹窿部送入預(yù)定目標(biāo)盞，并能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，且該路徑距離最短，出血風(fēng)險(xiǎn)最低。本研究中53例患者共55例腎臟均Ⅰ期建立F24通道，并成功碎石取石，只有1例需要行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。由于鹿角形腎結(jié)石負(fù)荷大，且分布于多個(gè)盞，標(biāo)準(zhǔn)通道輔助MPCNL，能夠兼顧利弊，達(dá)到較高的結(jié)石清除高，本研究中Ⅰ期結(jié)石清除率70.9%（39/55），術(shù)后1個(gè)月總結(jié)石清除率89.1%（49/55），與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[9]。選擇經(jīng)腎臟穹窿部穿刺路徑，可有效避開腎柱的葉間血管，減少大出血的發(fā)生，為建立多通道提供條件。同時(shí)，ALOKA泌尿?qū)Ｓ贸暭按┐烫筋^B-514操作模式固定易學(xué)，能給初學(xué)者樹立信心，提高了泌尿外科醫(yī)師PCNL術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[10]。筆者單位的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)通道輔助MPCNL聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)治療鹿角形腎結(jié)石合并膿腎有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①標(biāo)準(zhǔn)通道作為主通道，使用EMS能在負(fù)壓狀態(tài)下先將膿液吸出，并快速高效地清除結(jié)石主體部分，而微通道可以靈活地處理主通道難以到達(dá)的腎盞，兩者可以互補(bǔ)，且不同通道之間可以相互觀察，有效地提高了結(jié)石清除率[11]；②可以保證在較大灌注流量時(shí)，腎盂內(nèi)壓力可以一直保持在安全范圍內(nèi)，從而明顯減少術(shù)后尿源性膿毒癥的發(fā)生。本研究中腎盂內(nèi)壓力（15.4±4.6）mmHg，只有3例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，1例出現(xiàn)感染性休克，均治愈出院；③腎盂內(nèi)水流循環(huán)好，視野清晰，結(jié)合EMS碎石效率高，手術(shù)時(shí)間短，出血也少，發(fā)生尿源性膿毒癥的機(jī)會(huì)也將減少。本研究中手術(shù)時(shí)間（82.3±22.5）min，結(jié)石處理時(shí)間（54.4±23.6） min，而術(shù)后血紅蛋白下降值（9.7±7.5）g/L。另外，有研究表明，對(duì)于鹿角形腎結(jié)石，采用球囊擴(kuò)張器在建立通道方面，具有明顯優(yōu)勢(shì)[12]。本研究中在擴(kuò)張標(biāo)準(zhǔn)通道時(shí)采用的是COOK球囊擴(kuò)張導(dǎo)管套件，與筋膜擴(kuò)張器和金屬套疊擴(kuò)張器相比，筆者認(rèn)為具有以下優(yōu)勢(shì)：①建立通道成功率高，通道丟失率低；②建立通道所需時(shí)間少，出血少。因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張為原位擴(kuò)張，深度易控制，且一步完成擴(kuò)張，不會(huì)造成腎臟向內(nèi)側(cè)移位，沒(méi)有剪切力作用，且能推開和壓迫通道血管，減少腎臟損傷。目前已得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)可[13]。對(duì)于鹿角形腎結(jié)石的多通道數(shù)目的觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)指南一致，一般一期不超過(guò)3個(gè)通道，一般以處理結(jié)石主體的標(biāo)準(zhǔn)通道為主要通道，另外根據(jù)結(jié)石的具體分布情況建立1或2個(gè)微通道作為輔助通道，若仍然有某些腎盞存在結(jié)石殘留，可考慮Ⅱ期聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石，既可減少通道數(shù)目，又可以提高結(jié)石清除率。本研究中9.1%（5/55）為Ⅲ期經(jīng)原通道PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，從而明顯提高了總結(jié)石清除率，與國(guó)內(nèi)學(xué)者的結(jié)論較為一致[14]。

本研究為回顧性描述性研究，病例數(shù)相對(duì)較少，且為單中心研究，證據(jù)水平相對(duì)不足，可能存在某些因素的偏倚，需要進(jìn)一步多中心大樣本的前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。

綜上所述，泌尿?qū)Ｓ贸暣┐烫筋^引導(dǎo)下，采用經(jīng)穹窿穿刺法標(biāo)準(zhǔn)通道輔助MPCNL聯(lián)合EMS碎石清石系統(tǒng)治療鹿角形腎結(jié)石合并膿腎，具有結(jié)石清除效率高、腎盂內(nèi)壓低、安全性高和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

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