席樂迎， 任獻青

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是兒童常見的一種以小血管炎病變?yōu)橹鞯南到y(tǒng)性血管病，其臨床特點主要為血小板不減少性紫癜，可同時伴有腹痛、關節(jié)痛、血尿及蛋白尿等，少數(shù)病例還可出現(xiàn)出血傾向及累及循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等。其中過敏性紫癜腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)是HSP最嚴重的并發(fā)癥。目前其病因及發(fā)病機制尚未完全明確。近年來有研究表明某些細胞因子的基因多態(tài)性與HSP的發(fā)病機制、病理進展及預后相關，如白細胞介素基因、血管緊張素原基因、人類白細胞抗原基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、一氧化氮合酶(nitric oxide synthase,NOS)基因等、甘露糖結合凝集素(mannose-binding lectin,MBL)基因、細胞毒性T細胞相關蛋白4(cytotoxic T lymphocyte associate protein-4,CTLA-4)基因等。目前從基因背景研究HSP的發(fā)生及發(fā)展成為研究熱點之一。

1 白細胞介素(interleukin,IL)基因多態(tài)性

IL是指在白細胞或免疫細胞間相互作用的淋巴因子，具有傳遞信息、激活與調(diào)節(jié)免疫細胞、介導T、B細胞活化、增殖與分化及在炎癥反應中起重要作用。

1.1 IL-1 IL-1是一種重要致炎因子，可吸引中性粒細胞，引起炎癥介質(zhì)釋放，參與系膜細胞的增殖、細胞外基質(zhì)生成及新月體的形成。IL-1基因位于2q13-2q14，其基因簇包含IL-1A、IL-1B及IL-1RN 3個相關基因，存在著多個基因多態(tài)性位點，分別編碼IL-α、IL-β和IL-1受體拮抗劑(IL-1ra)。相關動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，IL-1ra能使窒息大鼠復氧后在不同時間點，其腎組織炎癥反應有顯著的下降，同時腎損傷也明顯降低，從而表明IL-1與IL-Ira的平衡失調(diào)在腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[1]。Amoli等[2]對49例HSP患兒及148例健康兒童IL-1β基因中-511T基因型進行檢測，發(fā)現(xiàn)IL-1β基因中C-511T等位基因更易出現(xiàn)嚴重的腎臟后遺癥，表現(xiàn)為嚴重的腎功能不全或持久的腎臟損害，且導致更加嚴重的腎臟損害程度，提示IL-1可能與紫癜腎損傷的發(fā)病密切相關。

1.2 IL-33 IL-33是近年來新發(fā)現(xiàn)的IL-1家族的新成員,近年來多項研究證實IL-33參與了自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展。可誘導Th2型細胞因子及趨化因子的釋放，發(fā)揮其免疫調(diào)節(jié)作用；還可以促進內(nèi)皮細胞增殖、遷移和分化，降低血管內(nèi)皮細胞與細胞之間鈣黏蛋白表達，增加血管內(nèi)皮細胞的通透性[3-4]。Chen等[5]發(fā)現(xiàn)在成人HSP患者中，血清中IL-33水平明顯升高，并發(fā)現(xiàn)IL-33不但與疾病的嚴重程度密切相關，還能刺激IgA自身抗體的產(chǎn)生，說明IL-33可能與HSP的發(fā)生發(fā)展有密切關系。王菲等[6]在HSP患兒血清中IL-33和可溶性受體的水平及其臨床意義的研究中發(fā)現(xiàn)，HSP患兒血清IL-33水平較正常對照組明顯升高，其sST2/IL-33比值發(fā)生失衡，說明IL-33和sST2的平衡失調(diào)可能在HSP的免疫紊亂及發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，但其具體作用機制還需進一步深入的研究。

1.3 IL-10 IL-10的主要作用是抑制和終止炎性反應，可以阻止炎癥細胞因子的分泌，調(diào)節(jié)T淋巴細胞、B淋巴細胞和自然殺傷細胞等的分化和增殖[7]。有研究表明IL-10作為炎癥反應的一個重要樞紐，在HSP炎癥因子介導的血管內(nèi)皮損傷中起了重要保護作用[8]。余燕娟等[9]在IL-10基因多態(tài)性與兒童HSP易感性的關系研究中，發(fā)現(xiàn)HSP組患兒血清IL-10水平顯著高于健康對照組，其單倍型ATCATA、CGCGCA對疾病的發(fā)生可能具有保護性作用，但未發(fā)現(xiàn)IL-10基因多態(tài)性與HSP的發(fā)病存在相關關系，仍需擴大樣本量，擴展單倍型進行深入研究。

