彭明浩， 宋桂華

小兒慢性咳嗽一般指小兒持續(xù)或反復(fù)咳嗽病程持續(xù)4周以上，咳嗽是唯一或最主要的癥狀，胸部X線檢査無(wú)明顯異常，其常見(jiàn)病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽等[1]。西醫(yī)治療常根據(jù)不同病因使用抗生素、抗過(guò)敏藥、吸入激素等藥物治療，但部分患兒雖經(jīng)正規(guī)治療仍經(jīng)久不愈。近年來(lái)，兒童慢性咳嗽的發(fā)病率在逐年上升，且其久治不愈能直接影響患兒的軀體狀態(tài)、情緒、性格、學(xué)習(xí)及交往等，從而導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[2]。導(dǎo)師宋桂華從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病臨床、教學(xué)及科研工作近30載，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善用古方，臨床中多予麥門冬湯加減治療小兒慢性咳嗽，辨證施治，隨證化裁，療效頗佳。筆者有幸跟師在側(cè)，深受啟迪，現(xiàn)將宋桂華教授運(yùn)用麥門冬湯加減治療本病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 循理溯源，緊抓病機(jī)

咳嗽之名始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]，并以臟腑命名，分為肺咳、肝咳、心咳、脾咳等，認(rèn)為“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”歷代中醫(yī)文獻(xiàn)資料中關(guān)于咳嗽的論述很多，但都缺乏與慢性咳嗽相對(duì)應(yīng)的病名，因其具有反復(fù)發(fā)作及慢性遷延性的特點(diǎn)，結(jié)合其主要臨床表現(xiàn)，慢性咳嗽當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“久咳”“久嗽”“頑固性咳嗽”范疇[4]?！吨T病源候論·久咳嗽候》云：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是連滯歲月，經(jīng)久不邊者也?！薄夺t(yī)方集解》云：“久嗽有疲者，燥脾化疲，無(wú)疲者，清金降火。蓋外感久則郁熱，內(nèi)傷久則火炎，俱要開(kāi)郁潤(rùn)燥?！标悘?fù)正《幼幼集成卷之三·咳嗽證治》言：“咳而久不止，并無(wú)他證，乃肺虛也?！卞X乙《小兒藥證直訣·咳嗽》中有“久嗽者，肺亡津液，阿膠散補(bǔ)之?！惫糯t(yī)家對(duì)其病因病機(jī)及治療已有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)及總結(jié)。而近代醫(yī)家在總結(jié)學(xué)習(xí)前人的基礎(chǔ)上，對(duì)小兒慢性咳嗽有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，臨證多采用健脾潤(rùn)肺法、溫肺化飲法、宣肺止咳法、滋陰益肺法、疏肝解郁法、疏肝祛風(fēng)法、活血化淤法、清肝瀉火法等治療[5]。

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，肺脾腎三臟常不足，結(jié)合小兒體質(zhì)特點(diǎn)及臨床癥狀，宋桂華教授認(rèn)為小兒慢性咳嗽當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肺脾不足為其本，風(fēng)、瘀之患為其標(biāo)?！队卓瓢l(fā)揮·卷四》有云：“久嗽者，初得病時(shí)，因于風(fēng)者，未得發(fā)散，以漸而入于里，肺氣益虛，遂成虛咳?！彼喂鹑A教授認(rèn)為，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，小兒肺常不足，衛(wèi)表不固，外感咳嗽多為風(fēng)邪挾熱、寒、燥等自皮毛或口鼻而入，肺衛(wèi)受邪，肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽[6]，加之風(fēng)性主動(dòng)，留伏于內(nèi)，化燥傷肺，致咳嗽遷延難復(fù)。而脾為肺之母，肺之氣生于脾胃，二者在生理上相互維系，病理上亦相互影響。《素問(wèn)·咳論》曰：五臟六腑之咳“皆聚于胃，關(guān)于肺”。肺外合皮毛，手太陰肺經(jīng)又起于中焦，脾失健運(yùn)，水液不化，聚濕生痰，上貯于肺，雍塞氣道，故咳與肺脾關(guān)系密切，肺脾不足為致病之本。同時(shí)宋桂華教授認(rèn)為小兒慢性咳嗽病程遷延，久病必瘀、久病入絡(luò)，病證日久，遷延不愈，由氣入血，由淺入深，而致痰瘀、血瘀。故風(fēng)、瘀之患不除，咳嗽難愈。

2 善用古方，隨證化裁

麥門冬湯出自漢·張仲景《金匱要略》[7]：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！痹接甥滈T冬、半夏、人參、甘草、粳米、大棗組成，前人主要用于治療虛火上炎之虛熱肺痿證。方中重用麥門冬以滋養(yǎng)肺胃之陰，清熱降逆而利咽喉、平喘咳；人參、甘草、大棗和粳米補(bǔ)脾胃，培土生金，益氣生津而潤(rùn)肺燥；佐半夏既能協(xié)助麥門冬降逆平咳喘，又能防止其滋膩礙胃之弊，使之潤(rùn)燥得宜；諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清肺益胃、降逆止咳利咽之功?，F(xiàn)代醫(yī)家則根據(jù)其組成、證治，將麥門冬湯廣泛應(yīng)用于臨床各科中肺胃氣陰兩虛、氣火上逆諸證[8]。現(xiàn)代藥理研究表明，麥門冬湯具有鎮(zhèn)咳、改善呼吸道高敏狀態(tài)、提高呼吸道凈化、抗肺纖維化、調(diào)節(jié)肺泡表面活性物質(zhì)分泌等作用[9-10]。

