李培建

一、顱腦損傷分類及損傷機(jī)制

顱腦損傷可分為閉合性和開放性。閉合性顱腦損傷包括頭皮血腫（頭皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫），顱骨骨折（單純線性骨折、凹陷性骨折、粉碎骨折、無內(nèi)開放顱底骨折），腦損傷。其中腦損傷又可分為：（1）原發(fā)性腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷，原發(fā)性腦受壓包括單純凹陷骨折、乒乓凹陷骨折；（2）繼發(fā)性腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)出血、血腫形成。開放性顱腦損傷包括：（1）非火器傷：開放性頭皮損傷（擦傷、挫傷、裂傷、撕脫傷），開放性顱骨損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜完整），開放性腦損傷（頭皮及顱骨開放，硬腦膜破裂，顱底骨折并腦脊液漏，氣顱伴不同程度腦損傷）；（2）火器傷：頭皮傷，顱腦非穿通傷，顱腦穿通傷；其中顱腦穿通傷又可分為盲管傷、貫通傷、切線傷、反跳傷。

腦外傷損傷機(jī)制包括：加速性損傷、減速性損傷、擠壓損傷、揮鞭樣損傷、胸部擠壓傷、沖擊傷、對沖傷、旋轉(zhuǎn)損傷。

二、顱腦損傷分級標(biāo)準(zhǔn)

GCS 評分包括：（1）輕型：GCS 13～15 分，意識障礙＜30 min；（2）中型：GCS 9～12 分，意識障礙＜12 h；（3）重型：GCS 3～8 分意識障礙＞12 h,或持續(xù)昏迷。若其作為顱腦損傷的分級標(biāo)準(zhǔn)則具有局限性，評定標(biāo)準(zhǔn)只考慮睜眼、語言及運(yùn)動3個方面，缺少神經(jīng)損害、影像學(xué)等指標(biāo)。目前臨床使用的顱腦損傷分級標(biāo)準(zhǔn)綜合了患者臨床癥狀和影像學(xué)指標(biāo)等，可分為：（1）輕型：指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折；表現(xiàn)為昏迷＜30 min，僅有輕度頭暈、頭痛等自覺癥狀，無陽性神經(jīng)體征；（2）中型：指輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓者；表現(xiàn)為昏迷＜12 h，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓輕度改變；（3）重型：指廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫；表現(xiàn)為昏迷＞12 h，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓有明顯改變；（4）特重型：指重型中更急更重者；表現(xiàn)為腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

三、腦震蕩概述

1.現(xiàn)狀：腦震蕩是顱腦損傷中最普遍的一種類型，在顱腦損傷中程度最輕、最容易被忽視，但腦震蕩患者在門診中占比很大。目前國內(nèi)對腦震蕩的研究和重視程度較低，在國內(nèi)許多神經(jīng)外科學(xué)或創(chuàng)傷學(xué)專著中，對腦震蕩這一章節(jié)著墨甚少，許多觀念仍停滯在20世紀(jì)水平，隨著社會發(fā)展，有必要對腦震蕩進(jìn)行重新的認(rèn)識和更深入的探討。在國外，隨著競技運(yùn)動的興起，對運(yùn)動相關(guān)性腦損傷的關(guān)注度日益增加；同時頻發(fā)的暴力恐怖事件和局部沖突戰(zhàn)爭，使人們對其導(dǎo)致的平民和軍人相關(guān)性腦損傷也高度重視；在這些腦損傷中，輕型腦損傷占據(jù)了絕大部分。因此，人們再次將目光聚焦到腦震蕩等輕型顱腦損傷的研究領(lǐng)域，無論是大眾傳媒還是專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)對腦震蕩的關(guān)注度日益增加，其所引發(fā)的話題也經(jīng)常成為焦點(diǎn)。在此背景下，對于腦震蕩病理生理和診斷治療的研究獲得了長足的進(jìn)展。

