王洪生 張威 侯青 張洋 孫印臣 張晶 程月飛 馬靜 趙佩林

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的死亡率居外傷性疾病之首，TBI患者容易出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為高凝或低凝狀態(tài)，容易引起進展性出血性腦損傷（progressive hemorrhagic injury，PHI）[1,2]。PHI是TBI患者預后惡化的重要因素，甚至認為PHI可使臨床惡化的危險系數(shù)增加5倍[3]。解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年1月至2017年6月共收治TBI患者1153例，其中167例發(fā)生PHI，占全部TBI患者的14.5%，本研究就其診斷、治療體會總結報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者167例，其中男性113例，女性54例；年齡 5～74 歲，平均（46.7±5.1）歲。 致傷原因：交通事故傷 77例（46.1%），擊傷 42例（25.1%），墜落傷 21例（12.6%），跌傷 15例（9.0%），其他傷 12例（7.2%）。所有患者受傷時頭部首先著力的部位分布：枕部47例，額部23例，顳部17例，頂枕部25例，顳枕部18例，顳頂部13例，額頂部9例，額顳部6例，不詳9例。合并腦脊液漏患者29例，合并四肢、脊柱、胸腹外傷31例。

二、臨床表現(xiàn)

患者臨床表現(xiàn)：頭痛167例，嘔吐128例，躁動26例，精神癥狀19例，抽搐7例。傷后有時間不等的原發(fā)性昏迷161例，其中持續(xù)昏迷47例。入院時按 GCS評分：3～5分 11例，6～8分 36例，9～12分 83例，13～15分37例。單側Babinski征陽性17例，雙側Babinski征陽性6例，去腦強直5例。觀察治療過程中，76例患者出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加深，94例患者肢體肌力減退，81例患者頻繁嘔吐，43例患者躁動，5例患者腦疝。

三、輔助檢查

本組病例院前均行頭顱CT掃描，其中112例在本院急診科行首次頭顱CT掃描，55例在外院行首次頭顱CT掃描。在外院行首次CT掃描的患者入我院急診科后立即再次行頭顱CT掃描，隨后入院。除CT掃描發(fā)現(xiàn)有手術指征、急診行手術治療的患者外，其他患者入院后均復查CT。首次頭顱CT掃描時間距受傷時間30 min～18 h，中位數(shù)時間為3.7 h。第1次頭顱CT未見血腫、第2次CT發(fā)現(xiàn)血腫的患者59例，第2次CT距第1次檢查時間均小于12 h。第1次頭顱CT發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫、復查CT血腫量較前增多的患者108例，其中距第2次檢查時間：2～6 h 18 例，6～12 h 42 例，12～24 h 33 例，24～72 h 15 例，＞72 h 2例。首次頭顱CT掃描血腫量：0 mL 59例，≤10 mL 38 例，11～20 mL 53 例，20～29 mL 17 例。首次CT掃描血腫＜30 mL的108例患者第2次CT掃描均顯示血腫較前增大，其中血腫≥30 mL 49例，第3次頭顱CT掃描血腫≥30 mL 37例，第4次頭顱CT掃描血腫≥30 mL 22例?；颊哐[性質：創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫59例，創(chuàng)傷性進展性顱內(nèi)血腫108例；血腫部位：額部75例，顳部51例，頂部23例，枕部11例，后顱窩7例；血腫類型：硬膜外血腫73例，硬膜下血腫45例，腦內(nèi)血腫39例，混合性顱內(nèi)血腫10例。

四、治療方法

本組患者中55例入院前在當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查，在我院急診科復查頭顱CT顯示發(fā)生血腫或血腫較前增加，其中幕上血腫量≥30 mL 13例，均急診開顱行顱內(nèi)血腫清除術，余42例無手術指征，先行保守治療；112例首診在我院，初次行頭顱CT掃描顯示無顱內(nèi)血腫或顱內(nèi)血腫量均未達手術指征，先行保守治療。除急診手術的13例患者，其余患者均密切觀察生命體征、意識、瞳孔、肢體活動等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時復查頭顱CT，其中對懷疑有可能發(fā)生PHI的51例患者進行動態(tài)CT監(jiān)測，即每24 h復查頭顱CT，根據(jù)結果決定治療方案。對GCS≤8分者行重癥監(jiān)護及顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測，并復查電解質、血氣等，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整。手術在全麻下進行，主要為顱內(nèi)血腫清除術，根據(jù)術前患者是否腦疝及術中腦腫脹情況決定是否行顳肌下減壓術。術后給予脫水、利尿藥物治療，以降ICP、預防電解質紊亂等；常規(guī)預防消化道出血、肺部感染。電子冰帽局部降溫、應用神經(jīng)營養(yǎng)劑等加強腦保護，注重心、肝、腎等重要臟器的保護，及時糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，預估短時間內(nèi)意識難以恢復的患者早期行氣管切開術。已發(fā)生應激性潰瘍的患者靜點奧美拉唑、胃管注入云南白藥，必要時加注冰鹽水+副腎及輸注新鮮血液。對繼續(xù)保守治療者除密切觀察病情外，治療方案基本與術后患者相同。

