尹同進(jìn)， 王志軍， 胡雨生， 雍其軍

新生兒溶血病(homolytic disease of the newborn，HDN)是指由于母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病，屬于同族免疫性溶血性貧血，臨床表現(xiàn)為不同程度的高膽紅素血癥、貧血、水腫、肝脾腫大，嚴(yán)重者導(dǎo)致膽紅素腦病，甚至死亡。在人類已知的33個(gè)血型系統(tǒng)中，多數(shù)血型系統(tǒng)都能引起HDN[1]。由Mur引起的HDN比較少見，由Mur血型不合導(dǎo)致的溶血輕重程度不一，輕癥僅出現(xiàn)輕度黃疸，與生理性黃疸難以鑒別；有些早期癥狀不明顯，可表現(xiàn)為晚發(fā)性貧血；重者在宮內(nèi)即可發(fā)生嚴(yán)重溶血，出現(xiàn)胎兒水腫，生后即有嚴(yán)重的高膽紅素血癥或重度貧血；且存在認(rèn)識(shí)上的不足，部分患兒可能存在漏診可能?，F(xiàn)報(bào)道東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院2014年收治的1例Mur血型不合導(dǎo)致HDN的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高對Mur血型不合導(dǎo)致HDN的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒，男，5 d，因“反復(fù)皮膚黃染3 d”入院?；純合档?胎第2產(chǎn)，胎齡37+5周，因“瘢痕子宮”剖宮娩出，生后2 d出現(xiàn)皮膚黃染，逐漸加重，經(jīng)皮膽紅素305 μmol/L，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以持續(xù)藍(lán)光治療(10 h×2次)后皮膚黃染稍好轉(zhuǎn)，自動(dòng)出院2 d后皮膚黃染又有反復(fù)，遂轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，母親6年前產(chǎn)一女嬰，身體健康，2年前人工流產(chǎn)1次，無輸血史?；純焊改阜墙H結(jié)婚，家族史無特殊。

入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏129次/分，呼吸46次/分，體質(zhì)量3 300 g，血壓72/40 mm Hg，反應(yīng)可，哭聲響，輕度貧血貌，皮膚中重度黃染，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率129次/分，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝臟肋下1.0 cm，質(zhì)軟，脾臟肋下0.5 cm，質(zhì)軟，四肢肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)：前囟平坦，張力不高，可以引出吸吮、覓食、擁抱反射。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.4×109/L，中性粒細(xì)胞55.4%，淋巴細(xì)胞31%，血紅蛋白116.0 g/L，血小板306×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)0.08；超敏C反應(yīng)蛋白2.01 mg/L。血型A型Rh(D)陽性。肝功能：總膽紅素371.2 μmol/L，直接膽紅素30.6 μmol/L。溶血檢查：直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，吸收試驗(yàn)陰性，放散實(shí)驗(yàn)陽性。患兒父親血型A型，Rh血型DEECc,母親A型，RhDEeCC。結(jié)合血清學(xué)檢查可以排除ABO及Rh血型系統(tǒng)的溶血，初步診斷：新生兒溶血?。吭虼?，進(jìn)一步聯(lián)系中心血站血型參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢查，患兒母親血中檢測出抗-Mur抗體，抗體效價(jià)1∶64，患兒直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽性，吸收實(shí)驗(yàn)陰性，放散實(shí)驗(yàn)陽性，Mur抗原陽性，患兒確診Mur血型不合導(dǎo)致的溶血病。予以持續(xù)藍(lán)光治療，靜脈滴注丙種球蛋白1 g/kg等治療，患兒住院期間血紅蛋白降至88 g/L,予以輸紅細(xì)胞懸液1次，復(fù)查血紅蛋白126 g/L，耳聲發(fā)射雙耳通過，顱腦磁共振未見異常，住院治療10 d患兒黃疸逐漸消退，痊愈出院，隨訪3個(gè)月生長發(fā)育良好。

2 討論

Mur血型抗原國際輸血協(xié)會(huì)(ISBT)已把其歸類于MNS血型系統(tǒng)，ISBT將其命名為MNS10(002.010)。Mur血型抗原在西方人群中為低頻率抗原，世界大部分人群中為0.1%，但在東南亞地區(qū)卻具有較高的分布頻率，同種異體抗Mur發(fā)生率在亞洲地區(qū)患者中也同樣很高；中國人和亞洲人該血型抗原表達(dá)率6%～10%，國內(nèi)不同地區(qū)、民族的Mur抗原的發(fā)生率報(bào)道不一[2-3]，MNS血型系統(tǒng)其復(fù)雜性僅次于Rh血型系統(tǒng)，在MNS血型系統(tǒng)中，許多抗原抗體反應(yīng)在臨床上并不普遍，但其可以導(dǎo)致HDN的發(fā)生[4]，經(jīng)文獻(xiàn)檢索，近年來有關(guān)抗-Mur血型不合引起的新生兒溶血病國內(nèi)偶有報(bào)道[5-7]，但由此導(dǎo)致的輸血后溶血輸血反應(yīng)以及交叉配血困難的報(bào)道則較多[8-10]，因此Mur血型抗體是具有臨床意義的同種異型抗體，盡管MN抗原的免疫原性較弱，引起HDN并不多見，但與其他低頻率抗原相比，其HDN的發(fā)生率僅次于ABO及Rh血型系統(tǒng)，并可造成嚴(yán)重后果[11]，因此應(yīng)引起臨床足夠重視。該患兒為第三胎第二產(chǎn)，流產(chǎn)一次，母親無輸血史，本次入院溶血篩查直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，合并貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，臨床考慮溶血，由于排除了ABO及Rh血型不合導(dǎo)致的溶血，臨床考慮更稀有的血型不合導(dǎo)致的溶血病，但確定類型困難，與市中心血站血型參比實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合檢查，其母親Mur抗原陰性，血清檢出游離抗-Mur抗體，抗體效價(jià)1∶64，結(jié)合患兒的放散試驗(yàn)陽性，最后確診為抗-Mur抗體導(dǎo)致的新生兒溶血病。人體內(nèi)抗-Mur多為IgM類天然抗體，也有IgG類免疫抗體，兩者可單獨(dú)或同時(shí)存在，IgM類抗體不能通過胎盤，因此該患兒溶血原因考慮第一胎或者第二胎流產(chǎn)刺激母親產(chǎn)生抗體，本次妊娠分娩時(shí)再次致敏導(dǎo)致大量抗體進(jìn)入患兒體內(nèi)導(dǎo)致溶血，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸、貧血，予以反復(fù)藍(lán)光治療，靜脈滴注丙種球蛋白、輸血處理患兒黃疸逐漸消退，患兒入院1周后血紅蛋白降低至88 g/L，且黃疸反復(fù)加重，說明Mur抗原導(dǎo)致的溶血是比較嚴(yán)重的。抗-Mur導(dǎo)致的溶血在二、三線城市的報(bào)道不多見，存在認(rèn)識(shí)上的不足，因此在基層臨床工作中對不明原因的溶血病患兒應(yīng)在排除Rh血型系統(tǒng)、ABO血型系統(tǒng)不合導(dǎo)致的溶血外，應(yīng)考慮抗Mur導(dǎo)致的溶血以及其他血型系統(tǒng)不合導(dǎo)致的溶血病的可能，以提高臨床的診斷能力；同時(shí)應(yīng)該積極開展產(chǎn)前的診斷，對孕婦產(chǎn)前常規(guī)做不規(guī)則抗體的篩查、鑒定、性質(zhì)類型和抗體的效價(jià)測定[12]，有助于HDN的早期診斷并評估HDN的程度有重要的意義。