1.4 IL-8 IL-8作為一種促炎癥細胞因子和趨化因子，能誘導骨髓中性粒細胞并與中性粒細胞上的受體結合，并誘導其向血管內(nèi)皮細胞移行及黏附，從而參與到免疫復合物介導的血管炎的發(fā)病[10]。Amoli等[11]在對50例HSP患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，IL-8基因在其非編碼區(qū)存在著T-251A多態(tài)正點，在患病組與健康對照組之間其等位頻率無明顯差異，但在有腎損害的患兒中等位頻率A明顯高于腎臟未損害者。提示IL-8等位基因可能與HSP腎損害密切相關。腫瘤壞死因子α是一種主要由巨噬細胞和單核細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，參與正常炎癥反應和免疫反應。IL-8與腫瘤壞死因子α是目前研究較成熟的炎性細胞因子。既往有研究提示IL-8、腫瘤壞死因子α參與了HSP的發(fā)病[12]。王鳳英等[13]研究發(fā)現(xiàn)IL-8、腫瘤壞死因子α水平在兒童HSP血清中表達增高，與單純皮膚受累患兒相比，伴有關節(jié)和(或)消化道癥狀和(或)腎臟受累的患兒IL-8、腫瘤壞死因子α血清水平的增高程度更加明顯，提示二者參與了HSP的發(fā)病。

2 人類白細胞抗原的基因多態(tài)性

人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)，位于6號染色體上(6p21.31)，包括一系列緊密連鎖的基因座，與人類的免疫系統(tǒng)功能密切相關。HLA分為三類基因，HLA-Ⅰ類基因包括HLA-A、HLA-B和HLA-C基因等，HLA-Ⅱ類基因包括HLA-DP、-DQ、-DR和HLA-Ⅲ類基因包括補體C2、C4A、C4B基因、熱休克蛋白70基因、腫瘤壞死因子基因。目前認為HSP與HLA的基因多態(tài)性有關。有研究發(fā)現(xiàn)HLA-B35攜帶可能是HSP易感因素[14]。但與腎臟損害及損害嚴重程度無關。梁效功等[15]研究發(fā)現(xiàn)HLA-B35陽性組腎損傷率明顯高于HLA-B35陰性組，提示HLA-B35可能在HSP腎累及中存在重要作用。Soylemezoglu等[16]發(fā)現(xiàn)有腎臟損傷的HSP患者，其HLA-DRB1*13的出現(xiàn)頻率明顯增加，從而提示其頻率的增加與HSP腎臟受損的易患性相關。

3 血管緊張素轉換酶基因多態(tài)性

近年來研究認為，腎素-血管緊張素系統(tǒng)在腎臟病發(fā)展過程中起著重要作用。腎素-血管緊張素系統(tǒng)由血管緊張素原、血管緊張素Ⅰ、血管緊張素轉換酶、血管緊張素Ⅱ、血管緊張素受體組成。目前對血管緊張素轉換酶基因多態(tài)性與HSP/HSPN相關性的研究較多。日本學者研究發(fā)現(xiàn)血管緊張素原基因多態(tài)性與HSP、HSPN的易感性相關，其中腎病水平的蛋白尿患兒與輕微水平的蛋白尿患兒相比，TT型更多見[17]。趙培偉等[18]、李慧玲等[19]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)D等位基因是HSP/HSPN的危險因素，攜帶DD基因型可提高HSP/HSPN遺傳易感性，攜帶Ⅱ基因型能夠降低HSP/HSPN遺傳易感性。而Mao等[20]通過搜索研究PubMed、Embase、Cochrane和CNKI數(shù)據(jù)庫上的多篇相關文獻，發(fā)現(xiàn)M等位基因可能是成人HSP的一個保護因素，TT型可能與HSP易感性相關，但仍需進一步深入進行研究。