手術治療的指征：幕上血腫量≥30 mL、顳區(qū)腦內(nèi)血腫≥20 mL、顱后窩血腫≥10 mL，中線結構移位加重，意識障礙加深及ICP監(jiān)測顯示ICP≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持續(xù)15 min以上且一線治療無效。保守治療的指征：患者血腫量雖有所增加但未達到手術標準，中線結構移位未加重或只有輕微加重，患者無意識障礙或意識障礙未見明顯加深，ICP雖有上升、波動，但一線治療后可降至25 mmHg以下。

五、預后評估標準

本組患者按GOS評分判定：5分，恢復良好，可正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，中殘，可獨立生活，能在保護下工作；3分，重殘，日常生活不能獨立，需要照顧；2分，植物生存狀態(tài)，僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分，死亡。

結 果

對167例PHI患者行手術治療94例，保守治療73例。手術治療的94例患者中入院時急診手術13例，保守治療一段時間后轉為手術治療81例。94例患者手術中行單純顱內(nèi)血腫清除術65例、行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術29例。按GOS評分判定預后：5分：恢復良好114例；4分：中殘32例；3分：重殘13例；1分：死亡8例；總死亡率4.8%。死亡原因：術后大面積腦梗塞3例，腦疝導致繼發(fā)性缺血性腦干功能衰竭2例，多臟器功能衰竭2例，高糖高滲非酮性昏迷1例。

討 論

TBI后PHI定義的表述經(jīng)歷了歷史演變。1891年Bollinger首次根據(jù)尸檢結果描述了“外傷性繼發(fā)性顱內(nèi)血腫”，之后陸續(xù)有類似的病例報道[3]。1938年有學者提出“外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫”的概念，到了20世紀70年代，隨著CT在臨床上的廣泛應用，有關遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的報道逐漸增多，但還沒有注意到進展性顱內(nèi)血腫的存在[3,4]。1993年Stein等[5]根據(jù)TBI后動態(tài)CT掃描結果提出進展性腦損傷的概念，但他們沒有給予明確的定義。2002年Oertel等[4]對傷后24 h內(nèi)進行了2次CT掃描的142例顱腦外傷患者的臨床資料進行了總結，將PHI定義為傷后24 h內(nèi)再次CT掃描證實的顱內(nèi)出血病灶擴大，應為外傷性進展性顱內(nèi)血腫。2004年Sanus等[6]將PHI定義為第2次CT顯示出現(xiàn)新的病灶或者首次CT上的出血性病灶有擴大表現(xiàn)（超過25%）。2006年梁玉敏等[7]總結的“PHI是指腦外傷一段時間后經(jīng)過再次CT掃描或者手術證實，顱內(nèi)血腫較前擴大或出現(xiàn)新的出血灶”較為全面，并廣為接受。據(jù)此定義，PHI從嚴格意義上應該包含2個部分：外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和外傷性進展性顱內(nèi)血腫。前者指的是外傷后首次頭顱CT掃描即已存在、再次CT掃描或手術證實體積增大的血腫，后者指的是首次檢查未發(fā)現(xiàn)、再次檢查出現(xiàn)或血腫清除術后另一部位又出現(xiàn)的血腫[8,9]。本組病例包含創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫59例，創(chuàng)傷性進展性顱內(nèi)血腫108例。

文獻報告的PHI發(fā)生率差異較大，這與對PHI的認識及重視程度、CT檢查的普及程度、腦外傷患者首次CT掃描的時間以及患者復查CT的時間間隔有關。早期文獻報告PHI的發(fā)生率僅為0.6%～7.4%，近年來報告的發(fā)生率為22.0%～47.9%[1,3]。本組TBI后PHI的發(fā)生率為14.6%，低于其他報道，原因可能為其他報告大多以中、重型TBI為統(tǒng)計基數(shù)，而本組則是以全部TBI患者為統(tǒng)計基數(shù)。