2.定義：腦震蕩傳統(tǒng)定義是頭部外傷后立即出現(xiàn)短暫的腦功能損害表現(xiàn)，但沒有器質(zhì)性的神經(jīng)病理改變的一種輕型腦損傷。2012年運(yùn)動相關(guān)性腦震蕩國際學(xué)術(shù)會議中，將腦震蕩定義修改為腦組織在生物機(jī)械力作用下發(fā)生一系列復(fù)雜病理改變，即出現(xiàn)短暫且可恢復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，而常規(guī)影像學(xué)檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)的一組臨床綜合征狀群。

3.致傷機(jī)制：目前沒有統(tǒng)一定論，可分為以下幾種：（1）顱內(nèi)壓力學(xué)說；（2）腦血管學(xué)說；（3）腦脊液沖擊學(xué)說；（4）剪應(yīng)力學(xué)說；（5）生物化學(xué)學(xué)說。

4.臨床表現(xiàn)：（1）意識障礙：常見表現(xiàn)，傷后立即出現(xiàn)（＜30 min）。這是目前腦震蕩很主要的一個指標(biāo)，但是后面的觀點(diǎn)講到意識喪失已經(jīng)不能成為腦震蕩的必要條件。但是我們收治的患者大部分涉及到醫(yī)療糾紛、法律糾紛很多問題，所以還是要按照老的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判別。（2）認(rèn)知功能障礙，近事遺忘（逆行遺忘）、精神恍惚、定向力障礙、注意力不集中、記憶力下降、回答問題遲鈍、重復(fù)語句。（3）情緒障礙：煩躁、易怒、悲傷、憂郁、恐懼、情緒化、倦怠、神經(jīng)質(zhì)等。（4）睡眠障礙：思睡、睡眠時間減少、入睡困難、失眠等。（5）自主神經(jīng)功能紊亂：頭痛、惡心、嘔吐、頭暈、皮膚蒼白濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)弱緩慢，一般隨意識恢復(fù)而逐漸消失；患者可遺留眩暈、心悸、耳鳴、煩躁和抑郁等癥狀，3～5 d逐漸恢復(fù)。

5.腦震蕩致傷原因：受傷瞬間腦干移位、扭曲，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害；鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)受損，腦充血、腫脹。目前有研究將腦震蕩歸于輕度的彌漫性軸索損傷。

6.臨床常用診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類：標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦外傷病史；（2） 短暫意識障礙＜30 min；（3）逆行性遺忘；（4）無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（5）CT、MRI無明顯異常。診斷分類：（1）腦外傷后神經(jīng)反應(yīng)（無意識障礙）；（2）腦外傷后綜合征（傷后癥狀持續(xù)3個月以上）；（3）腦外傷后遺癥。

7.診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性：（1）傷后立即發(fā)生短暫意識喪失和逆行性遺忘是國內(nèi)診斷腦震蕩的傳統(tǒng)觀念，并作為特異性的診斷依據(jù)在臨床應(yīng)用。（2）近年來國外學(xué)者對腦震蕩診斷標(biāo)準(zhǔn)中的意識障礙頗有爭議，認(rèn)為腦震蕩患者并非一定出現(xiàn)意識喪失，特別是對輕、中度傷者的診斷，更側(cè)重于逆行性遺忘與神志和精神癥狀的結(jié)合。（3）自主神經(jīng)功能紊亂癥狀以及腦脊液壓力和化驗(yàn)檢查正常對疾病的診斷只起到一定的參考作用，缺乏診斷特異性。

8.治療原則與注意事項：以休息靜養(yǎng)（清淡飲食，作息規(guī)律，避免過度用腦，減少閱讀、看電視電腦等）并配合神經(jīng)營養(yǎng)和腦血管調(diào)節(jié)藥物治療為主。注意事項：（1）無論何種類型的腦震蕩，均應(yīng)建議休息7～14 d；（2）留診住院觀察或交代病情變化隨診；（3）急性期可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；（4）頭痛嘔吐嚴(yán)重者可適當(dāng)脫水治療，必要時復(fù)查CT或MRI以防漏診；（5）作好心理醫(yī)療工作，解除患者思想顧慮，樹立治愈信心。