4 β-1，3半乳糖基轉移酶(beta 1,3-galactosyltransferase,C1GALT1)基因多態(tài)性

C1GALT1基因位于染色體7p14-p13，其基因編碼的酶在腎、心臟、胎盤、肝占優(yōu)勢。C1GALT1是一種廣泛表達的Ⅱ型跨膜蛋白。目前關于C1GALT1基因多態(tài)性的研究報道較少?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，C1GALT1基因多態(tài)性與HSP腎病易感性相關[21]。在這項研究中，通過對C1GALT1基因的SNPs、SNPl(-734C/T)、SNP4(-465A/G)、SNP6(-330G/T)、SNP7(-292C/-)和SNP8標記進行單位點和多位點分析，調(diào)查了C1GALT1基因的5個多態(tài)性與HSPN的關聯(lián)易感性，其研究結果表明，1365G/A C1GALT1基因多態(tài)性與HSPN易感性增加有關。

5 家族性地中海(mediterrean fever，MEFV)基因多態(tài)性

MEFV基因是家族性地中海熱的致病基因，位于16P13，由10個外顯子組成，編碼的蛋白質(zhì)稱為Pyrin。Pyrin蛋白在炎癥初期的白細胞促炎、抗炎機制中起負調(diào)節(jié)作用。Salah等[22]通過研究對比發(fā)現(xiàn)HSP的埃及患兒與正常兒童相比，MEFV變異率明顯升高，提示MEFV可能與埃及兒童HSP的易感性相關，但仍需大數(shù)量進一步支持該觀點。Bonyadi等[23]測定了土耳其民族40例HSP患者MEFV的變異率，主要對MEFV的8個主要突變進行篩選，發(fā)現(xiàn)7.5%的患兒合并了2個基因點的突變，提示土耳其民族紫癜患者的發(fā)病與MEFV密切相關。

6 NOS基因多態(tài)性

NOS具有3種類型，依其細胞來源和表達方式的不同分為3種亞型，分別為神經(jīng)元型NOS(nNOS)、內(nèi)皮型NOS(eNOS)和誘生型NOS(iNOs)。目前關于NOS基因多態(tài)性與HSP之前的關系仍較有爭議性。Zhong等[24]分析了大量關于HSP/HSPN的英文文獻，分析發(fā)現(xiàn)eNOS基因的T786CTT基因型、G894TT等位基因、GG基因多態(tài)性與HSP的易感性相關，但仍需擴大樣本進一步研究證實。Jiang等[25]通過研究發(fā)現(xiàn)，伴有腎損害的患兒(CCTTT)12和rs2297518的A等位基因的頻率明顯高于沒有腎損害的患兒，提示iNOs與HSP的易患性相關，并很可能為HSP患兒腎臟受累的易感因素。

7 MBL基因多態(tài)性

MBL是一種鈣離子依賴型凝集素，能夠調(diào)理吞噬作用清除致病原，還可以通過植物凝集素途徑活化補體，在機體的免疫防疫和免疫監(jiān)視中發(fā)揮著重要作用。目前關于MBL基因多態(tài)性與HSP關系之間的研究較少，并具有爭議性。早期楊軍等[26]研究發(fā)現(xiàn)MBL第54號密碼子基因多態(tài)性可能是HSP易患性標志之一。而Durmaz等[27]研究中并未發(fā)現(xiàn)MBL第54號密碼子與HSP的發(fā)病相關。

8 CTLA-4基因多態(tài)性

CTLA-4是一種白細胞分化抗原，也是T細胞上的一種跨膜受體。CTLA-4對移植排斥反應及各種自身免疫性疾病有顯著的治療作用，是目前被認為較有希望的新的免疫抑制藥物。已有研究發(fā)現(xiàn)多個CTLA-4多個基因區(qū)域的多態(tài)性位點，包括啟動子區(qū)的-1722T/C位點，-318C/T位點，-1661A/G位點和外顯子區(qū)的第1顯子+49A/G位點、第2外顯子+2841G/A位點、第4外顯子微衛(wèi)星(AT)n多態(tài)性。有研究發(fā)現(xiàn)，CTLA-4的出現(xiàn)及頻率的增加將會使腎臟受損害的易感性增加。Hou等[28]在研究對比60例HSP患兒及30例健康患兒+49和-1722位點等位基因出現(xiàn)頻率，發(fā)現(xiàn)+49A/G基因多態(tài)性與HSP無關，而其+49A/GGG基因型、CTLA-4 -1722的CC基因型和C等位基因、-1722T/C的CC基因型可能與HSPN的發(fā)病相關，提示CTLA-4使HSPN易患性增加。