宋桂華教授認(rèn)為，麥門冬湯雖為治療虛火上炎肺痿證之經(jīng)典名方，然該方集潤(rùn)、清、降、補(bǔ)于一體，既可清肺益胃養(yǎng)陰，又可補(bǔ)氣降逆止咳；而小兒久咳易耗氣傷津，化燥傷肺，加之其“肺脾不足”“陰常不足”之體質(zhì)特點(diǎn)，故麥門冬湯實(shí)為治療小兒慢性咳嗽之良方，針對(duì)其風(fēng)、瘀之患，臨床常在原方中加用防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、桃仁、紅花、當(dāng)歸等疏風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之藥。并隨證化裁，如咳嗽甚者加桑白皮、地骨皮、紫菀、款冬花等以清肺止咳；痰多者合二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減以化痰止咳；喘者加麻黃、杏仁、厚樸等以宣肺平喘；陽(yáng)虛者佐以菟絲子、淫羊藿等以溫陽(yáng)扶正。

3 典型病例

患兒男，5歲，主因“反復(fù)咳嗽2月余”于2016年10月15日就診?；純航?月余反復(fù)咳嗽，晨起、夜間咳嗽明顯，少痰，間斷至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗生素治療為主，時(shí)有好轉(zhuǎn)，極易反復(fù)，期間查胸部DR未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)癥見(jiàn)：陣發(fā)性咳嗽，早晚及運(yùn)動(dòng)后咳嗽明顯，無(wú)喘，少痰，無(wú)發(fā)熱、鼻塞、流涕等不適，納一般，夜眠不安，盜汗，大便偏干，1～2日1次，小便偏黃。查體：舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。咽略充血，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。中醫(yī)診斷：咳嗽，陰虛肺熱證；西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘，治則：潤(rùn)肺養(yǎng)陰，清熱止咳，方用麥門冬湯合桑白皮湯加減：麥冬12 g，半夏、炙甘草、蟬蛻各6 g，黨參、白術(shù)、炙桑白皮、地骨皮、炒僵蠶、炙紫菀、炙冬花、白屈菜、紫蘇子、葶藶子、桃仁、紅花各10 g，7付，水煎服，日1付。2016年10月22日二診?；純嚎人悦黠@減輕，夜間已基本不咳，晨起稍咳，仍有盜汗，納眠改善，二便調(diào)，上方去紫蘇子、葶藶子，加南沙參、北沙參各10 g，7付，水煎服，日1付。2016年10月29日三診?；純夯緹o(wú)咳嗽，納眠可，二便調(diào)，予麥門冬湯合玉屏風(fēng)散加減調(diào)理，以滋陰清肺、益氣健脾固表以防咳嗽反復(fù)，7付，水煎服，隔日1付。后電話隨訪，諸癥皆安。

按：根據(jù)該患兒癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，可診斷為咳嗽變異性哮喘。其反復(fù)咳嗽2月余，加之長(zhǎng)期使用抗生素治療，乃初期失于表散，風(fēng)邪被遏，肺氣失宣，久病耗氣傷肺，損傷脾胃，機(jī)體虛弱，易感外邪，周而復(fù)始，致咳嗽遷延難愈；外邪入內(nèi)化燥傷肺，久咳耗液傷陰，故可見(jiàn)干咳、少痰、盜汗、便干等一派陰虛內(nèi)熱之象。初診時(shí)予麥門冬湯以益氣養(yǎng)陰，清肺益胃，達(dá)治病求本，同時(shí)加桑白皮湯以增強(qiáng)其清肺止咳之效，《普濟(jì)方》有云：“人之一身不離乎氣血，凡病經(jīng)多日療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血”，故佐以桃仁、紅花以通絡(luò)化瘀；二診時(shí)患兒咳嗽明顯減輕，便干好轉(zhuǎn)，仍有夜間盜汗，知久咳傷及肺陰，陰虛內(nèi)熱，蒸液外出而見(jiàn)夜間汗出多，故于上方中去紫蘇子、葶藶子，加南沙參、北沙參以加強(qiáng)養(yǎng)陰清肺之效；三診時(shí)患兒基本無(wú)咳嗽，故予麥門冬湯合玉屏風(fēng)散以養(yǎng)陰清肺、益氣固表，達(dá)固本防變之效。

俗語(yǔ)云：“諸病易治，咳嗽難醫(yī)?！毙郝钥人圆∫驈?fù)雜，西醫(yī)診斷流程繁瑣，加之小兒獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，臨床易失治誤治，致使病程遷延，咳嗽反復(fù)難愈?！峨s病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，宋桂華教授亦認(rèn)為肺脾不足為小兒慢性咳嗽致病之本，同時(shí)風(fēng)邪外襲，走竄入里，留伏于內(nèi)，化燥傷肺；久病入絡(luò)致瘀，肺絡(luò)瘀阻，則肺之宣發(fā)肅降之權(quán)失司，故使咳嗽遷延不愈。宋桂華教授抓住疾病的本質(zhì)，審證萬(wàn)變不離其宗，隨證變法，方隨法立，予麥門冬湯加減治療小兒慢性咳嗽，隨證化裁，義理精妙，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)。