PHI的發(fā)病機制目前尚不完全清楚，其與多種機制相關，包括全身性缺氧學說、血管調(diào)節(jié)失調(diào)學說、凝血機制障礙學說、保護性機制學說等[1]。對創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機制，目前已有一些觀點達成共識。遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的發(fā)生機制與以下因素相關：全身及局部凝血功能障礙、低血壓、低氧血癥、手術減壓及早期過度應用脫水劑[9,10]。遲發(fā)性硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生機制與以下因素相關：（1）藥物和/或手術清除對側血腫，從而減少了填塞效應；（2）迅速糾正休克，恢復其血流動力學；（3）凝血功能障礙[11]。創(chuàng)傷性進展性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機制目前仍存有爭議，可能與下列因素相關：（1）TBI后短期內(nèi)即行頭顱CT掃描，而此時破裂的血管尚未閉塞或形成血栓、活動性出血仍在繼續(xù)；（2）早期不恰當?shù)拇髣┝棵撍畡?、過度換氣、腦脊液漏等使ICP降低，撕裂的血管失去了腦水腫的壓迫及填塞效應，得以繼續(xù)出血；（3）休克與低氧血癥導致缺氧及低灌注后的局部梗塞使再出血發(fā)生；（4）微血管自動調(diào)節(jié)功能紊亂、反應性降低、通透性增高，血細胞外滲形成微血管周圍血腫并與原血腫融合；（5）病變部位的微血管變形、壞死、破裂、血栓脫落均可導致再次出血；（6）傷后凝血酶原時間、部分凝血活酶時間以及血小板的降低也是使血腫增大的重要因素[5,7,12,13]。

TBI后PHI的早期診斷對改善患者的預后至關重要，否則就可能導致永久性神經(jīng)功能損害，而早期診斷在很大程度上依賴于醫(yī)生的警惕性。既要重視首次CT檢查正常的患者，也不能忽視首次CT檢查血腫量較小、甚至血腫擴大時病情緩慢或保持穩(wěn)定的患者，因為其病情惡化可能性很大[9]。動態(tài)CT觀察是早期判定有無PHI發(fā)生的最主要影像學診斷方法，但傳統(tǒng)的臨床觀察及ICP監(jiān)測同樣重要。對于出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺失性表現(xiàn)者，應該立即復查CT，目前已成為共識，但對其他患者傷后CT的復查時間沒有統(tǒng)一標準。Stein等[5]建議對于傷后12或24 h病情沒有完全恢復或明顯改善的患者給予CT復查隨訪，Sanus等[6]建議首次CT掃描后6 h內(nèi)復查CT，Servadei等[14]認為傷后3 h內(nèi)行首次CT掃描者應該在12 h內(nèi)復查CT。Oretel等[4]報告患者受傷到首次CT掃描的時間間隔是預測PHI的有效指標，傷后首次CT檢查越早，PHI發(fā)生的可能性越大，而且首次和第2次CT檢查的時間間隔越短，發(fā)生PHI的可能性就越大。本研究對懷疑可能發(fā)生PHI的患者，尤其是傷后4 h內(nèi)行第1次CT掃描的患者，4～6 h必須復查CT，此后每24 h復查1次，即使對進行了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的患者也同樣如此。3次CT復查無明顯變化者可適當延長復查時間，如有血腫增加但未達手術指征，仍需每24 h復查CT 1次。此做法既能及時發(fā)現(xiàn)PHI，又能動態(tài)觀察PHI的變化，還可以及時調(diào)整治療方案。

對PHI患者的治療除常規(guī)用藥外，還應根據(jù)臨床觀察、ICP監(jiān)測、CT動態(tài)觀察等結果及時調(diào)整治療方案。當保守治療病情無改善或加重，CT顯示幕上血腫量≥30 mL、顱后窩血腫≥10 mL；有腦受壓變形、中線結構移位≥5 mm、鞍上池閉塞、ICP≥25 mmHg持續(xù)15 min以上且一線治療無效，應及時手術治療。手術主要為顱內(nèi)血腫清除術，根據(jù)術前是否腦疝和術中腦腫脹情況決定是否行去骨瓣減壓[15,16]。如保守治療病情穩(wěn)定或改善，復查CT顯示血腫雖有所增大，但血腫量未達到手術指征且中線結構移位、腦室受壓改變不明顯，甚至鞍上池、環(huán)池、外側裂池形態(tài)有好轉，可在嚴密觀察、ICP監(jiān)測和動態(tài)CT監(jiān)測下繼續(xù)保守治療。

PHI患者的預后受多因素影響，除了與患者原發(fā)腦損傷的輕重、血腫形成的速度與量、年齡、合并傷、并發(fā)癥等有關，還取決于早期診斷和治療措施是否得當。對PHI患者的治療絕不能僅僅依賴首次CT結果制定一成不變的治療方案，而應根據(jù)患者血腫量的變化、中線移位程度、ICP監(jiān)測結果等及時調(diào)整治療方案。筆者認為重視PHI的存在，正確認識其臨床特征，早期實行動態(tài)CT觀察，嚴密關注患者的病情變化，及時有效的給予治療是降低死亡率和致殘率的重要環(huán)節(jié)和保證。

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