9 血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)基因多態(tài)性

分子生物學研究發(fā)現(xiàn)VEGF基因位于6p12，在其5，端調(diào)控區(qū)存在G-1154A和G-634C基因多態(tài)性。有研究表明VEGF基因-1154G、-634C等位基因可能是HSP患者腎臟受累的易患基因[29]。曾華松等[30]對VEGF的基因多態(tài)性進行了研究，發(fā)現(xiàn)VEGF C等位基因在HSPN患病組的出現(xiàn)頻率明顯高于HSP患病組和健康對照組，認為C等位基因可能是HSPN患兒的易感基因，從而認為VEGF基因多態(tài)性可以為HSPN病情的預測和療效評價提供重要參考。

10 基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metallopeptidase 9,MMP-9)基因多態(tài)性

MMP-9基因屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族，主要功能是降解和重塑細胞外基質(zhì)的動態(tài)平衡，還可通過釋放血管內(nèi)皮生長因子以參與血管生成。Xu等[31]對正常兒童與HSP/HSPN患兒MMP-9的4個單核苷酸基因多態(tài)性(rs17576，rs3918254，rs3787268，and rs2236416)進行研究，發(fā)現(xiàn)伴有腎損害的紫癜患兒的rs17576與rs3918254的等位基因出現(xiàn)頻率明顯高于健康組，提示MMP-9的rs17576與rs3918254基因多態(tài)性與HSP腎損害的易感性相關。

11 PAX2基因多態(tài)性

PAX基因(paired box gene)家族編碼的蛋白是一組極為重要的轉錄調(diào)控因子,其功能包括調(diào)控細胞增殖、促進細胞自我更新、誘導前體細胞定向轉移以及改變特異細胞系的分化方向等。其中PAX2是PAX基因家族最具特征性的基因之一。前期研究證實，PAX2基因和蛋白在兒童HSPN腎小球祖細胞和腎小管上皮細胞上出現(xiàn)了胎兒時期的回歸表達，并且其表達程度可能與HSPN病理損害相關，提示PAX2基因可能是HSPN病理進展中的一個新的致病基因[32]。Chen等[33]通過對比研究健康兒童及HSP/HSPN患兒，發(fā)現(xiàn)PAX2中exon8中的798C>T,exon11中的1164T>A等位基因頻率無明顯差異，而伴有腎損害患兒的PAX2基因798C>T等位基因頻率明顯高于健康組及HSP組患兒，提示798C>T等位基因與HSP易感性無關，但臨床可以作為評估HSP患兒腎損傷風險的一個篩查指標。

HSP的病因和發(fā)病機制迄今尚未完全明確，一般認為它是一種由免疫復合物介導的系統(tǒng)性血管炎，臨床表現(xiàn)多變且易反復，目前中西醫(yī)結合治療療效較顯著[34]。一般認為免疫應答反應異常、炎癥損害、凝血功能異常、遺傳因素等作用可能與其發(fā)病相關。隨著基因學研究的不斷深入，從基因多態(tài)性角度探索HSP的發(fā)病機制成為人們關注的熱點。已有相關研究顯示白細胞介素基因、血管緊張素原基因、人類白細胞抗原基因、血管內(nèi)皮生長因子基因、NOS基因等、MBL基因、CTLA-4基因等中的某些等位基因的缺失或高頻攜帶是影響HSP/HSPN疾病發(fā)生發(fā)展、易感性及預后的重要因素。此外仍有許多基因的多態(tài)性在HSP發(fā)生發(fā)展中的地位尚不明確，有待進一步研究探索。總之，從基因多態(tài)性層面入手對于研究HSP的發(fā)病、進展、預后提供了新的方法和思路，也為今后進一步研究其治療提供了新的理論依據(jù)。